脊柱内镜诊疗规范
脊柱内镜技术
术后嘱患者卧床3天（4-6小时即可）后带腰围下床 活动，术后腰围佩戴3周（勿超过一个月）。
术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
注意事项
一、严格手术指征
尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、 脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄 具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩 大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和 降低手术成功率。
一代环踞和二代骨钻的比较
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的 位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤
经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术
滨州医学院附属医院疼痛科 赵庆祥
一、历史
胸腔镜技术1993年首次应用
于胸椎间盘的摘除及融合术 1993
90年代中期
1998
美国Anthony Yeung医生（美国微创 学主席）首创YESS技 术，是脊柱微创的里程 碑；
国际上发展起来的后 路椎间盘镜(MED)
2002
德国Hoogland 教授在YESS技术基 础上提出THESSYS 技术，使椎间孔镜技 术走向成熟，
外侧向双极
内侧向双极
11、术中操作步骤-----缝合伤口
全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经 根。
转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。
脊柱内镜诊疗规范
脊柱内镜诊疗规范经皮内镜下经椎间孔入路髓核摘除术操作规范一、【适应症】：1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。
2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。
3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。
4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。
5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。
6.突出物有钙化的椎间盘突出。
7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。
8.影像学检查与临床症状、体征相一致。
9.XXX受椎间孔镜手术并承担穿刺失利需转行开放手术风险者。
二、【禁忌症】：11.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。
2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。
3.有严峻肌力下降、足下垂或马尾综合征者。
4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。
5.妊娠妇女以及女性月经时代者。
6.术前熏染者（1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染；（2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染；（3）潜伏熏染：糖尿病患者血糖控制欠安；（4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。
7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。
8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。
9.期望值过高术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。
三、【操作方法】：第一步：病人体位如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。
脊柱内镜护理规范
脊柱内镜护理规范1术前护理向患者解释病情,手术方法和治疗后的效果,消除患者的紧张心理。
与患者及家属沟通交流,让患者及其家属增强治疗的信心,使患者以最佳心态接受手术。
术前应正确指导及训练患者在床上使用大小便器,同时指导患者在床上正确翻身及术后床上功能锻炼方法以适应术后护理的需要。
因手术要求俯卧位,术前也应进行体位训练。
术前1天指导患者洗澡,注意手术区皮肤及会阴部皮肤的清洁,减少感染机会。
2 术中护理2.1 器械准备椎间盘镜手术系统及器械全套, C臂X线机,可通过X线的手术床。
2.2 配合要点提前30min洗手上台,整理备齐器械;配合铺巾,连接各线路并检查调节好内镜手术系统;传递20号克氏针于C臂机下透视定位;取回克氏针道15号刀切开皮肤;用定位针从切口插入;使用5.3mm肌肉扩张管,取回定位针;按顺序递9.4mm、12.8mm及14.6mm肌肉扩张管;连结通道管、自由臂与连通管并接于手术床导轨上;将椎间盘内镜插入通道管并锁定,固定自由臂;髓核钳剥离软组织电凝钩止血;传递椎板咬骨钳扩大;递小弯刮匙将黄韧带打开再传髓核钳或柱状钳咬除黄韧带;递神经剥离匙提钩型吸引管或递双极电凝剪断硬膜外静脉;传递神经拉钩保护神经根,传递髓核钳摘除髓核;生理盐水,冲洗椎间隙;清点器械,纱球等数目;酒精纱布消毒皮肤,用8×28针用1号线缝合皮肤;海绵绀夹持酒精纱球消毒敷料覆盖切口。
