ICU抗菌药物优化治疗
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一例重症感染病人万古霉素优化治疗的药学服务_姚东
肌酐 （ｃＢ／ μｍｏｌ· Ｌ－１）
日期
尿素氮 （ｃＢ／
ｍｍｏｌ· Ｌ－１）
肌酐 （ｃＢ／ μｍｏｌ· Ｌ－１）
２０１３－１２－１１ ５．０ ２０１３－１２－１２ ４．１ ２０１３－１２－１３ ４．３ ２０１３－１２－１７ ９．４ ２０１３－１２－１９ ７．０ ２０１３－１２－２０ ８．０ ２０１３－１２－２２ ８．６ ２０１４－０１－０１ ８．２ ２０１４பைடு நூலகம்０１－０８ ７．９
８７ ７１ ８０ １０５ ９２ ９４ ８６ １０２ １００
２０１４－０１－１０ ８．６ ２０１４－０１－１２ ８．９ ２０１４－０１－１３ ９．５ ２０１４－０１－１５ ９．１ ２０１４－０１－１６ ９．７ ２０１４－０１－１７ ８．６ ２０１４－０１－１８ ９．８ ２０１４－０１－１９ ９．３ ２０１４－０１－２０ １１．０
到治疗血药浓度。对于使用血管活性药物的病人，由 于 血 管 活性物质能导致病人肾血流灌注的增加，加大肾小球 的 滤 过 作用，加大药物清除速率，使抗菌药排泄加快，有效血 药 浓 度 降低，所以应适量增 加 药 物 剂 量。 综 合 上 述 因 素 考 虑，临 床 上 给 予 本 例 病 人 万 古 霉 素 １．０ｇ，ｑ１２ｈ 的 给 药 剂 量 。 ２．３ 对万古霉素血药浓度测定 结 果 的 分 析 病 人 ２０１３－１２－ １９查 万 古 霉 素 谷 浓 度 为 １６．８μｇ／ｍｌ，２０１４－０１－０８ 复 查 万 古 霉 素 谷 浓 度 为 ２９．６μｇ／ｍｌ，减 量 至 ０．５ｇ，ｑ８ｈ，２ｄ 后 再 次 复 查万古 霉 素 谷 浓 度 为 ２７．９μｇ／ｍｌ。２０１３－１２－１９ 与 ２０１４－０１－ ０８两次测定的 万 古 霉 素 血 药 浓 度 差 距 很 大，但 期 间 病 人 的 药物治疗方 案、体 重、肾 功 能 等 均 无 太 大 变 化。 分 析 原 因： （１）病人入院后血压持续下降；（２）病人的心功能状 态 持 续 恶 化。故极有可能是病人的心功能不全导致肾脏血流灌注不 足 ，药 物 清 除 速 率 减 慢 ，从 而 使 药 物 蓄 积 ，血 药 浓 度 升 高 。 ２．４ 对肾功能损害的分析 病人入院时肾功能指标 基 本 正 常，２０１４－０１－１５转入心 外 科 治 疗，次 日 起 突 然 出 现 肾 功 能 指 标进行性升高，分析原因如下。（１）病理因素：该病 人 可 能 由 于亚急性感染性心内膜炎引起栓塞或免疫反应，进一 步 导 致 肾损害；（２）药物 因 素：主 要 考 虑 亚 胺 培 南／西 司 他 汀 钠 和 万 古霉 素 的 肾 毒 性。 中 国 知 网 １９９４－２００９ 有 关 亚 胺 培 南／西
重症肺炎ICU患者的治疗策略
重症肺炎ICU患者的治疗策略重症肺炎是一种感染导致的严重疾病，通常表现为高热、呼吸困难和胸痛等症状。
对于需要收入重症监护病房（ICU）的患者来说，治疗策略的制定至关重要。
本文将探讨重症肺炎ICU患者的治疗策略，旨在提供一些建议和指导。
一、早期有效抗生素治疗对于重症肺炎ICU患者，及时使用正确的抗生素非常重要。
一旦病原体被鉴定出来，应选择对该病原体敏感的抗生素进行治疗，以避免药物耐药性的产生。
同时，应尽早给予患者合适的抗生素剂量，以达到足够的药物浓度。
有效的抗生素治疗可以减少炎症反应，促进患者康复。
二、积极支持治疗重症肺炎ICU患者通常需要机械通气、血流动力学监测以及营养支持等积极治疗手段。
机械通气可以有效改善患者气道通畅，减轻呼吸负荷；血流动力学监测能帮助医生评估患者循环状态，调整血管活性药物的使用；营养支持可以提供患者所需的养分，促进机体恢复和抵抗力的提升。
这些积极的支持治疗措施对于重症肺炎ICU患者的康复至关重要。
