腰椎滑脱的诊断与鉴别诊断
诊疗常规-腰椎滑脱症
腰椎滑脱症腰椎滑脱症是指腰部因先天或外伤等因素造成椎弓根或关节突间骨质失去连续性引起峡部不连，导致椎体间不稳定而发生椎体间前后移位，引起腰痛及下肢神经根性痛为主要临床表现的症候群。
中医属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。
一、诊断(一)诊断依据1．症状腰椎滑脱症的主要症状是腰腿痛。
主要是下腰部酸痛，可放射至臀部或大腿，症状的发生与过度活动有关，限制活功后症状缓解。
滑脱明显者，可伴有根性放射痛，或有间歇性破行。
2．体征(1)腰椎生理前屈加大轻度滑脱者(Ⅰ°、Ⅱ°)体征轻，腰椎活动稍有限制，步态基本正常。
滑脱程度严重者(Ⅲ°、Ⅳ°)腰椎生理前屈加大。
腰骶部可触及阶梯感，腰部肌肉呈保护性痉挛，身体重心前移。
(2)下肢的神经根受损体征下肢受累神经根支配区有感觉过敏或迟钝，可以出现肌肉萎缩、肌力减弱、腱反射减弱或消失等。
(3)马尾神功能障碍马尾神经受压，可出现大便、小便功能障碍，性功能异常，马鞍区感觉障碍等。
3．影像学检查(1)腰椎X线：腰椎侧位片见椎体前或后滑脱，腰椎生理弧度加大，腰骶角变大；腰椎双斜位片显示一侧或双侧椎弓根峡部裂，动力位照片见腰椎过伸时椎体滑脱位移增大。
过屈时椎体滑脱位移变小。
尚可见关节突骨质增生，骨赘形成，椎间隙变窄，棘突间隙变窄。
(2)椎管造影：可清楚显示椎管狭窄、硬膜囊受压的情况，滑脱明显者碘柱显阶梯状，有时中断。
(3)CT：在切层时要沿椎弓根行径切层，否则容易引起漏诊。
CT尚可显示椎管狭窄的情况，以及受累节段的椎间盘的膨出等情况。
(4)MRI：可清晰地显示硬膜囊及马尾神经受压的程度，并可早期排除腰椎骨质病变(如骨转移癌)及脊髓的占位性病变。
(二)中医证候分型根据临床，本病分为气滞血瘀、风寒湿痹、湿热痹阻、肝肾亏虚等证型。
(三)鉴别诊断需与能够引起腰痛和下肢放射痛的腰部其他疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌急慢性损伤、椎管内肿瘤、多发性神经根炎等相鉴别。
腰椎滑脱的影像学表现及治疗，全在这里了！
腰椎滑脱的影像学表现及治疗，全在这里了！脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。
目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。
其中又以峡部裂性及退变性多见。
1腰椎滑脱的临床分类临床常用Witlse六类分法：•Ⅰ型先天性滑脱：先天峡部发育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力。
•Ⅱ型峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常，•Ⅱa峡部分离：峡部疲劳骨折。
•Ⅱb峡部拉长，没有断裂，保持连续性。
•Ⅲ型退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多见。
••Ⅳ型创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。
•Ⅴ型病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。
•Ⅵ型外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。
•1腰椎滑脱的临床表现1症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。
腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。
疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。
站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。
坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。
疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。
间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。
马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。
2体征腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。
腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。
腰椎滑脱
峡部裂型 好发部位 L5（90%）
退行性 多见于L4，其次L5
