腋臭手术同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
腋臭症俗称“狐臭”,是由腋窝大汗腺产生的分泌物,，经细菌分解,产生一种特殊的难闻的气味,严重者影响患者的社交,造成严重的心理负担,甚至影响日常的生活和工作。
腋臭的确切病因尚不明确,一般认为与遗传因素有关，患者大多有家族史。
腋臭发生可能跟大汗腺的分泌功能异常有关。
大汗腺在青春期开始分泌活跃，故腋臭症多在青春期出现。
并以女性占多数，至老年后减轻或消失。
腋臭症的发病率随种族、个体和卫生习惯的不同而有差异,其程度随季节和气候的不同有所变化。
腋臭的临床表现为双侧腋部特殊的难闻的气味，并且夏季更常见。
腋臭轻者不必治疗，勤沐浴，勤换衣物，保持局部清洁干燥，可减轻臭味。
腋臭严重者可选择手术治疗。
手术方式为：腋臭切除术。
即梭行切除大汗腺分布区皮肤，可较为彻底的清除大汗腺，达到明显减少异味的目的。
手术潜在风险和对策
医生告知我腋臭切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中因病变广泛，手术范围大，致术口出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术后近期或远期伤口出血，术口血肿形成，致伤口愈合延迟或不愈合，需再次手术
止血，清除血肿可能；
4)术后术口瘢痕增生较多、挛缩致上肢活动受限。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术
部位、年龄、等多种因素有关。
而非手术医生能人为控制和预测。
5)术后伤口感染并发脓肿形成，须切开引流脓液，致术口愈合延迟或疤痕增生。
6)术后不遵医嘱，而过早的进行上肢活动，致出现术口裂开，需再次手术缝合可能。
7)腋臭切除术后，异味可能并不能完全消失
8)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
腋臭手术知情同意书
腋臭手术知情同意书患者姓名__李科梅_性别_女_年龄_23_岁婚否_未婚___术前诊断：腋臭手术方式：腋臭切除术拟定麻醉方式_局麻_拟定手术日期___2018___年___03___月___12___日既往病史：有无手术史有□无□有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）有□（）无□有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有□（）无□（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：1、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能2、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显3、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险4、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经的风险5、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期6、术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需予以预防感染治疗7-10天。
以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证。
同时我院郑重予你承诺，院方绝对尊重患者隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方透露患者病情及病历资料。
患者/家属签字：____________ ______年______月______日手术医生签字：________ ____ ______年______月______日。
腋臭手术同意书
手术同意书
姓名：性别：年龄：科别：
手术诊断：
手术名称：麻醉方式：
执行手术日期：年月日
患者或患者的法定监护人、授权委托人；患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中和术后可能要出现的并发症及危险：
1．麻醉意外。
2．术中、术后出血。
3．术中损伤周围组织血管及神经。
4．术中根据病情而改变手术方式。
5．术后局部水肿。
6．术后感染、皮肤坏死。
7．术后伤口延期愈合。
8．复发可能。
10.
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院实行手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。
患者签字：意见：
患者授权委托人/监护人：与患者关系：意见：
签字日期：
经治医师：手术医师：
签字日期：。
知情同意书 腋臭治疗手术术前告知
腋臭治疗手术术前告知暨知情同意书手术编号：姓名性别出生年月门诊号地址电话手术名称手术时间手术者助手根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险（一）一般风险：1 医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
（二）特殊风险：1 腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。
2 手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。
3 腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。
4 手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。
5 其他：三注意事项1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。
若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。
腑臭切除术
涟源市金都医院
手术同意书
病人姓名刘兆金性别男年龄67岁内科05床住院号20150032
术前诊断：腋臭
拟施手术：腋臭切除术
医师术前检查病人后，详细告知刘选择该手术治疗等必要性。
施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
（1）、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能
（2）、手术后腋下遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显
（3）、腋下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合。
（4）、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经。
（5）、就医者应当根据病情需要接受必要的术前准备，女性患者手术应避开月经期。
术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，保持皮肤干澡，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需矛以预防感染治疗7-12天
（6）、术中损伤血管导致失血过多，发生休克危及生命。
（7）、其它无法预料的意外。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
以上情况均有可能发生，医生已向病员及其亲属详细交谈，病员及家属对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。
腋臭手术同意书 模板
云阳县益康医院桂湾分院手术同意书患者姓名：余苗性别：女年龄：19岁手术科室：外科术前诊断：|腋嗅手术名称：腋嗅微创术手术目的：减轻病灶手术部位：腋窝麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：；张青龙局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。
手术相关风险：1、麻醉意外，需行抢救治疗。
2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。
3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。
：4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。
5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。
6、其它意外情况。
术后注意事项：1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后7-9 天拆除切口缝线。
2、术后需行抗感染止血治疗。
3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。
4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。
:5、其它不可预料的风险。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。