三、积极防治并发症重症肺炎ICU患者由于病情严重，往往容易发生并发症，如呼吸衰竭、脓胸、肺脓肿等。
在治疗策略上，应重点关注并积极防治这些并发症。
对于呼吸衰竭的患者，可考虑使用非侵入性通气或气管插管行机械通气；对于胸腔积液的患者，可行胸腔积液引流术；对于肺脓肿的患者，需要积极使用抗生素，并考虑手术治疗。
及早诊断和处理这些并发症，有助于改善患者的预后。
四、积极处理炎症反应重症肺炎患者常常伴有明显的炎症反应，严重的炎症反应可导致器官功能衰竭，甚至危及生命。
因此，在治疗策略上，需要积极处理炎症反应。
对于有感染证据的患者，适当使用糖皮质激素可降低炎症反应，改善预后。
同时，对于需要体外膜肺氧合（ECMO）的患者，ECMO可改善氧合和二氧化碳排出，减轻器官负担，提高患者的存活率。
五、综合治疗与个体化治疗重症肺炎ICU患者的治疗策略应该是综合性的，并且应根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
从抗生素的选择到支持治疗的实施，都应根据患者的病情严重程度、病原体特点以及合并症等因素进行综合评估和决策。
合理应用抗菌药物-优化抗菌治疗
新型抗菌药物类型
除了传统的抗生素，新型抗菌药物类型如抗菌肽、噬菌体疗法等也 将逐步进入市场，为抗菌治疗提供更多选择。
新型给药方式
为了提高抗菌药物的生物利用度和治疗效果，新型给药方式如靶向给 药、纳米药物等也将成为研究重点。
抗菌药物耐药性的防控策略
加强抗菌药物管理
通过制定和实施严格的抗菌药物使用规范，限制不必要的 抗菌药物使用，以降低耐药菌的产生。
抗真菌药物
通过抑制真菌细胞膜合成、干 扰真菌细胞壁合成、抑制真菌 核酸合成等方式发挥抗真菌作 用。
抗寄生虫药物
通过干扰寄生虫生命周期、破 坏寄生虫细胞结构等方式发挥
抗寄生虫作用。
抗菌药物的应用范围
预防性用药
在感染高风险情况下，如手术、免疫 缺陷等，预防性使用抗菌药物以降低 感染风险。
治疗性用药
预防与控制动物源性感染
加强患者用药监护
医生在给患者开具抗菌药物时应加强用药监护，确保患者用药安全。
开展不良反应报告和分享
医疗机构应鼓励医生及时报告抗菌药物不良反应，并分享处理经验， 以促进安全用药。
05
抗菌药物的未来展望
新抗菌药物的研发与上市
针对多重耐药菌
针对目前日益严重的多重耐药菌问题，新抗菌药物的研发重点将集 中于开发能够有效对抗这些耐药菌的药物。
常见预防用药方案
手术后切口感染的预防，可选用第一代头孢菌素类抗生素。
抗菌药物的降阶梯治疗策略
降阶梯治疗目的
01
在初始阶段使用强效抗菌药物，控制感染后逐渐降阶梯更换为
窄谱、低毒的抗菌药物。
降阶梯治疗原则
02
根据感染的严重程度、患者的个体差异和病原菌种类选择合适
的降阶梯方案。
降阶梯治疗方案
除了传统的抗生素，新型抗菌药物类型如抗菌肽、噬菌体疗法等也 将逐步进入市场，为抗菌治疗提供更多选择。
新型给药方式
为了提高抗菌药物的生物利用度和治疗效果，新型给药方式如靶向给 药、纳米药物等也将成为研究重点。
抗菌药物耐药性的防控策略
加强抗菌药物管理
通过制定和实施严格的抗菌药物使用规范，限制不必要的 抗菌药物使用，以降低耐药菌的产生。
抗真菌药物
通过抑制真菌细胞膜合成、干 扰真菌细胞壁合成、抑制真菌 核酸合成等方式发挥抗真菌作 用。
抗寄生虫药物
通过干扰寄生虫生命周期、破 坏寄生虫细胞结构等方式发挥
抗寄生虫作用。
抗菌药物的应用范围
预防性用药
在感染高风险情况下，如手术、免疫 缺陷等，预防性使用抗菌药物以降低 感染风险。
治疗性用药
预防与控制动物源性感染
加强患者用药监护
医生在给患者开具抗菌药物时应加强用药监护，确保患者用药安全。
开展不良反应报告和分享
医疗机构应鼓励医生及时报告抗菌药物不良反应，并分享处理经验， 以促进安全用药。
05
抗菌药物的未来展望
新抗菌药物的研发与上市
针对多重耐药菌
针对目前日益严重的多重耐药菌问题，新抗菌药物的研发重点将集 中于开发能够有效对抗这些耐药菌的药物。
常见预防用药方案