年龄 性别比例
椎弓峡部是否断裂 滑脱程度 椎管狭窄程度
青少年 男>女
是 较大 减轻
>50岁 女>=男3倍
否 一般30%以内 较重
• • • • •
诊 断 临床表现+影像 鉴别诊断 儿 童：嗜酸性肉芽肿 青壮年：腰椎间盘突出症、腰椎结核 中 年：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合 征、小关节炎 • 老 年：腰椎管狭窄症、转移性肿瘤
• • • •
Ullmann征 侧位片， 上一椎体对下一椎体向前移位， 上椎体下缘4等分， 滑移1等分依次Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°。
• MRI：了解硬膜囊及马尾受压情况。
• 病因分析 • 力学结构：腰骶部呈倾斜状，剪切力明显。
• 稳定性：关节突关节、椎间盘纤维环、周 围韧带、腰背肌收缩力量和正常的脊柱力 线。 • 破坏稳定：任何一种或多种抗剪切力机制 的减弱或伤失均可导致腰骶部不稳。
• 发生在上下关节突峡部，峡部崩裂不一定 滑脱。
滑脱
局部瘢痕、骨痂、 纤维增生
压迫神经根、椎 管狭窄、台阶
出现症状、体征
• PE：
体征
两侧 腰椎 两侧 棘突 腰背 神经 腰加 前凸 臀部 台阶 肌痉 受压 深 增加 较 腰椎不稳、过度活动、保护性过度肌痉挛、 关节突负荷增加、骨质增生、关节松弛等 等均可导致滑脱，进而出现椎管狭窄、压 迫相关症状、体征。
• 治疗 • 先天性滑脱Ⅰ°以内无明显症状，无需特 殊治疗，避免从事重体力劳动及剧烈运动， 轻微腰腿痛，对症治疗。 • 先天性滑脱Ⅰ°~Ⅱ°或Ⅱ°以上，有腰腿 痛神经症状，应行椎管减压，滑脱复位、 内固定和植骨融合。 • 退行性滑脱 腰腿痛症状明显者，应手术治 疗。
腰椎滑脱的诊断和治疗
腰椎滑脱的诊断和治疗作者：何浪来源：《中国社区医师》2008年第17期腰椎滑脱的诊断症状多数腰椎滑脱没有明显症状。
一般情况下，患者的症状和体征与滑脱类型、腰椎稳定情况、滑脱程度、年龄、性别等因素有关。
退行性滑脱多在50岁以后发病，随年龄增长，发病率增加。
患者可有腰骶部疼痛，酸胀感可向大腿后方或整个大腿放射。
腰椎滑脱症状较重时可出现长时间站立或蹲起活动后疼痛加重，休息后缓解，平卧位时自觉症状缓解明显。
伴椎管狭窄时可有下肢疼痛、各种运动感觉障碍、肌肉无力、皮肤麻木等，并可出现间歇性跛行。
如伴椎间盘突出时，可出现下肢放射性疼痛。
峡部裂性滑脱多见于50岁以下患者，可有严重下肢痛，腰部过伸时可加重或诱发疼痛。
体征可表现为腰椎前凸增大，病椎处棘突压痛及台阶样改变等。
正常情况下，L5的滑脱引起L5神经根受累，L4滑脱刺激L4神经根。
详细的体格检查要注意全身状况及躯干平衡性：确定脊柱的活动度和胭绳肌的紧张性。
注意观察足跟、足趾行走能力和盘腿坐的能力，由此判断L4、5和S1神经根的功能。
同时进行下肢肌力、感觉和膝、踝反射等详尽的神经检查。
注意拇长伸肌和胫前肌的肌力。
检查下肢外周脉搏，询问有无血管疾病史。
影像学检查X线是诊断腰椎滑脱的首选方法。
腰椎滑脱的治疗非手术疗法对于轻度腰椎滑脱患者，首先应进行非手术治疗，减轻症状，防止滑脱进展。
对儿童、青少年单纯椎弓崩裂者疗效明显。
急性峡部骨折，若能早期诊断，通过制动大部分可自行愈合。
老年患者亦可采用非手术治疗。
①腰部制动：包括卧床休息，避免参加腰部负重、扭转、弯腰用力等活动，腰部支具、围腰保护等。
②药物治疗：非甾体类抗炎药、病灶注射、神经阻滞治疗、中医药等。
③康复治疗：a、手法治疗。
屈髋屈膝法：使腹肌收缩，从而增加腹内压，压力作用于前凸的腰椎上，前滑的腰椎在前面首当其冲地受到力的作用，从而有可能改善其不正常的解剖结构关系来缓解症状。
屈脊位手法：此手法能有效扩大狭窄椎管硬膜囊矢状径，使凹入椎管之黄韧带拉长，并使椎间盘及前后纵韧带功能向有利于腰椎生理功能方面发展，从而有效地解除椎管狭窄所致的症状。
腰椎滑脱的X线诊断分析
腰椎滑脱的X线诊断分析目的：观察腰椎滑脱的X线诊断效果。
方法：选取我院在2012年1月至2013年6月收治的腰椎滑脱患者119例，对患者进行X线诊断。
结果：资料中诊断出124例椎体滑脱，累及L3～L5椎体，并且L5椎体滑脱比较多见。
结论：临床诊断中采用X线能够对腰椎滑脱做出明确的诊断，可以诊断出椎体、关节骨质改变等综合征象，需要熟悉X线检查的方法，并且对结果准确分类，从而为治疗打下基础。
标签：腰椎滑脱；X线诊断；价值分析腰椎滑脱指的是由于创伤、劳损或是先天性发育不良导致的患者相邻椎体骨性连接异常，出现了上位椎体和下位椎体部分或是全部滑移，患者的临床表现主要为间歇性跛行、腰骶部疼痛、坐骨神经受累等症状。
临床诊断将腰椎滑脱分为退行性滑脱和崩裂滑脱两种，退行性滑脱常见于腰椎部分[1]，是引起腰腿疼痛的主要原因。
在临床诊断中，多采用X线进行诊断。