3 术后护理3.1 一般护理术后平卧6 ～8h,严密观察生命体征的变化,床旁配备监护仪监测,严密观察切口有无渗血、渗液,敷料异位,必要时及时更换,保持切口敷料干燥,清洁,防止出血感染。
3.2 并发症的预防①切口内血肿形成,术后应严密观察切口局部渗血量,有无肿胀,以防止出血造成血肿压迫硬膜或血肿形成粘连导致手术效果不佳;②脑脊液漏多为镜下切除黄韧带时硬膜囊损伤,一旦发生应采用头低脚高俯卧位2 ～3天,使硬膜囊萎缩,漏口粘连闭合;③切口或椎间隙感染,术后测体温询问切口疼痛情况,有无刺激性神经痛,不敢活动,腰肌痉挛等椎间隙感染征象,检查伤口有无红肿,一旦发生及时向医生报告。
脊柱显微内镜治疗腰椎间盘突出症手术原则
·论著·脊柱显微内镜治疗腰椎间盘突出症手术原则中南大学湘雅三医院骨科(长沙410013) 张朝跃 沈民仁 彭耀庆 吴 松 苗惊雷目的:探讨后路脊柱显微内窥镜椎间盘摘除术(M icroendoscopic Disectomy,M ED)治疗腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Hemiation,L DH)手术的原则。
方法:回顾总结348例腰椎间盘突出症行M ED手术的临床资料。
结果:本组336例获得随访,随访时间平均18个月,按照M acnnab标准评定,优269例,良38例,可29例,优良率91.25%。
结论:M ED手术成功的关键是必须遵守M ED手术原则,即:正确的手术适应证、熟练的操作技术、术中突发情况的认知与处理。
关键词 腰椎间盘突出症 手术 内窥镜分类号 R681.5+3EXPLORATION OF OPERATIVE DOC TRINEOF MICR OENDOS C OPIC DIS EC TOMYZhang Chaoyue,Shen Minggren,Peng Yaoqing,et al.Department of Orthopaedics,The Third Xiangy a Hospital of Central South University,Changsha410013[A bstract]Objective:T o explore the operative doctrine of lumbar disc herniation(LDH)with microendoscopicdisectomy(M ED)through posterio r approach.Method:Retrospective analyses the clinical da ta of348cases o f lum-bar disc herniation with M ED.Result:T hree hundred and thirty-six cases were follo wed-up for average18months.According to the M acnnab scale,282cases were evaluated as ex cellent,38cases as goo d,16cases as fair.Conclusion:It is essential for successful o peration to abide by common doctrine of M ED.That is accurate surgicalindication,having skilled opera tive technique of M ED,correct disposal of intraoperative accident.Key words:Lumbar Disc Herniation;O peration;Endoscopy 后路脊柱显微内窥镜椎间盘摘除术(Microen-doscopic Disectomy,M ED)是现代脊柱微创技术发展趋势之一,其优越性[1,2]逐渐被广大学者所认同。
脊柱脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症 张西峰1
腰腿疼痛是腰间盘突出症
的主要症状，但不是唯一
症状。
腰椎间盘突出症典型症状
如下：
慢性腰痛。 椎旁压痛。 继发性下肢放射痛。 疼痛在平卧时减轻或消失， 在坐位和行走时间过长时加 重。 症状早晨最轻，晚上最重。 感觉异常。 肌肉萎缩和无力 腱反射异常。 脊柱侧弯。 特殊检查（直腿抬高试验及 加强试验、屈颈试验、闭气 挺腹试验、“4”字试验）
脊柱内镜技术治疗腰椎间盘 突出症
中国人民解放军医院：张西峰
要点
基本概念 疾病诊断 治疗方法 典型病例介绍
脊柱微创与开放手术比较 围手术期的管理 康复指导
（一）基本概念
1、椎间盘：每二个椎体之间均有一个 软性连接，这个连接由上一个椎体的下 软骨板、下一个椎体的上软骨板、（将 上下软骨板连接在成一个密封装置的圆 环）纤维环和（密封装置中的一个弹性 物质）髓核等四个构件共同组成，这就 是椎间盘。它起到滑动关节、减震等作 用。
L4/L5极外出椎间盘突出及分型
L3/L4极外侧突出（突出上翻）
工作套管放置位置
取出的髓核组织
手术伤口
L4/L5、L5/S1同侧椎间盘突出
L4/L5
L5/S1
镜下看到突出的椎间盘
L4/L5（蓝）、L5/S1（红）伤口
镜下解剖
CT解剖
L4/L5椎板间工作套管放置情况
乏统一的疗效评价标准。 手术治疗：包括全椎板、半椎板和部分韧带椎
板切除（俗称开窗法）等方法进行髓核摘除和 减压，一些重要的韧带和椎板不可避免的被切 除，不同程度破坏了脊柱的结构，影响了脊柱 的稳定性，存在脊髓和神经根损伤的风险，术 后卧床和康复时间长，易发生脊髓硬膜和神经 根粘连，再次手术异常困难，常需要更彻底减 压松解和固定融合。
做好脊柱内镜的三大原则和八项注意
