病史采集和病例分析
(01)病史采集和病例分析(王彬)
临床执业医师（含助理）实践技能考试复习精要主讲人：王彬（北京张博士医考中心医学硕士）第1站第一部分：病史采集万能公式（简易版）两因两症一般情况诊疗经过相关病史书写格式：(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊①病因、诱因②主要症状的特点③伴随症状④全身状态（饮食、睡眠、大小便及体重）2.诊疗经过（医院、诊断、治疗）①是否到医院看过？作过哪些检查？②服用过何种药物？效果如何？(二) 相关病史1.其他有关病史2.药物过敏史、手术史（（必须写出，评分标准有此项）仅依靠公式能拿到至少11分，若时间充裕稍加发挥便拿满分。
第二部分：病例分析万能公式(一)诊断（张博士关键词法）(二)诊断依据1).一般资料(包括年龄、性别、职业等)。
2).症状(将关键词稍加转化抄写下来）。
3).体征(读题时就已画出阳性体征)。
4).辅助检查(熟记常见化验的正常值)以及既往相关病史。
(三)鉴别诊断1).先写本系统疾病（最相关或最易误诊的）。
2).再写相关系统疾病。
简要说明鉴别、排除的理由。
(四)进一步检查回想平时收入院病人要查什么？1).一般检查（血、尿、便常规，生化，胸片，造影，B超，CT，MRI等）。
2).特异检查（心脏梗塞可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶，初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等）。
提示：题干中没查什么就写上什么。
(五)治疗1．治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗两项适用大多数疾病，很好记忆）。
2．有主有次。
3．莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目。
张博士病例分析常考关键词汇总第一部分《内科学》一、呼吸系统（一）慢支、慢阻肺（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=慢性阻塞性肺病（COPD）慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、肠结核、泌尿系结核；结核性胸膜炎、结核性心包炎（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状结核中毒症状+咳嗽、咳痰、咯血+抗生素治疗不好转=肺结核结核中毒症状+腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块=肠结核结核中毒症状+膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核结核中毒症状+胸腔积液体征（胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清）=结核性胸膜炎结核中毒症状+心包积液体征（颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝）=结核性心包炎二、心血管系统（七）心功能不全劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（八）高血压病青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗V1～V6广泛前壁心梗V1～V3前间壁心梗Ⅱ、Ⅲ、A VF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心肌炎青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎（十二）心脏瓣膜病（新加内容）(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克左心衰+休克体征=心源性休克（十四）心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎三、消化系统（十五）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十六）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十七）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十八）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十九）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（二十）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十一）胆石病、胆道感染（修改内容）Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十二）急性胰腺炎（新加内容）暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十三）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二十四）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大四、泌尿系统（含泌尿外科）（二十五）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（二十六）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（二十七）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（二十八）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生五、血液系统（二十九）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考) 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血（三十）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十一）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC六、内分泌系统（三十二）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十三）糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病七、风湿病（三十四）系统性红斑狼疮（新加内容）女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十五）类风湿关节炎（新加内容）中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎八、职业病（三十六）一氧化碳中毒火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（三十七）有机磷中毒（修改内容）药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒九、神经系统（三十八）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（三十九）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死第二部分《外科学》一、脑外科（四十）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿二、胸外科（四十一）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)三、普外科（四十二）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（四十三）腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝（四十四）软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎（四十五）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮动感=脓肿形成四、骨科（四十六）四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位第三部分《妇产科学》（四十七）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大第四部分《儿科学》（四十八）小儿腹泻发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾<3.5mmol／L=低钾血症（四十九）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）（五十）小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹第五部分《传染病学》（五十一）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（五十二）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（五十三）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病携手努力，顽强拼搏——确保通过！（您真诚的朋友：王彬）。
医学专题病史采集及病例分析
结核病
• 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）
第三页，共三十六页。
诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)
本例初步(chūbù)诊断：（要写全）
1. xxx 2. xxx
诊断依据： 1、 病史
2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx
疼痛缓解(huǎn jiě)+B超/X线
4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿
毒症期）
6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
第二十页，共三十六页。
泌尿系统(mì niào xì tǒnɡ)疾病检查
2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ （3）伴随症状
（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
病史采集和病例分析
实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧一，病史采集答题思路和技巧病史采集是给出一个简短的病史，让你进行详细病史的询问采集如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。
当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。
在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。
显然主症是发热。
找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次于主症促使他就医的因素。
例如例题显示的辅症就是鼻塞。