本文研究了腰腿滑脱的X 线诊断表现，现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料选取我院2012年1月至2013年6月收治的119例腰椎滑脱患者的X线诊断资料作为本次研究基本资料，对患者的X线诊断结果进行回顾性分析。
患者的X线资料完整，均进行腰椎正位、侧位和双斜位的影像学检查，部分患者加拍有其他位置。
患者中男性患者72例，女性患者47例，患者年龄在34～67岁之间，患者的年龄、性别、患病时间等数据资料不计入本次研究中，并且P>0.05不具有可比性。
1.2 X线拍摄方法所有的患者均按照常规的方法进行拍摄，主要有腰椎正位、侧位片[2]，若发现患者有滑脱现象拍摄双斜位片，根据患者的拍摄需要加拍前后35°位、过屈功能侧位、直立侧位等部位。
1.3 腰椎滑脱的诊断临床判定腰椎滑脱的标准为椎体后缘的连续性是否中断，在本组诊断资料中，患者出现一个或是多个的椎体向前或是向后移位，并且多见于向前移位，因此119例患者中出现124个椎体滑脱。
观察正片显示，滑脱的椎体部位下缘模糊，局部的密度加深，或呈现月形增白影，滑脱的两侧横突相连为弓形影成像。
腰椎滑脱诊断与治疗PPT
影像学检查：X光、CT、MRI等，观察腰椎结构、滑脱程度等
实验室检查：血常规、尿常规、生化等，排除其他疾病可能
病史询问：了解患者症状、病史、生活习惯等
体格检查：观察患者腰椎活动度、肌肉力量、神经反射等
病史询问：了解患者是否有腰椎滑脱的病史、家族史等
汇报人：
CONTENTS
护理人员
腰椎滑脱的诊断
腰椎滑脱的治疗
腰椎滑脱的预防
腰椎滑脱的并发症及处理
PART ONE
PART TWO
骨密度检查：了解骨质疏松情况，评估治疗方案
神经电生理检查：肌电图、神经传导速度等，评估神经损伤程度
影像学检查：X光、CT、MRI等，观察腰椎结构、滑脱程度等
实验室检查：血常规、尿常规、生化等，排除其他疾病可能
PART FIVE
神经根受压：导致下肢疼痛、麻木、无力等症状
椎管狭窄：压迫脊髓，导致下肢无力、麻木、大小便失禁等症状
椎间盘突出：压迫神经根，导致下肢疼痛、麻木、无力等症状
腰椎不稳：导致腰部疼痛、活动受限等症状
肌肉萎缩：长期卧床或活动受限，导致肌肉萎缩、无力等症状
骨质疏松：长期卧床或活动受限，导致骨质疏松、骨折等症状
辅助器具：如腰围、护腰等
手术适应症：严重腰椎滑脱、保守治疗无效、神经压迫等症状
术后康复：卧床休息、物理治疗、药物治疗等
手术风险：神经损伤、感染、出血等
手术方法：椎体间融合术、椎弓根螺钉固定术、椎间盘切除术等
物理治疗：包括按摩、热敷、电疗等
运动疗法：如瑜伽、普拉提等，增强肌肉力量和稳定性
药物治疗：如非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等
腰椎滑脱的诊断及治疗最新
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Hale Waihona Puke 念山东中医药大学附属医院一个椎体在相邻的下一椎体之上向前或向后滑移，称 为腰椎滑脱。 以下位椎体为测量基准 以上位椎体移位的方向确定滑脱的方向 以上位椎体移位的距离确定滑脱的程度
分类
WILTSE 分类法： Ⅰ 发育不良型 Ⅱ 峡部型 Ⅲ 退变 型 Ⅳ 外伤型 Ⅴ 病理型 Ⅵ 手术后滑脱
80％－90％
山东中医药大学附属医院
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峡部型滑脱
病因： 发育不良为基础——关节突峡部存在缺陷 关节突峡部受到反复应力——疲劳骨折 遗传及种族——常有家族史及脊柱其他异常
山东中医药大学附属医院
病理改变 峡部断裂，椎骨分为上半部和下半部 峡部断裂区有纤维样、软骨组织 峡部受到上下关节突的对冲挤压 局部存在过度活动 骨钩及锁叩机制失效 脊柱滑脱 躯干重力线前移
Meyerding法分度
根据上位椎体在下位椎体表面 移位程度
Ⅰ度：滑移<25% Ⅱ度：滑移25%～50% Ⅲ度：滑移50%～75% Ⅳ度：滑移>75%
山东中医药大学附属医院
比值法
山东中医药大学附属医院
以滑移距离与下位椎体表面长 度之比，以百分率表示。
意义：更加精确。
山东中医药大学附属医院
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CT 判断椎管的形态及各种致狭因素椎弓根的 宽度，内倾角和钉道长度。
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MRI 判断硬膜囊和神经根受压的程度，排除椎管内 其他占位。
临床表现： 腰痛：腰椎不稳 神经压迫症状：狭窄
山东中医药大学附属医院
山东中医药大学附属医院
峡部型滑脱
一般症状：下腰部酸痛。 体征：不多。棘突台阶感，挺腹翘臀，腰部变短。 根性症状：多不典型。平卧后消失或明显减轻，故称
腰椎滑脱症综述（附图解）
腰椎滑脱症综述（附图解）腰椎滑脱症综述（附图解）脊柱滑脱常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。