手术后切口感染的预防，可选用第一代头孢菌素类抗生素。
抗菌药物的降阶梯治疗策略
降阶梯治疗目的
01
在初始阶段使用强效抗菌药物，控制感染后逐渐降阶梯更换为
窄谱、低毒的抗菌药物。
降阶梯治疗原则
02
根据感染的严重程度、患者的个体差异和病原菌种类选择合适
的降阶梯方案。
降阶梯治疗方案
重症感染的优化抗生素治疗 美平美罗培南
不恰当抗微生物药治疗是社区发作铜绿假单胞菌菌血 症患者死亡率的风险因子
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 7:1219 –1225
• 回顾性分析(2000,1-2005,10)
– 入急诊室48小时内发作，社区获得性铜绿假单胞菌菌血症病例 – 总例数104，平均年龄57.61±14.44，M:F, 58:48 – 其中健康机构获得者(88.7%)、原发病为恶性肿瘤居多(n=83, 78.3%) – 50例(47.2%)存在中性粒细胞缺乏、56例(52.8%)为感染性休克
细菌获得耐药基因的主要方式，ES 感染—抗生素应用—产生耐药—增加抗生素压力… 恶性循环!
抗生素杀死敏感菌株
某些细菌增殖一代仅需15-20 min!
耐药株繁殖/基因遗传
耐药菌株存活
耐药菌株占优势
升阶梯疗法(escalation
therapy)
• 尽量避免广谱强效抗生素，循序渐进
有效抗生素给药启动时间与死亡率
Adapted from Kumar A, Critical Care medicine 2006 Vol.34, No 6.
有效抗生素给药启动时间与死亡率
• 低血压后第2小时接受有效抗菌药物，与第1小时内 者比较，住院死亡率显著增加
(OR 1.67; 95%CI 1.12-2.48)
有效抗生素启动给药时间与死亡率
1.0
fraction of total patients
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation
Median time : 6 hours
儿科重症细菌感染的优化抗菌治疗策略
增加给药剂量； 缩短给药时间间隔； 延长药物输注时间；
6
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
• 全耐药（ pan drug resistant，PDR)
指仅对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环 素）均耐药。
23
二、 ICU耐药菌流行病学
• 临床分离耐药菌呈上升趋势 • 革兰氏阴性杆菌为主 • G-菌中最常见
大肠埃希菌 、克雷伯菌属、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假 单胞菌、 肠杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
• 铜绿假单胞菌肺炎治疗国内外指南推荐联合用药：
▫ β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类， ▫ β-内酰胺类抗生素+喹诺酮， ▫ 喹诺酮+氨基糖苷类； ▫ 也可采用双β-内酰胺类抗生素联合治疗。
• 而对碳青酶烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜 绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基 础上再加多粘菌素的治疗。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
6
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
• 全耐药（ pan drug resistant，PDR)
指仅对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环 素）均耐药。
