医学信息学概论-第八章电子病历
医学信息学概论
1. (1)何为电子病例？(2)有何作用和意义？答：（1）包括个人的医疗记录，个人的健康记录等，支持使用者获得完整、准确的资料，给予临床决策服务，反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现，简言之，电子病例就是就是患者在诊疗过程中产生的有序诊疗信息集群的计算机系统。
（2）提高医疗工作效率；远程提高医疗工作质量；规范病历书写；为医院管理服务；患者信息的远程共享；为宏观医疗管理管理服务；为科研和教学服务。
2.门急诊信息系统有哪些功能？答：(1)从患者的角度看，每个患者在系统中会拥有一份唯一的、完整的、长久的医疗信息档案。
通过建立电子病历，每个患者在医院具有唯一的身份标识，不同时期的检查、治疗、影像等所有相关数据都实现电子录入、保存甚至远程调阅。
患者可以查询、打印明细的医疗费用清单，最大限度的获得知情权，方便报销等事务。
(2)从医护人员的角度看，医护人员身份电子化，医院每个职工在信息化中具有唯一的身份标志，使用加密锁进行身份识别。
医疗工作实现无纸化和计算机化，医院各部门、各科室、各终端之间实现信息的实时交互。
(3)从经济核算的角度看，在财务、门诊、住院、设备、物流信息化的基础上，可自动完成各部门的工作核算量考核，成本核算、效益分析，进而根据这些数据从经济核算的角度对全院实现宏观和微观的调控。
(4)从管理者角度看，在信息深加工系统支持下，实现院长综合查询与分析，各级管理可以方便的从系统中获取自己所需的信息，并通过网络发布管理信息。
(5)从系统的集成角度看，异构系统实现无缝的衔接，不同系统间的数据实现信息交互和信息融合。
(6)从网络的角度看，医院拥有自己的网站作为对外信息的窗口，所有的数据都架构在网络上，所有的仪器和设备可以通过网络连接并进行网络管理，节约了成本和时间。
3. (1)何谓LIS？(2)由哪些部分组成？答：（1）是利用计算机网络和信息技术，实现临床实验室业务信息和管理信息的采集、存储、处理、传输、查询，并提供分析及诊断支持的信息管理系统。
电子病历医学知识培训培训课件
医疗行业协会在电子病历方面也发布了一系列指南和推荐意见，如中国医院协 会发布的《医院电子病历基本规范（试行）》等。
05
电子病历的未来发展
人工智能在电子病历中的应用
自然语言处理
01
人工智能技术能够将医生的手写病历、影像报告等非结构化数
据转化为可分析的结构化数据，提高病历信息的利用率。
。
用户界面
提供直观、易用的操作界面，方便 医护人员录入、查询、修改病历信 息。
数据接口
实现与其他医疗信息系统（如影像 系统、检验系统等）的数据交换与 共享。
电子病历系统的功能模块
病历录入
支持结构化、标准化的 病历信息录入，包括患 者基本信息、病史、诊
断、治疗等。
病历查询
提供多维度、灵活的病 历查询功能，支持按患 者、科室、时间等条件
02
电子病历不仅包括患者的基本信 息、诊疗记录、检查检验结果、 医嘱等信息，还涵盖了医疗过程 中的各种医疗文件和记录。
电子病历的优点
提高医疗效率
电子病历能够快速检索工作
效率。
保障医疗质量
电子病历的规范化和标准化管 理有助于提高医疗质量，减少 医疗差错。
知识掌握情况
通过测试和实际操作等方式，评估参训人员对电子病历系 统操作和医学知识库应用的掌握情况。
工作应用情况
跟踪参训人员在工作中应用电子病历的情况，了解他们在 实际操作中遇到的问题和困难。
下一步工作计划
完善培训课程
根据参训人员的反馈和实际应用情况，进一步完善电子病历医学 知识培训课程，提高培训质量。
进行检索。
病历分析
对病历数据进行统计分 析，为临床研究、流行 病学调查等提供数据支
电子病历综述.docx
电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。
本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。
【关键词】电子病历医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。
电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。
一、电子病历的基本概念电子病历是指计算机化的病历。
随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。
国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record）、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。
随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓[1]。
1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。
它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[2]。
1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。
电子病历 PPT
7、检索使用更方便 特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入， 迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、 教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共 享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可 靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 8、传送速度快，有利于远程会诊 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人 病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至 几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人 员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上 疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的 病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以 及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生 确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
电子病历的发展前景
（1）辅助医生诊疗 （2）病历数据的共享 （3）远程诊疗 （4）大规模医疗数据分析
Thank You!
