生育保险待遇申请表doc
徐州市职工生育保险待遇申请表
徐州市职工生育保险待遇申请表
单位名称（盖章）：
单位编号：填报日期：年月日
女职工
姓名
身份证号
男职工
姓名
身份证号
单位申请人
姓名
联系电话
一、申请待遇（打“√”）：
□女职工生育
□男职工护理津贴
□男职工未就业配偶生育
□失业女职工生育
二、生育项目（打“√”）：
□剖腹产
□顺产及助晚产
□3个月以下流产
□3个月以上7个月以下引产
□7个月以上引产
□放置（取出）宫内节育器
□绝育（复通）手术
男职工
单位
意见
经办人： 联系电话： 单位盖章：
年 月 日
市医保
经办
机构
审核
综合业务科年 月 日Fra bibliotek工伤生育科
（零报审核）
年 月 日
基金结算科
年 月 日
因申请人欠费需延期享受生育津贴和一次性营养补助的到期领取时间：
年 月
莆田市职工生育保险待遇申请表
合计
社
会
保
险
关
系
科
意
见
年月日支付科审核意见
年月日
社领会导
保审
险批
机意
构见
年月日
备注：1、须附准生证、出生证、独生证件原件和复印件各一份；
2、医院医疗发票原件和费用结算清单。3、本表一式四份。
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
莆田市职工生育保险待遇申请表
享受待遇男职工或女职工
姓名
社会保障码
电话
参保时间
生育时间
参保年限
年个月
准生证号码
办证机关
出生证号码
孩次
胎次
独生证号码
分娩方式
顺产难产流产
产假天数
自年月日至年月日
开户行
帐号
上年度本企业职工月人均缴费工资
生育保险待遇（由社保中心填写）
1、生育津贴额
元×月=元
备注
2、医疗费
（1）限额内报销
职工生育保险生育医疗费用待遇申请表 正版
职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章；
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其费用先由参保职工个人支付，
待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销；
3.本表一式一份，用黑色水笔中文正楷填写；并在相应“□”内打“√”，规格为A4纸；
4.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。
档案页数：。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
宁波市生育保险待遇申请表(最新版)
宁波市生育保险待遇申请表(最新版) 表单号：xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表申请人信息：职工姓名：未就业配偶姓名：单位名称：联系人姓名：社会保障号码：身份证号码：联系生育信息：生育时间：（包括生育、计划生育手术和复通手术时间）生育类别：（勾选）平产助娩产剖宫产不满3个月流产3-4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次：胎儿数：结果送达方式：（勾选）自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码）邮寄送达（请填写邮寄地址）申请材料：申请人需根据不同情形同时提供下列材料：1.申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
2.申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
3.申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
4.申请未就业配偶待待遇的：计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；未就业证明原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（签章）：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话：职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件；
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留存。
男方生育保险待遇申请表
单位公章
说明：一、本表格为生育保险金支付明细，不作入帐证明。
二、申请领取生育保险金必须提供以下证件影印件；
1．夫妇双方身份证；
2．《婴儿出生证》；
3．《独生子女优待证》
三、生育后三个月内申报办理。
四、本申请表一式二份。
经办人：联系电话：申报日期：年月日
（表一）
单位公章
说明：一、本表格为生育保险支付明细，不作入帐证明。
二、申请领取生育保险金必须提供以下证件影印件；
1．《准生证》；
2.产妇本人的身份证；
3.《婴儿出生证》（如属剖腹产或多胞胎的要有市、镇以上医院证明）；
4．《独生子女优待证》（不领取独生待遇的可不提供）。
三、生育后三个月内办理。
四、本申请表一式二份。
经办人：联系电话：申报日期：年月日
（表二）
单位公章
说明：一、本表格为生育保险金支付明细，不作入帐证明。
二、申请领取生育保险金必须提供以下证件影印件；
1．《准生证》或单位证明；
2．《结婚证》；
3．参保者本人的身份证；
4．县、镇以上医院产假天数证明。
5．社保经办机构认为需提供的其他资料
三、流产或引产后三个月内申报办理。
四、本申请表一式二份。
经办人：联系电话：申报日期：年月日。
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□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡（转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
生育保险待遇申请表
编号：
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）
□其他材料（其他特殊情况应备）
社保中心签收人年 月 日
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗）
□宫外孕（手术治疗）
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况
情况简述：
委托办理
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）