心脏外科手术的小切口技术

心脏外科手术的小切口技术
传统心脏手术是通过正中胸骨切口、侧胸壁切口以及胸骨横切口完成的，这些切口有显露范围广、操作方便的优点,却又有损伤大、术后切口瘢痕不美观的缺点。

随着人们生活水平的不断提高，病人及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病的治愈，而更追求术后恢复的质量以及切口瘢痕的美观,这直接促成了小切口技术的发展。

心脏外科小切口技术属于心脏外科微创技术的范畴，相比于传统的手术切口，具有以下优势：
1、适用范围较广：适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术，如冠状动脉搭桥术、二尖瓣及三尖瓣成形或置换术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术。

2、切口位置隐蔽：部分手术的小切口全部位于腋下区域，上肢下垂后能几乎全部遮住；成年女性乳房下缘皮肤切口，伤痕小，疤痕更为隐蔽。

3、切口小：一般小切口的长度仅为常规切口的1/2～2/3。

4、手术疼痛感：小切口创伤轻、创面小、术后渗血少，疼痛感不强烈。

5、手术并发症：小切口术后并发症少，不容易造成胸骨变形，感染几率也低
6、术后恢复时间：切口小愈合快，缩短住院时间。

7、切口美观度：对心脏病女性或美观度要求较高的患者，避免在胸口留疤，对于减少心理创伤。

对先心病小儿，减少成长过程中的心理影响。

常见的小切口心脏手术包括：
（一）右胸部小切口房间隔缺损封堵术
适用于：年龄>1岁、体重>8Kg、缺损直径5mm-34mm，缺损边缘至冠状静
脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离>5mm，至房室辫距离>7mm。

房间隔直径
大于所选用封堵器左房侧盘的直径。

不合并必须外科手术的其他心脏崎形的患
者。

禁用于合并其他需直视手术的缺损患者。

于胸骨旁右侧第四肋间做2~3cm小切口（如图），切开先报显露心脏后，在
食道超声引导下，于右心房前外侧进行穿刺，将伞堵器送入左心房。

张开封堵伞后，堵住房间隔缺损，固定封堵器，即可将左右新房完全隔开，完成手术。

术后亦可通过超声观察风度情况，以及是否存在三尖瓣返流（如图）。

与传统胸骨正中切口（30cm）或者右腋下切口（6~8cm）相比，封堵术所需要的切口更小，而且不需要建立体外循环，患者不需承担由体外循环所带来的一系列风
险。

与DSA引导下经皮股动脉穿刺封堵术相比，手术部位更接
近病变，且不受病人血管条件的限制。

由于采用食道超声引导，
不存在造影剂的过敏反应和肾损害，患者也不需暴露于大剂量的
辐射中。

（二）小切口心脏瓣膜置换术
适用于各类瓣膜病需要进行瓣膜置换的患者，理论上只要不存在必须进行心内直视手术的患者，都可以进行小切口的瓣膜置换或联合置换。

常见的手术切口有：
1、右胸小切口
（1）右腋下小切口：
取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm切口，长度视年龄身高而定，于腋前线第四肋进胸，进胸入路肌肉损伤少，开胸后采用单侧肺通气，逐层切开纵隔胸膜和右侧心包，建立体外循环，进行心脏手术操作。

该小切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，对于体重良好的病人，可较轻松地进行主动脉插管和二尖瓣置换操作。

（2）右前外侧切口：
自腋窝至锁骨中线第5肋问做弧行切口，长约8～12cm，女性沿乳房下缘做皮肤切口，沿前锯肌与胸大肌之间切开，经第3或第4肋间进胸，可不伤及右侧胸廓内动脉。

对于再次手术行瓣膜置换的病人，采取右胸切口具有一定的优越性。

由于胸骨后的广泛粘连以及心
包和心肌之间的粘连，正中切口在分离过程中损伤心肌的危险性增加，甚至可能撕裂心壁。

2、左腋下小切口：
具体部位同右腋下小切口，只是位于左侧，除用于瓣膜置换，也可用于动脉
导管未闭手术治疗，止血彻底后，可不放胸腔引流管，大大减少患者的术后痛苦。

3、胸骨半切口
（1）胸骨下段小切口
皮肤切口位于胸骨中下1／2至剑突下，切口长约7～10cm，主动脉瓣
置换术和双瓣膜置换术皮切口分别自第4、第3肋间水平至剑突根部，自下
而上呈倒“J”形，纵行劈开胸骨，分别至第3、第2肋间处向右侧弧形横断
胸骨，如显露困难必要时可向上延长开胸，相对安全。

通过该切口可进行二
尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣的置换操作，创面小、出血少，而且胸廓稳定性未
被完全破坏，有利于手术后呼吸功能恢复。

（2）胸骨上段半切口
基本方法为胸骨上窝至乳头连线水平纵切口，长约10～13cm，“J”形
纵劈上段部分胸骨，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环。

该切口除可以
用于主动脉瓣置换术以外，还可以用于主动脉根部病变的人工血管置换等。

该切口行主动脉瓣置换术皮肤切口小，安全可靠，创伤小，操作简单易行，
有良好的手术效果。

（三）小切口冠状动脉搭桥手术
小切口微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB）最初被定义为：采用左胸第四肋间前外侧小切口（约10cm），直视或胸腔镜辅助下取左乳内动脉，在不停跳下将其与左前降支直接吻合。

后扩大至针对任何目标血管的“胸部小切口非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥手术”，如针对钝缘支的侧胸小切口，针对右冠的右前胸小切口，和针对后降支的剑突下小切口。

由于手术切口小，手术野显露有限，因此MIDCAB仅适用于单支血管病变。

临床上主要用于：近端高度狭窄、PTCA风险较高或不能成功或术后再狭窄的左前降支病变，少数为右冠单质病变、回旋支病变和再次搭桥患者
在左前降支搭桥手术中，左侧第四肋间做8~10cm的小切口，探查、游离
左侧胸廓内动脉，打开心包与冠状动脉左前降支进行不停跳吻合。

胸骨下半切
口也可用于左前降支和右冠的手术路径，右测第三肋间前外侧切口可用于右侧
入内动脉的分离和吻合。

近10年的临床应用证明，MIDCAB是安全有效的，尤其是对高龄、高危
搭桥术的患者，取得很好的疗效。

因为联合使用了非体外循环和电视胸腔镜的
其他微创心脏外科手术技术，使得手术对病人的打击降到最低程度，且医疗费用下降。

MIDCAB的发展方向为杂交手术技术、胸腔镜技术和机器人辅助技术，以
杂交手术治疗多血管病变，既可以减少手术创伤，又可以提高远期效果。

辅助
于胸腔镜和机器人，以及血管吻合装置的应用，手术切口和创伤将会更小，更
适用于高龄和有合并症的高危患者。

总之，小切口技术作为一项逐渐兴起的心脏外科新技术，正在不断的发展
和改进。

除了最直观的手术切口的缩小以外，更多的是减少手术打击，提高手术的安全性，降低患者的手术和体外循环风险，为患者顺利回复创造良好的条件。

不只是对高龄和高危患者，或者对手术切口美观有要求的患者，小切口心脏外科手术对于普通患者，势必会产生更加出色的疗效。