目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。
其中又以峡部裂性及退变性多见。
一、腰椎滑脱的流行病学及病因学（一）腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。
在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。
腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。
（二）腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。
1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。
2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。
若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。
行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。
3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。
导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。
4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。
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临床表现：
很多滑椎的病人从未有过与之相关的症状，仅在检查其它疾病时偶然发现。
长期反复下腰痛，有时疼痛放射至骶髂部，甚至可放射到下肢。
站立、行走、弯腰、负重时疼痛加重，卧床休息时疼痛减轻。
极少数重患者可出现马尾神经受牵拉和受压迫症状，下肢乏力，马鞍区麻木，大小便功能障碍，甚至发生不全性瘫痪。
如仅有峡部崩解而无滑脱者，有时无症状，有的出现较轻的下腰痛，能从事一般劳动。
患者症状的程度取决于峡部不连的类型、脊柱不稳定的情况、滑脱程度及患者的年龄。
体征：
站立时腰生理前凸加大，严重滑脱者腰前凸更为明显。
骶骨因骨盆向后旋而突出，背伸肌紧张。
滑脱椎体与上位邻椎及其棘突前移，游离椎弓，棘突相对后凸，形成台阶状，后凸棘突及峡部断裂处可有压痛，叩击痛。
附着于两棘突上的棘间韧带，棘上韧带常有劳损甚或断裂而有压痛。
腰部活动可减少，直腿抬高多不受限，下肢的感觉，肌力及腱反射无异常。
有神经根或马尾神经受压者与腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症临床表现相似，可根据感觉，肌力或腱反射的改变来定位。
并通过X线片和CT，MRI 扫描加以鉴别。
影像学所见
疑为滑椎的儿童或成人，标准的侧位X 线平片是最好的初
步影像学检查手段。
侧位X 线平片可观察到椎体的滑移，正位X 线平片如果发现“拿破仑帽样”征，则表明有严重滑椎或滑脱。
斜位X 线平片可显示峡部的断裂，即使是不出现椎体滑移时。
当峡部断裂时，“苏格兰狗颈”征可以出现在双侧或单侧峡部。
如果普通斜位平片不能确诊峡部是否断裂，则需要进一步做 CT 或断层扫描。
同位素检查有助于鉴别急性和应力性峡部骨折。
滑椎的程度的划分
⑴滑椎的程度多采用Meyerding 分级。
Meyerding 分级利用侧位X 线平片对滑椎的程度进行了划分，主要是基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑移的百分比。
I 度滑椎小于 25 %， II 度滑椎介于 25 － 49 %之间， III 度滑椎在 50 － 74 %之间， IV 度滑椎为 75 %－ 99 %，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为V 度，即滑脱。
⑵对于滑椎程度的分级有多种，如滑移角度、骶骨倾斜角、矢状面旋转度、改良 Newman 法
诊断与鉴别诊断：
诊断时应注意以下三项：
1.临床体征与辅助检查相一致，如棘突压痛、推挤痛、腰
后伸时腰痛的部位、下肢神经功能障碍的定位与腰椎滑脱的部位相一致。
2.检查有无其他下腰痛的疾病，如腰椎间盘突出症、背肌
韧带的扭伤及劳损。
3.X片有无其他下腰畸形。
鉴别诊断：
1.腰椎间盘突出：反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛，有神经根区的感觉与运动异常，患者直腿抬高实验阳性，无腰椎体滑脱的X线特征，结合CT或MRI诊断。
2.腰椎管狭窄：除下腰及神经根症状外，多数患者间歇跛行，CT扫描可助检查，椎管矢径减小，储备间隙减少。