2、 提高病历、病案管理水平 通过实施电子病历系统，明确将职责落 实到具体个人，提高医院对病案质量的管 理能力，通过统计、分析、预警、三级质 量评定等事前控制手段，能有效的提醒和 督催医务人员，按时按质按量完成病历书 写工作。
3、确保了病历书写的规范化及标准化 （1） 电子病历格式更易实现模式化、规范化， 诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检 查等工作的进行。 （2）通过建立病历标准模板，方便同病种病历 的书写。同时对医院本身医疗质量、临床工作、 学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。
2.特点
（1）传送速度快（2）共享性好（3）存贮容量大 （4）使用方便（5）成本低
3.功能
—提供完整、 准确的资料; —提示和警示医疗人员; —各种医疗决策支持系统; —连接医疗知识源
电子病历的简介
4.主要内容 —电子病历的主要内容由病历概要、门（急）诊病历记录、
电子病历医学知识培训培训课件
电子病历的数据安全与隐私保护问题
总结词
详细描述
解决方案
实施建议
电子病历数据安全与隐 私保护问题严重，可能 引发医疗纠纷和法律风 险。
电子病历数据安全与隐 私保护问题包括数据泄 露、非法访问、篡改等 。这可能导致患者隐私 泄露、医疗纠纷和法律 风险。
建立完善的数据安全与 隐私保护机制，包括数 据加密、访问控制、审 计跟踪等。同时，加强 医护人员的数据安全意 识培训，明确其在数据 安全与隐私保护方面的 责任和义务。
病历管理系统
提供病历的创建、编辑、审核 、归档等管理功能。
电子病历系统的功能模块
病历录入
支持医生快速、准确地录入患者信息，包括 病情、诊断、治疗等。
病历分析
对病历数据进行统计分析，为医疗研究和决 策提供支持。
病历查询
提供多种查询方式，方便用户快速查找和检 索病历信息。
病历共享
支持医疗机构之间的病历共享，提高医疗协 作和会诊效率。
06 未来电子病历的发展趋势
人工智能在电子病历中的应用
自然语言处理
人工智能技术能够将自然语言转 化为结构化数据，提高电子病历
的易读性和可搜索性。
智能诊断助手
利用机器学习算法，人工智能可 以帮助医生快速分析病历数据，
提供诊断建议和治疗方案。
个性化医疗
通过分析大量病历数据，人工智 能可以识别出与特定疾病相关的 基因变异和环境因素，为患者提
02
EMR以电子化方式记录、存储、 查询、传输和整合患者的医疗记 录，包括病史、诊断、检查、治 疗、医嘱等信息。
电子病历的优点
01
02
03
04
高效性
电子病历可以实现快速检索和 查阅，提高医疗工作效率
第八章电子病历
8.1.4 电子病历概述与分类
电子病历（Electronic Patient Record， EPR）是指医务人员利用计算机信息技术，以 电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变 化和诊疗过程的病案，是临床诊断治疗、科研 教学的基础资料。(见书P196页) “电子病历”这一术语，外文表达还有 “Electronic Medica Record， EMR”,“Computer-based Patient Record， CPR”。2002年在伦敦召开的“第十届世界医学 信息学大会”（MEDINFO’2001）上通用为EPR。
XML（eXtensible Makeup Language, 可延伸标示 语言）为EPR信息系统提供了良好交换载体，但XML仅 是描述信息的元语言，要使交换的内容为对方所“理 解”和处理，还必须有交换双方约定一致的描述结构， 即DTD（Document Type Definition,文件类型定 义）。
2 中国病历演变简史
中国作为一个历史悠久的文明古国,具有中 医中药及中国传统病案的长期演变历史。 我国最早的比较完整的病案是汉初著名医 学家淳于意（公元前205—？）写的“诊 籍”，他那时就将病人的姓名、居里、病 名、脉象以及治疗经过记载下来，其中一 些病历被《汉史· 扁鹊仓公列传》收录，保 存至今。
通过国家中医管理局网站查 找《中医、中西医结合病历书写基本规范（试 行）》的通知下发的具体时间。
解放前，由美国、德国等在中国开设的教会 医院，基本沿用了西方发达国家的病历格式 和内容，通常用外文书写，这些规范化的病 历对我国病历的发展起到积极的作用。
解放以后，新中国高度重视病案的规范化， 吸收了欧美、前苏联等国家先进经验，使 病案从格式到内容一步一步走向规范化。 虽然上个世纪60—70年代受动乱的冲击， 病历一度遭到破坏，但自60年代初期重新 步入规范化轨道。 2002年9月1日卫生部颁发了最新版的“病 历书写暂行规定”，它标志着我国病历水 平达到一个新的高度。
医学信息学概论-第八章电子病历
病历概述
❖三种病历格式比较： ➢以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的 发展趋势； ➢以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心 的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的 训练，只在临床记录中有人运用； ➢多数是混合型描述格式，往往以信息源为中 心，并以时间先后为顺序。
病历概述
纸质病历存在的问题 （1）信息的独占性 （2）信息的易损性 （3）信息的不确定性 （4）信息利用的被动性 （5）难以支持循证医学和科学研究
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林 减量至32mg。 1996年3月4日
不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检 查 ： 轻 微 干 罗 音 ， 血 压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐 血测试。
病历概述
病历的概念
改善病人健康状 况，促进健康科 学的应用。