23
二、 ICU耐药菌流行病学
• 临床分离耐药菌呈上升趋势 • 革兰氏阴性杆菌为主 • G-菌中最常见
大肠埃希菌 、克雷伯菌属、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假 单胞菌、 肠杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
• 铜绿假单胞菌肺炎治疗国内外指南推荐联合用药：
▫ β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类， ▫ β-内酰胺类抗生素+喹诺酮， ▫ 喹诺酮+氨基糖苷类； ▫ 也可采用双β-内酰胺类抗生素联合治疗。
• 而对碳青酶烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜 绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基 础上再加多粘菌素的治疗。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
抗菌药物从合理应用到优化治疗
●2RDM：Right Right
patient（有指征的病人） antibiotic（合适的抗生素） Duration （合适的疗程） Maxima1 Minimal outcome （尽可能好的疗效） resis tance （尽可能低的耐药）
Dose （适当而足夠的剂量和给药次数）
●2RDM的结果自然是医疗费用下降。 ●优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。 ●优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的
研究成果：
◇意大利的研究显示：
失败率 PK/PD调整的治疗组 未按PK/PD用药组 17．5% 31．9% 病死率 4．9% 10．1% 平均住院时间 11天 16天
美国临床实验室标准研究所（CLSI）就药敏试验判定标准问题进行了
讨论（2005~2006）。发现，近10年多来，在临床实践中许多口服抗菌
必然涉 及药物－人体－微生物三者之问交互的动力学改变，药物疗效 的成与败是三者互动向那个方向发展的结果。 必须强调，抗菌合理治疗中的临床用药是最艰难的抉择之一。 合理用药： ◇合理用药（rational drug use）指在临床用药治疗疾病时，根
据病人的具体情况正确选择药物类别，药物种类、药物剂型和药物配伍。
药物按CLSI药敏试验的分界点来判断药敏试验结果，常常与PK、微生物 学以及临床结果不符。这就要求，在PK/PD基础上，将临床转归、致病 菌是否清除及药敏试验结合起来，以建立一个全新的方法来指导临床用 药。
方法：用M1C值表示细菌体外耐药水平较为全面，将体外MlC值的判
定界限与体内PK/PD值有机结合。这样可兼顾各类抗生素在血液及无菌 体液中的分布浓度、蛋白结合率、半衰期及药物后效应等。因此 PK/PD/MIC药敏折点最能帮助临床选用抗菌药物。（见下图）
2024危重患者抗菌药物治疗的实践经验
2024危重患者抗菌药物治疗的实践经验脓毒症发病率持续升高，产生了巨大的医疗成本。
细菌的耐药带来全球危机，尤其是新冠流行期间，大量激素和免疫药物的使用，挑战不断升级。
在ICU中，抗菌药物治疗非常普遍，大约71％的患者接受抗生素治疗。
许多抗菌药物可对危重患者造成伤害，本文旨在对危重患者抗菌药物治疗时考虑因素和面临的障碍进行讨论。
1危重症患者的细菌定植细菌定植是指微生物在人体内部（胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统）或外部（皮肤）表面的存在和存活，而不会在宿主体内产生疾病。
医护人员和ICU 内的无生命物体表面可能被各种耐药病原体定植，将会导致医院感染。
