颈椎门诊病历
颈椎病病历模板
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病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。
对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。
颈椎病门诊病历模板范文
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颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
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病历编号，123456。
姓名，李华。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，办公室职员。
主诉，颈部疼痛，颈部活动受限。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，常伴有酸胀感。
疼痛部位主要集中在颈椎部位，向肩部放射。
活动颈部时疼痛加重，严重影响工作和生活。
无头晕、恶心、呕吐等症状。
未就诊前未进行任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史。
否认外伤史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
个人史，平素体格健康，无不良嗜好。
体格检查，患者面色红润，步态稳健。
颈部活动受限，颈椎生理曲度减弱，压痛明显，叩击症阳性。
生理反射、病理反射未见异常。
肌力、肌张力正常。
神经系统检查未见明显异常。
实验室检查，血常规、生化全面正常。
影像学检查，颈椎正侧位X线片示，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘高度减低，椎间盘轻度脱出。
诊断，颈椎病。
治疗方案，1. 休息，避免颈部过度活动；2. 热敷，缓解颈部肌肉疼痛；3. 物理治疗，如颈部按摩、理疗等；4. 药物治疗，如镇痛药、肌松药等；5. 如症状持续严重，可考虑手术治疗。
随访计划，患者需定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方
案。
建议患者避免长时间低头工作，避免颈部受凉。
如症状加重或出现新的症状，应及时就诊。
颈椎病中医病历模板
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患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎炎 - 病程记录
颈椎炎 - 病程记录
病情记录
- 主诉：患者一周前出现颈部疼痛及僵硬感。
- 疼痛特点：疼痛呈局部隐痛，加重时活动受限。
- 伴随症状：头晕、眼花、视力模糊，频繁打哈欠。
- 病前辅助检查：未曾做相关检查。
病史
- 既往史：患者无颈椎损伤史，无其他大病史。
- 家族史：无家族遗传性疾病。
体格检查
- 颈部活动度：受限，无法自由转动。
- 颈部压痛：颈椎区域压痛明显。
- 神经检查：感觉、力量、反射无异常。
诊断与治疗
- 首次诊断：颈椎炎。
- 治疗方案：
- 休息：建议患者适当休息，避免颈部过度活动。
- 物理疗法：应用热敷、理疗等物理方法缓解疼痛。
- 药物治疗：建议患者使用非处方药物，如止痛药和消炎药，但需遵循医生建议使用。
- 随访计划：
- 一周后：复诊，评估疗效。
- 两周后：根据疗效调整治疗方案。
- 一个月后：定期随访。
注意事项
- 避免长时间低头或仰头，保持正确的坐姿和站姿。
- 避免猛烈运动和重物提起。
- 定期休息和进行颈部伸展运动。
- 如症状加重或出现其他不适，请立即就医。
以上为病程记录，仅供参考。
如有疑问或需要进一步咨询，请咨询医生。
颈椎病的病历模板范文
颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。
而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。
现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。
白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。
头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。
那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。
这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。
而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。
平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。
颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。
触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。
肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。
活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。
颈椎病门诊病历
反射检查
通过检查颈部和上肢的反 射功能，如深反射、浅反 射等，可以判断神经根受 压的程度和位置。
诊断结论
根据影像学检查结果，可以初 步判断颈椎病的类型和程度。
根据神经功能检查结果，可以 进一步确定神经受压的位置和 程度。
综合影像学和神经功能检查结 果，结合患者的临床表现，可 以做出最终的诊断结论。
控制体重
02
减轻颈椎负担，降低颈椎病变风险。
避免长时间保持同一姿势
03
如长时间低头看手机、电脑等，适时休息和调整姿势。
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感谢您的观看
既往病史
高血压
患者长期患有高血压，目前通过 药物治疗控制。
腰椎间盘突出
患者曾患有腰椎间盘突出，经过 保守治疗后症状缓解。
CHAPTER 02
诊断结果
影像学检查
X光检查
通过X光检查可以观察颈椎的生理 曲度、骨质增生、椎间隙狭窄等 变化，有助于初步判断颈椎病的 类型和程度。
CT检查
CT检查可以更清晰地显示颈椎的 骨结构，观察颈椎间盘突出的程度 和位置，以及脊髓受压的情况。
颈椎病门诊病历
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 病例概述 • 诊断结果 • 治疗建议 • 注意事项
CHAPTER 01
病例概述
患者基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：45岁
03
性别：男
04
职业：办公室职员
主诉症状
颈部疼痛，尤其在长时间低头工作后加重。 头痛、眩晕，偶尔出现恶心、呕吐。
双侧上肢麻木，手指活动不灵活。 失眠、记忆力下降。
定期复查建议
1 2
颈椎病病历书写
4、颈拖治疗
（①、使用方法：按正确方法戴好牵引器，调节颈围大小，固定前部搭扣。将充气管珠子推回气管囊中，手泵打气前请将充气阀门螺母顺时针拧紧。用手泵打气直到使用者感觉力度合适，症状明显减轻为止。充气压力确定后，请将充气管囊中珠子推入管中并稍向上移2厘米，以防慢撒气。使用后将珠子推回气管囊中，松开放气螺母，缓慢放气。如需要，可改变颈圈下部左右离合状况，根据使用者的自我感觉或在医生的指导下调整牵引角度，如右侧病变，分离左下边以增强右边牵引力，反之亦然。②、注意事项：使用时身体应充分放松，以增强牵引效果。充气时应循序渐进，不要猛力增压。在牵引治疗时，如出现头晕等异常反应，应徐徐放气，直到不应有的症状消失，再重新调整牵引力度和角度，以感觉舒适为宜。如需进行大力牵引，应先做2～4次中、小牵引，以使颈部有一个适应过程。③、经过一段时间的自我牵引治疗后，若症状无缓解或有加重，请停止自我牵引，及时就诊，查明原因，决定进一步治疗方案。在症状非常严重的时候才能使用。）
