接诊记录模板
接诊记录表(高血压)
接诊记录表
姓名：王秀萍性别：女年龄：52岁编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史
就诊者的客观资料：
BP:144/95mmhg T:36.6 R:18次/分P：85次/分
查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
双下肢无水肿。
神经系统查体无异常。
心理行为正常。
评估：
高血压
处置计划：
1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2.保持心情舒畅，勿生气。
3.低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，
一日2次，口服
5.及时复诊
医生签字：
接诊日期：2017 年09 月14 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山。
家庭医生接诊病历模板
家庭医生接诊记录模板（SOAP）
主观资料（S）：（主要由居民陈述提供）
1、主诉：如王某，发现高血压X年；或者来诊原因。
2、现病史：可以多种主要慢病疾病可同时出现，为清晰描述，可写成问题一：高血压----，问题二：糖尿病----
3、既往史：
4、家族史：
5、健康行为（重点询问）：如运动方式（运动量）、饮食（如盐、糖、热量摄入情况）、心理问题（如有什么压力）、家庭资源（环境、经济来源）等；
客观资料（O）：
1、体格检查：
2、实验室检查：
3、心理行为测量（老年人）：
评估（A）：
1、重点评价患者目前存在健康问题如：
A、生理疾病：疾病诊断如高血压、糖尿病等
B、心理问题：主要通过心理测试表评估
C、社会问题：工作、经济等
D、生活方式：饮食、运动等
处理计划（P）：
计划要考虑多方面因素，不仅限于药物治疗，还要写明健康教育的计划和内容，药物可能发生的副作用，生活方式指导等
家庭医生接诊记录模板（SOAP）姓名：性别：年龄：
联系方式：详细地址：
主观资料（S）：
客观资料（P）：
评估（A）：
处理计划（P）：
家庭医生：
日期：。
卫生室简单接诊记录
《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天我来给你们讲讲卫生室的简单接诊记录。
有一天，小明同学捂着肚子来到了卫生室。
他的脸皱成了一团，看起来可难受啦。
医生阿姨赶紧让他坐下，问他：“怎么啦，小朋友？”小明说：“我的肚子好痛好痛。
”医生阿姨摸了摸他的肚子，然后给他量了体温。
原来呀，小明是因为吃了太多的冰淇淋，肚子着凉啦。
医生阿姨给他倒了一杯热水，让他慢慢喝，还给他吃了一点药。
过了一会儿，小明觉得肚子没那么疼了，开开心心地回教室去啦。
还有一次，小花同学不小心摔了一跤，膝盖破了皮，流了好多血。
她哭着来到卫生室，医生叔叔先帮她把伤口周围擦干净，然后涂上了药水，再用纱布轻轻地包起来。
小花同学看着包扎好的膝盖，虽然还有点疼，但是不再害怕啦。
又有一天，小刚同学觉得头晕晕的，没有精神。
医生阿姨给他量了血压，发现他有点低血压。
原来是小刚同学最近没有好好吃饭，营养不够。
医生阿姨告诉他要多吃蔬菜和水果，还要好好休息。
小朋友们，卫生室就是这样帮助我们保持健康的哦！《卫生室简单接诊记录》小朋友们，你们知道卫生室里都发生过什么事情吗？今天我来给大家说一说。
有一次，小亮在操场上跑步的时候，不小心扭到了脚。
他一瘸一拐地走进了卫生室，眼里还含着泪花呢。
医生姐姐看到了，连忙让他坐在椅子上，轻轻地抬起他的脚查看。
“哎呀，有点肿啦。
”医生姐姐说。
然后，她拿出了冰袋给他敷在脚上，还给他绑上了绷带。
小亮感觉脚没那么疼了，对医生姐姐说了谢谢。
还有一回，小美同学手上长了好多小红点点，痒痒的。
她来到卫生室，着急地问医生：“这是怎么回事呀？”医生仔细看了看，告诉她可能是过敏了。
医生给她开了一些药，还叮嘱她不要乱抓。
没过几天，小美的手就好啦。
再有一次，小强同学发烧了，脸蛋红红的。
他来到卫生室，躺在小床上。
医生给他量了体温，“38 度5，有点高哦。
”医生说。
然后给他打了一针退烧针，让他多喝水多休息。
第二天，小强就退烧啦。
小朋友们，卫生室是不是很神奇呀？《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天咱们来讲讲卫生室里的故事。
急支接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
发热、咳嗽、咳痰、喘息5天。
既往健康，有吸烟史10年。
无支气管哮喘家族史。
就诊者的客观资料：
查体：T:38.8C。
咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
胸部正侧位片：双肺纹理粗。
血常规：WBC15.2×109/L,N0.90,L0.10。
评估：
哮喘性支气管炎。
结合病情建议住院控制感染、解痉平喘治疗。
预后较好。
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、口服药物：复方氨酚烷胺片。
每日2次，每次1片；清开灵片，每日2次，每次4片。
3、静脉应用控制感染、解痉平喘药物。
4、雾化吸氧抗炎、止喘。
5.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
医生签字：xxx
接诊日期：2017 年04月06日。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
接诊记录模板
接诊记录模板模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次胃达喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观材料：辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置打算：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观材料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评价：胃、十二指肠溃疡4.处置打算：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜片嚼服2片/3次3.XXX口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观材料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
接诊记录接诊日期：2011年5月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
接诊记录（填写样表）
接诊记录表填写样表姓名：曹** 年龄：39 岁地址：大桥镇麻庄村电话：139****0000既往属于：高血压患者身份证：37000000000000 编号：9 9 9 9 9 9 9 9就诊者的主观资料：头痛、头晕10天前来就诊，无恶心呕吐。
既往无患高血压。
无肝病结核病史。
无药物过敏史。
遗传史：无特殊记载。
无其它咨询问题和卫生服务要求。
就诊者的客观资料：BP：155/90mmhg T:36.6℃R:20次/分P70次/分查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽无充血，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
下肢无水肿，神经系统查体无异常。
心理行为正常。
辅助检查：无异常。
评估：三级高血压超重高危预后一般处置计划：1、坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2、保持心情舒畅，勿生气。
3、低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4、给予口服药物治疗（伲福达1片，每日2次。
吲达帕胺1片/天。
螺内酯2片，每日2次）、一周后测血压。
5、戒烟限酒。
医生签字：****接诊日期：2014 年 1 月11 日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。