做好脊柱内镜的三大原则和八项注意伟大领袖毛泽东同志提出的“三大纪律、八项注意”，是中国人民解放军和党政干部的优良传统和行动准则，维护的是广大人民群众的利益。
本文借词引指微创脊柱（腰椎）内镜手术的原则和相关注意要点。
近10年来，随着微创脊柱内镜等手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如钬激光、高速磨钻、射频、超声骨刀和导航机器人等临床应用，使经皮椎间孔镜技术逐步走向成熟，有改良的YESS、TESSYS技术、椎间孔狭窄扩大成形、经皮椎间孔镜下腰椎融合、髓核置换等手术，不论是椎间孔入路、椎间孔外侧入路、椎板间入路或椎板钻孔入路，都要达到最小的损伤完成对病灶的取出、神经减压、Cage植入等目的，已成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内镜技术。
北京功能神经外科李勇杰所长说过“疼痛里最多见、危害最大的是椎间盘突出，现在的聚焦点是如何做得更细致、更微创，与国际理念和模式接轨”。
一项新技术的发展一般会经过技术摸索并逐渐流行、井喷并指征扩大、长期随访、发现问题并解决问题等阶段后，逐渐成为稳定成熟的技术。
脊柱内镜手术亦如此，跟随朱宏伟教授学习4月来，他经常告诫我：“只有正确认识到这项技术的潜在风险加以熟练操作，才能帮助自己顺利度过学习曲线，成为一名合格的脊柱内镜医生”。
三大原则一、依规执业目前，脊柱退变性疾病有骨科、（功能）神经外科、疼痛科、康复科、介入科、运动医学科等多科共治的情况，在脊柱内镜领域成为合作共赢的伙伴。
脊柱内镜是一项相对较新的技术，基本上开展较早的医院多是部分脊柱内镜厂家在指导培训，形式各不相同，受训医生专业背景参差不齐，甚至有的医生接受2 到3 天培训就开展手术，存在安全隐患。
近年来有培训实力的机构为脊柱内镜领域培养了一批批人才，使得脊柱内镜技术逐步规范、成熟。
按照国家卫计委2013年发布的《脊柱内镜诊疗技术管理规范》，开展脊柱内镜工作的医疗机构、科室、医师必须符合相关规定要求，尤其是执业医师资质必须合规，经过培训合格后及时注册归档，并严格按照“三、四级脊柱内镜诊疗技术目录”开展工作。
脊柱内镜诊疗技术管理规范
为加强脊柱内镜诊疗技术临床应用与管理，规范脊柱内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展脊柱内镜诊疗技术的基本要求。
一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展脊柱内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展脊柱内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展脊柱内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
二级及以上医院，其中三级医院设有骨科或者神经外科，二级医院外科设有骨科或者神经外科专科病房。
每年收治脊柱疾病患者不少于 200 例，完成脊柱疾病手术不少于 100 例。
2.手术室条件要求。
( 1 )包括术前准备室、手术室、术后观察室；有不少于 1 间手术室达到 I 级洁净手术室标准(手术区 400 级层流、周边区 1000 级)。
配备符合放射防护条件的 C 臂 X 线机。
( 2 )有满足开展脊柱内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
( 3 )配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科、胸外科等专业科室或者专业医师，有满足脊柱内镜麻醉必须的设备、设施，具备脊柱内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
(三)有不少于 2 名经过脊柱内镜诊疗相关知识和技能培训，具备脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
(四)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术(附件 1 )的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.开展脊柱疾病诊疗工作不少于 10 年，近 5 年累计完成脊柱内镜手术不少于 500 例；其中，累计完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于 50 例。
技术水平在本地区处于率先地位。
2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
单侧双通道脊柱内镜技术 操作流程
单侧双通道脊柱内镜技术操作流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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经皮内镜下经椎间孔入路髓核摘除术操作规范
一、【适应症】：
1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。
2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。
3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。
4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。
5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。
6.突出物有钙化的椎间盘突出。