耐药病原体携带者发生耐药微生物感染的风险将增加。
共生菌可保护宿主免受这些病原体的侵害。
当这种平衡在住院治疗或应用抗生素治疗定殖细菌后被破坏时，可能会导致感染、耐药性和患者伤害的发展。
在SARS-CoV2大流行期间，当大量患者接受高剂量类固醇和免疫药物治疗时定植间题尤其突出。
正常的定植细菌可在慢性免疫抑制患者（如移植受体或癌症患者）中发展成病毒感染。
原发性念珠菌肺炎在健康人群中是罕见的但在接受免疫调节药物治疗的人群中，继发性念珠菌肺炎非常严重。
侵袭性念珠菌病在全部住院患者中占1-8%，在ICU中上升至约10%，占所有医院感染的15%。
但抗真菌药物的应用并不能改善预后。
肠道和肺部储存大量共生保护菌群。
在ICU中使用侵入性装置，如中心静脉导管气管插管和尿管，也可能成为感染的储存库。
共生菌的肠－肺易位可引起严重感染。
肠道内无害的微生物可导致严重的肺部感染。
导尿管也可能含有有害病原体，但是尿培养阳性并不提示感染必须抗菌治疗。
共生菌，如金黄色葡萄球菌，可以栖息在病人的皮肤或鼻咽部，当侵入性操作时，就会获得毒力。
肺炎链球菌(S tr e ptococcu s pn e u m on i ae)是一种常见的肺部共生菌，可在住院或患病后出现免疫下调的老年或年轻患者中引起致命感染。
抗菌药优化治疗理念
抗菌药优化治疗理念
降阶梯治疗策略
n 定义
n 针对严重的、可能危及生命的感染，初始经验性应用广 谱抗菌药物，以覆盖所有致病菌，然后根据细菌培养结 果和临床疗效评价，采取降阶梯治疗方案（一般选用窄 谱抗菌药物）。
n 例如：呼吸机相关肺炎;医院获得性肺炎；血行性感染；重度社 区获得性肺炎；脑膜炎；严重的继发性和自发性腹膜炎；自身 性或获得性免疫功能缺陷者（肿瘤、血液病、HIV感染者、应用 免疫抑制剂者、应用化疗放疗者、重要器官移植术后、老年患 者等）
抗菌药优化治疗理念
n 临床耐药/多重耐药问题的日益严重 n 各种新药不断涌现 n 个体化治疗的提倡
n 既往的"合理用药"己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求.优 化抗菌治疗的概念应运而生.
n 首次提出: n Qwens Jr Rc等主编的《优化抗生素治疗临床实践:概念和 策略》(纽约:Marce1 DeKKer出版社)作为《感染性疾病与 治疗》系列丛书第33卷于2005年出版
n 医院要建立院内感染致病管理委员会 n 每年定期公布细菌耐药菌的情况 n 掌握院内感染主要致病菌耐药状况 n 了解主要抗生素的抗菌活性、类型
n 药动学特征 药效学特征等
抗菌药优化治疗理念
n 要完善各类感染性疾病的感染程度分级
n 如呼吸科，院内获得性肺炎、呼吸机相关肺炎都有 对疾病轻中重的分度
n 涉及感染性疾病传染病，腹腔感染非常多，对于腹 腔感染自发性腹膜炎也要分级
n 近年来认识到不适当延长疗程，增加抗菌药物 的暴露时间是造成耐药率上升的重要因素之一
n 如儿童细菌性上呼吸道感染抗菌治疗超过7d，则青 霉素耐药肺炎链球菌选择的危险性增加5倍
n 充分评估宿主因素(基础疾病、某些特定感染的危险因 素、不利于感染控制的全身和局部因素等
降阶梯治疗策略
n 定义
n 针对严重的、可能危及生命的感染，初始经验性应用广 谱抗菌药物，以覆盖所有致病菌，然后根据细菌培养结 果和临床疗效评价，采取降阶梯治疗方案（一般选用窄 谱抗菌药物）。
n 例如：呼吸机相关肺炎;医院获得性肺炎；血行性感染；重度社 区获得性肺炎；脑膜炎；严重的继发性和自发性腹膜炎；自身 性或获得性免疫功能缺陷者（肿瘤、血液病、HIV感染者、应用 免疫抑制剂者、应用化疗放疗者、重要器官移植术后、老年患 者等）
抗菌药优化治疗理念
n 临床耐药/多重耐药问题的日益严重 n 各种新药不断涌现 n 个体化治疗的提倡
n 既往的"合理用药"己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求.优 化抗菌治疗的概念应运而生.