本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者家属意见及签名：时间：年月日(患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日<。
腋臭手术同意书
通州区次渠社区服务中心腋臭手术知情同意书患者姓名___________性别____年龄____婚否____术前诊断_________________拟定手术方式_________________________________________________________ 拟定麻醉方式__________拟定手术日期______年______月______日既往病史：有无手术史有□无□有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）有□（）无□有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有□（）无□（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：1、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能2、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显3、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险4、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经的风险5、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期6、术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需予以预防感染治疗7-10天。
以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证。
同时我院郑重予你承诺，院方绝对尊重患者隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方透露患者病情及病历资料。
患者/家属签字：____________ ______年______月______日手术医生签字：____________ ______年______月______日。
腋臭手术情同意书
腋臭手术知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及月经期一般不宜手术。
若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。
二、医疗风险根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能1、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显2、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿，切口感染，皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险3、手术有腋毛脱落，色素改变和损伤腋部浅表神经的风险4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期5、术后2周内避免上臂过早上举，外展和前后摆动，这样可减少术后出血，术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，术后感染，术后需予以预防感染治疗7-10天。
三、注意事项1、应当注意适当制动，避免剧烈运动和活动，以免造成创面出血、伤口裂开，不利于愈合和康复。
2、定期到医院复查，观察病情康复情况，并进行伤口的换药。
3、需要注意口服必要的药物治疗，比如止血药、止痛药，如果有感染发生，应当及时进行抗感染治疗。
四、院方承诺● 尊重就医者隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家有关部门的批准。
腋臭手术同意书
腋臭手术同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腋臭症俗称“狐臭”,是由腋窝大汗腺产生的分泌物,，经细菌分解,产生一种特殊的难闻的气味,严重者影响患者的社交,造成严重的心理负担,甚至影响日常的生活和工作。
腋臭的确切病因尚不明确,一般认为与遗传因素有关，患者大多有家族史。
腋臭发生可能跟大汗腺的分泌功能异常有关。
大汗腺在青春期开始分泌活跃，故腋臭症多在青春期出现。
并以女性占多数，至老年后减轻或消失。
腋臭症的发病率随种族、个体和卫生习惯的不同而有差异,其程度随季节和气候的不同有所变化。
腋臭的临床表现为双侧腋部特殊的难闻的气味，并且夏季更常见。
腋臭轻者不必治疗，勤沐浴，勤换衣物，保持局部清洁干燥，可减轻臭味。
腋臭严重者可选择手术治疗。
手术方式为：腋臭切除术。
即梭行切除大汗腺分布区皮肤，可较为彻底的清除大汗腺，达到明显减少异味的目的。
手术潜在风险和对策医生告知我腋臭切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中因病变广泛，手术范围大，致术口出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术后近期或远期伤口出血，术口血肿形成，致伤口愈合延迟或不愈合，需再次手术止血，清除血肿可能；4) 术后术口瘢痕增生较多、挛缩致上肢活动受限。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄、等多种因素有关。
而非手术医生能人为控制和预测。
5) 术后伤口感染并发脓肿形成，须切开引流脓液，致术口愈合延迟或疤痕增生。
6) 术后不遵医嘱，而过早的进行上肢活动，致出现术口裂开，需再次手术缝合可能。
医疗美容腋臭清除整形手术同意书
整形美容手术同意书总则No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。
2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。
3、手术部位有炎症病灶者。
4、瘢痕体质、过敏体质者。
5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。
6、有严重药物过敏史及异物过敏史。
二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。
三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。
四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。
五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。
六、受术者应严格遵守（含口头遗嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理，否则、造成的后果由受术者本人负责。
七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。
八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。
腋臭治疗协议书
腋臭治疗协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________地址：________________________________鉴于甲方因腋臭问题向乙方寻求治疗服务，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供腋臭治疗服务。
经双方友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供腋臭治疗服务，包括但不限于诊断、治疗、术后护理等。
1.2 乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案。
第二条治疗费用2.1 甲方应按照乙方规定的标准支付治疗费用。
具体费用明细由乙方提供，并经甲方确认。
2.2 甲方应在治疗前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付。
第三条双方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗过程、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，配合乙方进行必要的检查。
3.3 乙方应保证提供的治疗服务符合医疗行业标准，确保医疗安全。
3.4 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。
第四条风险告知4.1 乙方应向甲方充分告知治疗可能存在的风险和并发症。
4.2 甲方在接受治疗前，应充分了解并同意承担相应的风险。
第五条术后服务5.1 乙方应提供必要的术后指导和随访服务。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以保证治疗效果。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权要求甲方支付违约金，并保留追索欠款的权利。
6.2 如乙方未能提供符合约定的治疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。