7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。
8.影像学检查与临床症状、体征相一致。
9.愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。
二、【禁忌症】：
1.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。
2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。
3.有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。
4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。
5.妊娠妇女以及女性月经期间者。
6.术前感染者
（1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染；
（2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染；
（3）潜在感染：糖尿病患者血糖控制不佳；
（4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。
7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。
8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。
9.期望值过高术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。
三、【操作方法】：
第一步：病人体位
如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。
如果采取腑卧位，
则患侧朝向术者，在腹部、额部、膝部各放一支架，踝部垫一软枕，髋关节和膝关节保持微屈。
第二步：确定进针路线
首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。
如果要进入L5/S1，进针点一般要旁开中线12-14cm。
当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。
当达到突出的髓核时，画一条进针路线。
然后在水平距离线上再画交叉点。
此点即为进针点。
第三步：消毒、铺巾、连接（调试）椎间孔镜手术系统
严格按照外科手术消毒、铺巾规范进行。
并连接（调试）椎间孔镜手术系统以备用。
第四步：麻醉、穿刺置管
（一）手术采用静脉镇静（镇痛）＋局麻：在麻醉医生静脉镇静（镇痛）基础上，患者俯卧或侧卧位由手术医师行穿刺点局部浸润麻醉，再经穿刺点插入18G的穿刺针，穿刺路径上逐层注射0.5%利多卡因作局部浸润麻醉，直至穿刺侧的相应上关节突肩部并行局部浸润麻醉。
（二）放置导丝：经18G的穿刺针放置导丝，沿着导丝退出18G的穿刺针，导丝保留在原位，沿导丝切开皮肤7mm。
（三）于皮肤切开处沿导丝插入一级扩张器达上关节突肩部。
（四）缓慢退出一级扩张器，沿导丝插入二级扩张器达上关节突肩部。
（五）缓慢退出二级扩张器，沿导丝插入一号尖头TOM针，拔出导丝，然后用无痛锤进行敲击至关节突穿透或半透状，而后退出尖头TOM针芯，插入钝头TOM针芯缓慢进针达靶点，退出钝头TOM针芯，插入导丝。
（六）缓慢退出TOM针，沿导丝插入4.0mm骨钻，将孔扩大到4.0mm。
（七）缓慢退出4.0mm骨钻，沿导丝插入6.0mm骨钻，将孔扩大到6.0mm。
（八）缓慢退出6.0mm骨钻，沿导丝插入7.0mm骨钻，将孔扩大到7.0mm。
（九）缓慢退出7.0mm骨钻，沿导丝插入8.0mm骨钻，将孔扩大到8.0mm。
（十）缓慢退出8.0mm骨钻，沿导丝插入二级扩张器，再沿二级扩张器插入工作套管。
第五步：放置椎间孔镜
1.打开光源，再次调节白平衡，达到最佳彩色效果。
2.把椎间孔镜放入工作套管。
调节合适的水流量和压力。
第六步：摘除突出的髓核
在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。
通过椎间孔镜的工作通道操作。
直接摘除突出的髓核。
全部摘完突出的髓
核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。
转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。
第七步：应用双极射频
采用独特设计的可伸屈和（或）转向的双极射频电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。
第八步：注射臭氧
消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。
第九步：缝合伤口
在皮肤切口处采用外科缝合方法缝合。
第十步：无菌纱块保护
无菌纱块保护、固定，腰围固定，整体搬运，护送回病房。
四、【注意事项】：
（一）严把适应症、禁忌症，做好术前有效沟通及健康教育并签署相关文书。
（二）摆放体位时需注意胸部、腹部压力的变化以及骨突部位的保护。
（三）穿刺前必须先将椎间孔镜系统进行连接并调试，设备正常方可进行穿刺。
（四）插入尖头TOM针后，如发现位置不准确，可用定位调剂套管进行调节。
（五）插入尖头TOM针穿针，如未穿透关节突可换钻头TOM 针穿刺，一经穿透关节突时必须换钝头TOM针穿刺，否则易损伤神经。
（六）插入骨钻时应逆时针旋转进入，顶到关节突后再进行顺时针旋转进入，以减少对软组织的损伤。
（七）置入工作套管时正确的位置应该是开口正对靶点或神经根下方，斜面开口朝向硬脊膜囊或神经根。
（八）镜下操作手法宜轻柔，勿盲目钳夹，做到操作区域充分止血，必要时放置引流管。
（九）术后6小时可适时进行坐骨神经牵张训练。