n 首次提出: n Qwens Jr Rc等主编的《优化抗生素治疗临床实践:概念和 策略》(纽约:Marce1 DeKKer出版社)作为《感染性疾病与 治疗》系列丛书第33卷于2005年出版
n 医院要建立院内感染致病管理委员会 n 每年定期公布细菌耐药菌的情况 n 掌握院内感染主要致病菌耐药状况 n 了解主要抗生素的抗菌活性、类型
n 药动学特征 药效学特征等
抗菌药优化治疗理念
n 要完善各类感染性疾病的感染程度分级
n 如呼吸科，院内获得性肺炎、呼吸机相关肺炎都有 对疾病轻中重的分度
n 涉及感染性疾病传染病，腹腔感染非常多，对于腹 腔感染自发性腹膜炎也要分级
n 近年来认识到不适当延长疗程，增加抗菌药物 的暴露时间是造成耐药率上升的重要因素之一
n 如儿童细菌性上呼吸道感染抗菌治疗超过7d，则青 霉素耐药肺炎链球菌选择的危险性增加5倍
n 充分评估宿主因素(基础疾病、某些特定感染的危险因 素、不利于感染控制的全身和局部因素等
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1.抗菌药物峰浓度/MIC（峰值/ MIC值） 2.AUC/MIC（药物暴露曲线下面积/MIC值）； 3. 超过MIC时间（t> MIC）；
与抗菌药物效果密切相关，以更好的预测抗 菌疗效
“浓度-时间曲线”
由于药物暴露面积与MIC值相关， 因此浓度时间曲线/ MIC比值与MIC值之间
存在反比关系。 MIC越高，药物暴露时间越短，微生物治疗
缺点：
1.可能会导致细菌耐药，并且毒性反应及成 本超过任何单用药物。
2.本身存在拮抗，无法有效抑制细菌复制。
药物相互作用
药物协同、叠加、拮抗。 叠加性类似于增加药物本身以及扩大暴露曲
线下面积； 抑菌作用：拮抗＜叠加＜协同；
药物相互作用
美罗培南+妥布霉素耐药性试验
1.增加任何一种药物浓度，耐美罗培南耐药菌数量 下降；
浓度-时间曲线的分布确定，在给定的MIC 值范围内，每个MIC值对应的药物药效学就 可获得。
MCS分析运用于药代动力学用来评估临床上 药物浓度暴露的分布
感染部位的浓度
ADDITIONAL PK/PD CONSIDERATIONSConcentrations at Site of Infection
不能够体现抗生素后效应。
抗菌药物药效学：“浓度-时间曲线”
Antimicrobial Pharmacodynamics: “The Shape of the Concentration– Time Pro Makes a Difference”
MIC指导抗菌药物治疗、局限性； 提出抑制明显 微生物增长，最低药物浓度即最小抑菌浓度。
药效学参数，用来描述抗菌药物以及人体生 理活动之间的关系。
1.不反应病人生理状况； 2.静态的，给药期间不能动态反应药物浓度观察。
MIC
MIC反应的微生物量化净增长观察间期1824h，这段时间内，细菌杀灭、再生长可以 发生变化，而净增长为0。
霉素）。
抗菌药物优化治疗
1.不同感染部位，药物浓度不同及药物剂量 选择，减少耐药、保护未来抗生素使用；
2.联合用药优化策略； 3.合理药物剂量及给药时间，优化药效；
药物作用
药动学（PK）：笼统定义为人体对药物代 谢的影响；
药效学（PD）：指药物对人体产生效果包 括治疗为目的（抑菌及杀菌），治疗无目的 药物诱导的毒性反应。
蒙特卡罗模型(MCS)： 结合药代动力学(PK),PD和MIC数据设计抗
生素方案； 获得高效的PD效果。
药动学/药效学原理
一组病人或志愿者，特定药物治疗下，在 mg/kg的基础上, 运用蒙特卡罗模型，可以 监测到浓度-时间曲线的变化
峰值血清浓度和AUC–24h变化
药动学/药效学原理
MCS本质为一种数学模型，模拟药物浓度暴 露与时间的分布情况，例如峰值浓度以及浓 度曲线下面积。
联合给药Combination Chemotherapy
advantages and disadvantages to combination chemotherapy
联合给药优缺点： 1.依据抗菌谱的不同，联合药物治疗合理，
可以获得显著疗效； 2.药物相互协同、叠加,最终可以达到良好
的临床效果
大多数临床药效学及Monte Carlo模拟研究 都集中在 血浆浓度中；