在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。
经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：【主诉分析结果】主症：发热3天辅症：鼻塞附加条件：男性，23岁。
依据分析结果，我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？【疾病归类分析】急性上呼吸道感染这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。
（注意：这一部分不作为卷面回答）采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：1.根据主诉及相关鉴别询问；2.诊疗经过。
显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。
必须记住，这部分的询问内容有5个内容：（1）发病诱因；（2）主要症状：（3）次要症状；（4）伴随症状；（5）一般情况。
其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。
以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。
对治疗经过的询问，主要内容是两部分：（1）是否到医院就诊？做过什么检查项目？（2）治疗用药情况，效果如何？最后要询问的是其他相关病史。
这部分内容简单，基本成为套路：1. 是否有药物过敏史（手术史）？2. 与本病史相关的既往病史等以上的病史采集，一定要努力做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。
如果你问的条理不清，即使你问诊的内容都有了，也很难获得高分。
病史采集、病例分析
3
女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11 月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于 10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛， 昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次 生产4年前，带环3年。
T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍 白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿 妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性 包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。
（4）饮食、睡眠、二便、体 重变化情况
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查
（2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何
（二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾 炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况
及效果如何
（二）相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻 喉科病史
6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎
（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）颜面部水肿发生的时间（晨起 时），是否下肢或全身水肿 （3）尿的变化，包括少尿、血尿等 （4）有无腰痛、心慌、气短等伴随 表现 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化 情况
查体：BP160／100mmHg， 无皮疹，心肺无异常。腹平 软，肝脾未触及，双下肢凹 陷性水肿，感觉减退，膝腱 反射消失，Babinski征（一）。
病史采集与病例分析PPT课件
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
病史采集与病例分析
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17
（2）诊疗经过 发病以来是否到医院看过 曾做过哪些治疗，疗效如何 ２、相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史
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18
题例
简要病史：患者女性，55岁，巩膜皮肤进行 性黄染1个月，陶土色大便10天。
1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有皮肤瘙痒 食欲体重和睡眠情况
1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 发热 牙痛的性质和特点 发病诱因。
发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变
化。
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4
（２）诊疗过程 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 曾做过哪些治疗，疗效如何。
２、相关病史 （１）药物过敏史 （２）与该病有关的其他病史 既往是否有龋
齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史。
1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 黑便的性质，量与次数；呕血的性状与量
是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感
发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛、黄疸
此次发病的诱因
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25
（2）诊疗经过 发病后的处理经过 血压、心率、血常规等测定结果 是否做过上消化道造影或胃镜检查 ２、相关病史 （1）胃炎、胃溃疡和其他胃十二指肠疾病史 （2）肝炎、肝硬化病史 （3）抗凝药物应用史
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5
题
例
患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。 １、现病史
（１）根据主诉及相关鉴别询问
头痛的部位
脓性鼻涕的颜色
有无发热
发病以来饮食等
.
6
（2）诊疗经过 发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。 曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头
痛。
医生如何进行病史采集与分析
医生如何进行病史采集与分析病史采集是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要环节。
通过详细了解病人的症状、病程以及个人状况等信息，医生可以获得重要的线索和依据，从而为患者提供精准的医疗服务。
本文将介绍医生如何进行病史采集与分析的步骤和技巧。
一、初诊时的病史采集在初诊时，医生应全面了解病人的症状和病程，对疾病进行初步的判断。
以下是一份典型的初诊病史采集的内容：1. 主诉：病人的主要症状和不适感。
2. 病史：包括既往病史和现病史。
既往病史指过去是否有过其他疾病，手术史、外伤史等。
现病史指当前的病情及其发展。
3. 个人史：病人的个人生活习惯和行为习惯。
如吸烟、喝酒、饮食情况等。
4. 家族史：病人的家族成员是否有过类似疾病，可能存在的遗传问题等。
5. 体格检查：医生通过观察、敲诊、触诊等方式对病人进行体格检查，以获得更多的体征信息。
6. 相关检查：根据初步的症状和体征，医生可能会要求病人进行一些相关的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，以进一步确诊。
二、病史分析的技巧病史采集完毕后，医生需要对所获得的信息进行分析和判断。
以下是一些病史分析的技巧：1. 询问细节：医生应耐心询问细节，避免漏掉任何重要的信息。
对于病人的抱怨，医生要追问症状的起始时间、持续时间、频率、程度等详细信息。
2. 注重时间线索：医生应根据病程的时间线索，分析病情的演变过程。
特别是在初诊时，时间线索对初步判断疾病的类型和阶段非常重要。
3. 判断病因：通过详细的病史询问，医生可以推测可能的病因。
例如，某病人主诉咳嗽、咳痰并伴有气急，医生可能怀疑与呼吸系统相关的疾病。
4. 梳理症状组合：医生应根据病人所述的多个症状进行综合分析，梳理症状的组合方式，以确定一种或多种疾病的可能性。
例如，病人同时出现头痛、恶心、呕吐等症状，医生可能考虑到颅脑外伤或中枢神经系统疾病等。
5. 评估病情：根据病史的采集和分析，医生可以初步评估病情的严重程度和发展趋势。
这将有助于医生制定后续的治疗方案和预测疾病的预后。
优选病史采集病史采集与病例分析课件
（这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别 诊断均能提供重要的参考）如：
精神状态 饮食 大便 小便 睡眠 体重变化
病史采集（举例一）
简要病史----上消化道出血
患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。
相关病史
上消化道出血的常见有关病因 胃炎、溃疡病。 肝炎、肝硬化病史。 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。
问诊技巧
条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问
病史采集（举例二）
简要病史---呼吸道感染
患者男性，25岁 反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。
[病史采集]
病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。 完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查
提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。
病史采集中的技巧与方法
问诊要抓住重点，条理分明
以主诉为中心，有目的、有层次、有顺 序地询问。
起病后的诊治经过
去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况疗效如何。
相关病史
既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。
水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。
是否有慢性消耗性疾病及营养不良。
问诊技巧
条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问
病史采集（举例五）
心律失常
患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20 分钟再次发作。
主诉症状问深问透。
现病史
根据主诉及相关鉴别问诊 诊疗经过