生育保险待遇申请表精编版
生育保险待遇申请表
表9：生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用□产前检查发票总金额（元）：□生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：□终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：□计生手术情况□流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。
）□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：□生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质□个人□单位银行开户名开户行支行银行行号账号（仅单位填写）单位/个人意见□（个人申请时填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。
3.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
生育津贴申报表精编
生育津贴申报表精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
生育津贴申报表
年月日
填报单位（盖章）：
1、分娩的女职工赢在产假期满后申报生育津贴和一次营养补助金
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性
营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。
企业职工生育保险待遇申请表
单 位 名 广州市汉鸿实业发展有限公司 称： 身份证 号 码 生育计划 证 号 码 生 育 (流产) 时 间 产假(天) 生 津 育 3个月内流产产假(天) 贴 3~7个月内流产产假(天) 晚婚晚育产假(天) 医疗费用 合计拨付 金 额 发票单据(张) 万 仟 佰 拾 单位代码 名
4 4 5 3 2 1 1 9 8 4 0 8 0 5 0 6 2 8 姓
独生子女 证 号 码 有关证明 件 数 领取金额(元) 领取金额(元) 领取金额(元) 领取金额(元) 领取金额(元) 元 角 分正 联 系 电 话
经查该同志已参加职工生育保险， 本企业上年度月人均缴纳工资 元。 所在企业 意见 （公章） 企业领导： 社 保 工 伤 科 审 核 意 见 经办人： 社保公司业务四科经办 年 月 日
社 保 机 构 意 见
说明:1、本表一式三份：企业、财务、存档各一
市生育保险待遇申请表【模板】
XX市生育保险待遇申请表
个人信息
姓名
参保号
电话
就诊时间
排胎时间
诊断
就诊医院
申请报销项目
□产前检查费用
共张发票，合计金额元
□住院分娩费用
□28周以上引产 □顺产是/否难产
□剖腹产 □多胎（胎数）
□计划生育手术费用
□放置/取出宫内节育器□皮下埋植术
□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产
□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术
□其它：
□市内就诊
□自然流产
□施行计生手术合并医疗
□计生手术等缴满一年后申报
□其它：
备注
委托姓名：（身份证号码：）代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话：。
承诺：
本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
□生育津贴
□生育医疗费用超期不能报销
□在境外发生的生育医疗费用不能报销
□生育医疗费用已在医保或新农合报销（未领取生育津贴）
□其它：
报销类型
□未就业配偶
未就业配偶登记号：□已异地备案异地备案登记号：产检选点登记号：
□未异地备案
□未了解异地备案手续自行外出就诊
□就诊医院非生育异地备案地定点医疗机构
□临时外出当地发生生育医疗费用
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需依据不一样情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份。
（2）申请符累计划生育政策流产、引产、宫外孕手术待遇：①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（3）申请不符累计划生育政策流产、引产待遇，和实施节育、复通等计生手术待遇：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇：①医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证实原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件，申报单位需对复印件和原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“和原件无误”。
生育支持补助申请表
年 月 日(公章）
区卫健局
审核意见
经办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件1
生育支持补助申请表
申请补助类型：
□ 一次性生育补助 □ 育儿补助 □ 三孩家庭生活补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女Hale Waihona Puke 况孩次姓名性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
申请三孩家庭生活补助，民政办意见： □是 □否 低收入家庭
经办人：
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件规定的______ （孩次）政策条件。
经办人： 负责人：
年 月日（公章）
户籍信息审核意见
经审核,上述人员户籍情况______（属实、不属实）。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
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生育保险待遇申请表
编号：
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明（原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡（转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）
□其他材料（其他特殊情况应备）
社保中心签收人年月日
审核人
年月日
复核人
年月日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗）
□宫外孕（手术治疗）
特殊情况
□男性职2
□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况
情况简述：
委托办理
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年月日代办人签名年月日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。