评估抗生素PK/PD时，考虑感染部位浓度同 样重要。
感染部位的浓度
血浆中药物浓度不能达到感染部位浓度。 美罗培南为例，VAP患者中，上皮细胞平均
药物浓度只能达到25%。 因此，临床上设计抗感染策略时，应该重点
考虑特殊感染部位药物浓度，尤其对于难以 渗透的上皮细胞层。
效果越不理想（t>MIC时间越短，AUC / MIC比和峰值/ MIC比降低）。
一项铜绿假单胞菌感染老鼠脓毒症模型
标准剂量美罗沙星应用，80mg/kg，随着 MIC值增加，死亡率增加。
同样药物浓度下，MIC增加，药物反应率下 降。
药动学/药效学原理临床实践运用
Application of Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Principles to Clinical Practice
2.药物浓度可以持续＞MIC值。
β-内酰胺类抗生素临床相关性
1.产生更有利的PTA（抗生素后效应） 2.避免频繁的给药； 给药方式： 整天连续（连续输注）、 延长给药间隔部分（延长输注）。 都可以提供几乎相同的PTA。
β-内酰胺类抗生素临床相关性临床相 关性
一项实验，延长给药时间以及持续静脉应用 哌拉西林/他唑巴坦（TZP），PTA曲线面积 没有差别；
且延长用药时间，重症患者治疗中获最益。
β-内酰胺类抗生素临床相关性
数学和门特卡罗模型：
延长TZP给药时间，患者获得最佳优化策略， 部分细菌杀死率接近最大。
2.增加妥布霉素药物浓度，耐药菌效果＜美罗培南
显示两种药物联合用药，可以抑制耐药菌产 生，相互作用有重要意义
药物相互作用
另1项实验，通过时间-浓度曲线面积用来检 测抗生素相互作用
评估美罗培南+氧氟沙星
对绿脓杆菌作用 美罗培南+左氧氟沙星具有抗菌协同作用
药物相互作用
利福平+莫西沙星
结核杆菌 抗菌疗效：轻微但显著的拮抗作用 抑制耐药性：存在协同作用 提示如果能较好地抑制细菌耐药，轻微的拮
抗作用可以接受
β-内酰胺类抗生素 临床相关性，延长给药时间
Clinical Correlation for b-lactams: Prolonged Infusion
延长给药时间优化策略。 延长给药时间0.5至1h可获得2种优化
效果。
1.持续较低的峰值浓度药物，细菌杀灭率不是浓度 依赖性。
ICU抗菌药物优化治疗
Optimal AntimicrobialTherapy in theIntensive Care Unit
抗菌药物优化治疗
早期、快速、恰当抗生素治疗可以减少ICU 重症感染患者死亡率及发病率。
早期治疗意义重大； 本文讨论ICU常用抗菌药物药动学及药效学
使用原则。 （β内酰胺，喹诺酮类、氨基糖甙类、万古
与抗菌药物效果密切相关，以更好的预测抗 菌疗效
“浓度-时间曲线”
由于药物暴露面积与MIC值相关， 因此浓度时间曲线/ MIC比值与MIC值之间
存在反比关系。 MIC越高，药物暴露时间越短，微生物治疗
缺点：
1.可能会导致细菌耐药，并且毒性反应及成 本超过任何单用药物。
2.本身存在拮抗，无法有效抑制细菌复制。
药物相互作用
药物协同、叠加、拮抗。 叠加性类似于增加药物本身以及扩大暴露曲
线下面积； 抑菌作用：拮抗＜叠加＜协同；
药物相互作用
美罗培南+妥布霉素耐药性试验
1.增加任何一种药物浓度，耐美罗培南耐药菌数量 下降；
浓度-时间曲线的分布确定，在给定的MIC 值范围内，每个MIC值对应的药物药效学就 可获得。
MCS分析运用于药代动力学用来评估临床上 药物浓度暴露的分布
感染部位的浓度
ADDITIONAL PK/PD CONSIDERATIONSConcentrations at Site of Infection
不能够体现抗生素后效应。
抗菌药物药效学：“浓度-时间曲线”
Antimicrobial Pharmacodynamics: “The Shape of the Concentration– Time Pro Makes a Difference”
MIC指导抗菌药物治疗、局限性； 提出抑制明显 微生物增长，最低药物浓度即最小抑菌浓度。
药效学参数，用来描述抗菌药物以及人体生 理活动之间的关系。