6．基本信息栏有接诊医生填写。
编号为：居民档案号后8位。
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接诊记录模板模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（XXXX年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针XXXX年，加重半月。
患者自XXXX年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 1XXXX年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：XXXX年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴2. 注意保暖。
模板8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料：查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml 口服一日三次2. 建议多喝水。
模板9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2.建议多喝水。
处置计划：1.对症治疗清热散结片4片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感冒胶囊1粒/3次2.注意休息，多饮水。
模板10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染 4.处置计划：1.抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感康1片/3次2.注意休息，多饮水。
处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次 2.注意休息，多饮水。
模板11 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热3天。
患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. Inj；5%Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5Sij:iv.drop.qd×2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。
模板12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
2.客观资料：PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊1盒2.炎可宁片1盒模板13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。
2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L 3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针 3.0g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
三金片口服4片/3次左氧氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
石淋通片口服4片/3次诺氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
呋喃妥因片口服2片/3次碳酸氢钠片口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
模板14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
2.客观资料：查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
2. 坚持户外锻炼。
模板15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 .扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2.注意休息，适当锻炼。
处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天 2.意休息，适当锻炼。
模板16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
辅检：无3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。
模板17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上腹部轻压痛。
辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。
3.评估：胆囊炎 4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。
5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食，忌油腻。
模板18 ：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。
2.客观资料：PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。
3.评估：支气管炎4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml 静滴×3天2.注意保暖，多喝水。
模板19 ：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。
2.客观资料：PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。
辅检：心电图正常。
3.评估：带状疱疹4.处置计划：1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天 2.注意休息。
模板20 ：鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。
否认高血压病史。
2.客观资料：PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。
3.评估：鼻出血4.处置计划：1.连续监测血压；2.忌挖鼻孔；3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。
模板21 ：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。
2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1.用异物钩将棉絮取出2.健康教育模板22 ：鼓膜炎？1.主观资料：患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。
2.客观资料：PE:T 36.5℃，BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。
3.评估：鼓膜炎？4.处置计划：建议到上级医院进一步评估模板23 ：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。
患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。
2.客观资料：PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。
3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1.掏耵聍2.滴耳液1支外用模板24 ：慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒2月。