病历的核心作用
病历概述
病历的演变历史
西方病历演变简史
（1）早在公元前5世纪，著名的希腊籍医学奠基人希波 克拉底就书写了病历。
实现两个主要目标：
➢ 准确反映疾病的过程 ➢ 指出疾病的可能原因
采取两个方法：
➢ 以时间为序来记录 ➢Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿 胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述 从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉 很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食 方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一 步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分 口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清， 喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大 约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现 急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说 话。第34天病人死亡。”
医学信息学课后习题答案
第六章：1、HIS的定义是什么？如何认识它的范畴？答：医院信息系统（HIS）是指利用计算机软硬件技术、网络通信等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。
从两个角度去认识：第一个是功能特性，第二个是功能对象。
从功能特性来分析，医院的一些共用功能的程序，归入HIS范围；而针对某一专业或者专科专用功能的程序，例如PACS、LIS、EMR、CDSS则有待商榷。
从功能对象来分析，第一类主要是针对医院的“人流、物流、财流”进行的经济管理和医疗事务管理，我们称之为“医院管理信息系统”（HMIS），另一类是针对患者本身的临床医疗护理管理，我们称之为“临床信息系统”（CIS）。
2、HIS的基本功能有哪些？简述它的功能架构。
答：基本功能有：采集、存储、处理、传输和获取。
功能架构：医院信息系统（HIS），临床医疗信息系统（CIS），支持与维护系统，外部接口。
3、HIS的体系结构有哪几种？各有何特点？答：（1）集中式体系结构：主机加终端分时系统，将系统的逻辑块以子程序形式组合在单一的系统主程序中。
（2）分散式体系结构：微机网络加文件服务器系统。
（3）分布式体系结构（C/S）：在网络基础上，以数据库管理系统为后援，以微机工作站为前段的一种系统结构。
（4）brower/server结构：浏览器通过WEB SERVER与数据库进行数据交换，统一了客户端的模式，将系统的功能实现的核心部分集中到服务器上。
是一种瘦客户机，胖服务器的模式，优点是随时随机操作，不必安装专门软件，零维护，升级简单。
但崩溃后果严重。
4、试举例说明数据仓库、数据挖掘与OLAP在HIS上的应用。
答：一：医院领导希望了解近5年来，不同病种在不同费用类别的支出。
二：例如基于循证医学理论，将高血压病患者按服用不同抗高血压药物分为若干群体，利用数据挖掘技术来分析他们3年、5年、10年的中长期疗效，副反应、对健康品质影响，作为确切的药物评价。
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病历概述
病历的概念
病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信 息：病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医 务人员的、国家政策法规的各种信息，以及医务 人员对这些信息的解读、认知和处理。
病历概述
病历的概念
第八章 电子病历
本章学习目标
❖学时：2 ❖ 掌握以下几个方面的问题： 1 病历和电子病历的定义 2 电子病历和纸质病历的本质区别 3 电子病历的架构模型 4 对电子病历数据结构化的认识 5 电子病历是医院各种信息系统的核心 6 电子病历的功能和作用
Contents
1
病历概述
2
电子病历的定义与本质
行规定”，它标准着我国病历水平达到一个新的高 度。
病历概述
病历的演变历史
中国病历演变简史
➢ 2009年底，卫生部、国家中医药管理局印发《电子 病历基本架构与数据标准（试行）》。
➢ 2010年初，卫生部颁布《病历书写基本规范》卫医 政发〔2010〕11号。
➢ 2011年5月，卫生部又推进以电子病历为核心医院 信息化建设试点工作。
病历的目的及作用：
（1）记录、表达患者健状况及疾病的监控、诊疗情况 （2）支持医务人员的诊断、治疗、护理、检验等工作 （3）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病 学调查、循证医学的宝贵资料和重要依据，也是对医 学生和低年资医生的良好教材。
病历概述
病历的概念
病历的目的及作用：
（4）病历是医疗行为的合法报告，是医疗纠纷和医 疗诉讼的重要证据。 （5）支持各类医疗保险、公费医疗、新农村合作医 疗的医疗费用结算及支付。 （6）支持对医院业绩的评估，是医院医疗质量、技 术实力、管理水平的重要评价依据。
病历概述
病历描述的格式
（2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深
病历概述
病历的概念
改善病人健康状 况，促进健康科 学的史
西方病历演变简史
（1）早在公元前5世纪，著名的希腊籍医学奠基人希波 克拉底就书写了病历。
实现两个主要目标：
➢ 准确反映疾病的过程 ➢ 指出疾病的可能原因
采取两个方法：
➢ 以时间为序来记录 ➢ 详细记录病人家属叙述的病情
病历概述
病历的演变历史