1.不反应病人生理状况； 2.静态的，给药期间不能动态反应药物浓度观察。
MIC
MIC反应的微生物量化净增长观察间期1824h，这段时间内，细菌杀灭、再生长可以 发生变化，而净增长为0。
霉素）。
抗菌药物优化治疗
1.不同感染部位，药物浓度不同及药物剂量 选择，减少耐药、保护未来抗生素使用；
2.联合用药优化策略； 3.合理药物剂量及给药时间，优化药效；
药物作用
药动学（PK）：笼统定义为人体对药物代 谢的影响；
药效学（PD）：指药物对人体产生效果包 括治疗为目的（抑菌及杀菌），治疗无目的 药物诱导的毒性反应。
蒙特卡罗模型(MCS)： 结合药代动力学(PK),PD和MIC数据设计抗
生素方案； 获得高效的PD效果。
药动学/药效学原理
一组病人或志愿者，特定药物治疗下，在 mg/kg的基础上, 运用蒙特卡罗模型，可以 监测到浓度-时间曲线的变化
峰值血清浓度和AUC–24h变化
药动学/药效学原理
MCS本质为一种数学模型，模拟药物浓度暴 露与时间的分布情况，例如峰值浓度以及浓 度曲线下面积。
联合给药Combination Chemotherapy
advantages and disadvantages to combination chemotherapy
联合给药优缺点： 1.依据抗菌谱的不同，联合药物治疗合理，
可以获得显著疗效； 2.药物相互协同、叠加,最终可以达到良好
的临床效果
大多数临床药效学及Monte Carlo模拟研究 都集中在 血浆浓度中；
评估抗生素PK/PD时，考虑感染部位浓度同 样重要。
感染部位的浓度
血浆中药物浓度不能达到感染部位浓度。 美罗培南为例，VAP患者中，上皮细胞平均
药物浓度只能达到25%。 因此，临床上设计抗感染策略时，应该重点
考虑特殊感染部位药物浓度，尤其对于难以 渗透的上皮细胞层。
效果越不理想（t>MIC时间越短，AUC / MIC比和峰值/ MIC比降低）。
一项铜绿假单胞菌感染老鼠脓毒症模型
标准剂量美罗沙星应用，80mg/kg，随着 MIC值增加，死亡率增加。
同样药物浓度下，MIC增加，药物反应率下 降。
药动学/药效学原理临床实践运用
Application of Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Principles to Clinical Practice
2.药物浓度可以持续＞MIC值。
β-内酰胺类抗生素临床相关性
1.产生更有利的PTA（抗生素后效应） 2.避免频繁的给药； 给药方式： 整天连续（连续输注）、 延长给药间隔部分（延长输注）。 都可以提供几乎相同的PTA。
β-内酰胺类抗生素临床相关性临床相 关性
一项实验，延长给药时间以及持续静脉应用 哌拉西林/他唑巴坦（TZP），PTA曲线面积 没有差别；
且延长用药时间，重症患者治疗中获最益。
β-内酰胺类抗生素临床相关性
数学和门特卡罗模型：
延长TZP给药时间，患者获得最佳优化策略， 部分细菌杀死率接近最大。
2.增加妥布霉素药物浓度，耐药菌效果＜美罗培南
显示两种药物联合用药，可以抑制耐药菌产 生，相互作用有重要意义
药物相互作用
另1项实验，通过时间-浓度曲线面积用来检 测抗生素相互作用
评估美罗培南+氧氟沙星
对绿脓杆菌作用 美罗培南+左氧氟沙星具有抗菌协同作用
药物相互作用
利福平+莫西沙星
结核杆菌 抗菌疗效：轻微但显著的拮抗作用 抑制耐药性：存在协同作用 提示如果能较好地抑制细菌耐药，轻微的拮
抗作用可以接受
β-内酰胺类抗生素 临床相关性，延长给药时间
Clinical Correlation for b-lactams: Prolonged Infusion
延长给药时间优化策略。 延长给药时间0.5至1h可获得2种优化
效果。
1.持续较低的峰值浓度药物，细菌杀灭率不是浓度 依赖性。
ICU抗菌药物优化治疗
Optimal AntimicrobialTherapy in theIntensive Care Unit
抗菌药物优化治疗
早期、快速、恰当抗生素治疗可以减少ICU 重症感染患者死亡率及发病率。
早期治疗意义重大； 本文讨论ICU常用抗菌药物药动学及药效学
使用原则。 （β内酰胺，喹诺酮类、氨基糖甙类、万古