过去史：
从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病，在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过失枕。
个人史：
病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，周围环境绿化比较好，但是车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师，教授语文，工作条件良好。晚睡早起，卫生习惯良好，与同学一起吃饭，饮食比较规律。不抽烟要喝酒，每天一包茶。已经在1994年结婚，配偶身体健康，夫妻关系良好。
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查体
发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/ mmHg；心率：次/分
颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。
颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。
项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~ 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。
颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~ 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。
颈~ 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。
按压颈（棘突/横突）
颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。
颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。
双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。
（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。
中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。
左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。
按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大）
颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。
双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。
数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。
膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。
足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）；
颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变）；C ~ 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。
颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。
CT或MRI报告：年月日检查：
颈段外观与影像检查图如下：
临床初步诊断：
落枕（韧带扭伤型/肌筋膜炎型/椎后关节紊乱型/混合型）
项韧带急性扭伤/劳损性肥厚
创伤性/退变性颈椎病（颈型/椎动脉型/神经根型/交感神经型/脊髓型）
肩峰下滑囊炎/肱二头肌腱鞘炎/冈上肌劳损/冈下肌劳损
颈性肩痛/高血压/椎体外系损害/颈肩综合症/颈腰综合症
医师签字：
病程记录
年月日
患者、性别男/女、年龄岁，因主诉於年月日经门诊治疗，临床诊断：
病历特点：
①、
②、
③、
④、
⑤、
⑥、
诊断依据：
①、
根据以上病历特点中的可作该病的诊断；
②、
根据以上病历特点中的可作该病的诊断；
③、
根据以上病历特点中的可作该病的诊断；
其治疗方法和观察要点如下：
①.
②.
③.
④.
⑤.
今日患者首次治疗，选取颈~ 的（棘突/棘突旁、肩峰前/后/压痛点）用（直刺/斜刺）进针，进针深度约寸，患者感到有（痛感/胀感/酸胀感）时停针，留针分钟其间行针次，取针后，患者感觉原症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；压痛的程度与针刺前比较（略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化）。
定向药透治疗分钟后，治疗深部（无/出现）有效治疗指标，顺利治疗结束后，患者感觉原有的症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；尤其治疗前做活动出现的疼痛，治疗后（明显减轻、略有减轻、加重、消失、无变化）；
治疗后出现的症状加重或又出现的症状，再行治疗后，其症状（消失/明显减轻/略有减轻/加重/无变化）。
向患者讲述其病情和治病与治痛的关系，患者已明白两者的关系并愿意配合治疗；今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行锻炼，明日复诊。
医师签字：
年月日
今日颈段/颈胸段治疗第天，患者诉治疗前的症状，现已（减轻/明显减轻/缓解）；伏案工作的时间已由分钟延长到分钟；颈前屈由度增加到度；颈胸段的后凸弧度比治疗前已明显减小。
并
医师签字：
年月日主任查房记录
今日主任查房，又进一步询问了患者的病史和症状，目前患者的颈段/颈胸段治疗已第天，患者诉症状（减轻/明显减轻/加重/无改变），主任查房嘱：
按主任医嘱，今日给患者进行治疗，并观察症状与体征的变化。
医师签字：
年月日特殊治疗记录
今日颈段/颈胸段治疗第天，患者仍诉部位的疼痛，做活动使疼痛出现/加重，查体可见异常，分析此疼痛/症状可能因原因所引起，故采用治疗。
患者取坐位/俯卧位，标定治疗中心的位置和观察指标，常规消毒皮肤，选取器械，治疗过程中患者有反应，观察指标已发生变化。
结束治疗后，患者诉其疼痛减轻/缓解/无变化，异常体征发生变化。
嘱患者注意事项。
医师签字：
年月日治疗小结/出院小结/疗效评定
患者、性别、年龄岁，因主诉於年月日来诊接受治疗，经过颈段/颈胸段的针刺和药透共计天的治疗，其症状和体征已发生以下变化：
1、症状：患者入院时的症状，现（消失/明显减轻/略减轻/无变化）；原不能完成的活动/动作，现已能（顺利/比较顺利）完成。
2、体征：颈段（变直/后凸/加深）的生理弧度已发生改变；原部位的压痛点，现（消失-明显减轻-无变化）；左/右侧手部尺/桡侧的皮肤痛觉由迟钝/灵敏变为略迟钝/对称；原异常体征现已恢复至状态。
3、各项检查和影像对比测量结果如下表：
其对照外观像和影像对照检查片如下：
患者仍诉部位有症状，影响活动，查体可见异常体征，下一步应重点治疗部位，配合治疗。
依据患者的临床表现和疗效评定标准，其疗效判定结果为：（优、良、可、差）。
由于患者还有症状和异常体征，出院后应继续采取治疗方法，并注意以下事项。
①
②
③
医师签字：。