西方病历演变简史
（3）20世纪60年代，Weed改进了病历的机构，他提出 以问题为中心的病历结构SOAP。 ➢ 指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）
O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊 断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。 ➢ 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述 疾病的思路。
3
电子病历的架构模型
4
电子病历的数据处理和集成
5
电子病历的作用
病历概述
病历的概念
病历是对病人发病情况、病情变化、转归诊断 和治疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历完成的主体：临床医师、护士、医疗技术 人员等 一般过程：通过问诊、体检、实验室检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得信息。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
病历概述
病历的演变历史
西方病历演变简史
（2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的 发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的 叙述扩展到医生、护士的发现。
19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所 中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊 情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文 件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病 历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本 框架。
当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿 胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述 从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉 很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食 方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一 步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分 口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清， 喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大 约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现 急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说 话。第34天病人死亡。”
➢ 电子病历作为医院信息系统的重要组成部分，其应 用已成为一种趋势。
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg， 脉搏95次/min ，体温 39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法 是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发 心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率 （ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血 ＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。
病历概述
《 病历书写基本规范(试行)》(卫医发 [2002]190号) 规定：
病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字，符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
病历概述
病历的概念
病历和病案的区别：
➢ 病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料； ➢ 病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。 ➢ 一般地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林 减量至32mg。 1996年3月4日
不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检 查 ： 轻 微 干 罗 音 ， 血 压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐 血测试。
病历概述
病历的演变历史
中国病历演变简史
➢ 我国最早的完整的病案（即中医病历）是汉初著名 医学家淳于意（公元前205—？）写的“诊籍”。
➢ 1992年，颁布了《中医病案书写规范（试行）》 ➢ 2000年9月1日，执行《中医病案规范（试行）》，
标志着我国中医病历走向了成熟。 ➢ 2002年9月1日卫生部颁发了最新版的“病历书写暂