家庭服务合同书(示范合同)

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家庭服务合同范本4篇

家庭服务合同范本4篇

家庭服务合同范本4篇全文共4篇示例,供读者参考篇1家庭服务合同范本甲方:(服务提供方)姓名:身份证号:联系地址:联系电话:乙方:(服务接受方)姓名:身份证号:联系地址:联系电话:鉴于甲方与乙方本着互利互惠、平等自愿的原则,就乙方家庭服务事宜达成如下协议:一、服务内容1.1 服务项目:(具体服务内容)1.2 服务时间:(具体服务时间),服务时长:(具体时长)1.3 服务地点:(服务地址)二、服务标准2.1 乙方自愿接受甲方提供的家庭服务,保证配合甲方的工作,并提供必要的协助和配合。

2.2 甲方承诺提供优质的家庭服务,关注乙方的身心健康,积极响应乙方的需求,确保家庭服务质量。

2.3 乙方应遵守家庭规章制度,尊重甲方的工作安排和权益。

三、服务费用3.1 乙方应按照协议约定的服务项目和服务时长支付服务费用,具体金额为(具体金额)。

服务费用包括:(具体费用项目)。

3.2 支付方式:(具体支付方式)。

3.3 若乙方需要延长服务时间或增加服务项目,应提前与甲方协商并支付额外费用。

四、服务期限4.1 本合同自双方签字生效,至(具体服务结束日期)终止。

4.2 若乙方需终止合同或提前结束服务,应提前(具体天数)通知甲方,并支付违约金。

五、服务保障5.1 甲方提供的家庭服务应符合相关法律法规,确保乙方权益。

5.2 如乙方在服务过程中遇到问题或有特殊需求,应及时与甲方沟通,甲方应尽力解决问题并提供帮助。

六、违约责任6.1 若一方违反合同约定,需承担相应的违约责任。

6.2 如因不可抗力因素导致服务无法正常提供,双方可协商解决或终止合同,不承担违约责任。

七、其他事项7.1 本合同未尽事宜,双方可另行协商约定,并签署补充协议。

7.2 本合同一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):日期:乙方(签字):日期:本合同经双方签字盖章生效。

篇2家庭服务合同范本甲方(服务提供方):(姓名)、(身份证号码)乙方(服务需求方):(姓名)、(身份证号码)鉴于乙方有家庭服务的需求,甲方同意提供家庭服务,并依据以下条款签订本合同:一、服务内容1. 甲方将为乙方提供家庭服务,包括但不限于:(1)日常家务清洁;(2)照料老人、儿童或患有疾病的家庭成员;(3)购物、烹饪等生活辅助服务;(4)其他经双方协商确定的家庭服务项目。

家庭服务合同书(中介形式)7篇

家庭服务合同书(中介形式)7篇

家庭服务合同书(中介形式)7篇篇1甲方(家庭服务对象):__________________乙方(家庭服务提供者):__________________中介方:__________________鉴于甲方需要家庭服务,乙方愿意提供家庭服务,中介方作为提供信息和服务对接的平台,根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经中介方介绍和促成,就家庭服务事宜达成如下协议:一、合同宗旨本合同旨在明确甲乙双方在家庭服务过程中的权利和义务,确保双方权益得到保障。

合同中所涉及的条款和内容应遵循我国法律法规的相关规定,遵循公平、公正的原则。

乙方提供的服务内容包括但不限于家务整理、照料老人、照料孩子等家庭日常事务。

具体服务内容根据甲方需求和乙方能力在中介方的协助下共同确定。

乙方在服务过程中应遵循诚实信用、尽职尽责的原则。

三、服务期限本合同的服务期限为______年/月,自______年______月______日起至______年______月______日止。

服务期限届满后,如双方继续合作,应另行签订新的合同。

四、服务费用及支付方式1. 甲方应按照约定的标准向乙方支付服务费用。

具体金额和支付方式由甲乙双方在中介方的协助下共同商定。

2. 甲方应按时支付服务费用,不得无故拖欠。

如甲方因特殊原因需要调整支付计划,应提前与乙方协商。

3. 乙方应提供合法有效的发票或收据作为收款凭证。

1. 甲方有权要求乙方按照约定提供服务,并按时支付服务费用。

甲方应尊重乙方的合法权益,不得对乙方进行人身攻击或侵犯乙方的人格尊严。

2. 乙方应按照约定提供优质服务,并遵守职业道德和法律法规。

乙方有权获得约定的服务费用,并享有法律规定的其他权利。

3. 中介方应提供真实可靠的信息,协助甲乙双方达成合作。

中介方有权收取合理的中介费用。

六、违约责任1. 甲方如未按时支付服务费用,乙方有权要求甲方按照约定支付滞纳金。

家庭服务合同范本3篇

家庭服务合同范本3篇

家庭服务合同范本3篇全文共3篇示例,供读者参考篇1家庭服务合同范本甲方:________________________ (姓名)身份证号码:_______________________联系电话:________________________地址:_____________________________乙方:________________________ (姓名)身份证号码:_______________________联系电话:________________________地址:_____________________________经甲、乙双方友好协商,本合同签订日期为________ 年____ 月____ 日。

一、服务内容1. 乙方在家庭服务期间,将为甲方提供________(服务内容),具体任务包括但不限于:2. 服务时间为每周________(天),每天服务时间为________小时,具体服务时间为______:______ 至_____:______。

3. 乙方应保持服务期间的工作状态,积极完成服务内容,并保证服务质量。

二、服务报酬1. 甲方支付给乙方的服务报酬为每月人民币________元,支付方式为(月结/周结/日结)。

2. 如服务期间乙方需加班或提供额外服务,则甲方应按照双方协商确定的报酬标准支付相应费用。

三、工作时间与休息1. 乙方工作时间为每天______至______,中间休息时间为______至______(具体时间根据实际情况协商确定)。

2. 乙方每周至少休息________天,须提前与甲方商定具体休息安排。

四、权利义务1. 甲方有权要求乙方按时按质完成服务内容,若乙方未按要求提供服务或服务质量不符合要求,甲方有权中止支付服务报酬。

2. 乙方有权要求甲方提供合理工作条件,如工作环境、工具设备等,以保证服务的顺利进行。

3. 双方应保持友好沟通,及时解决工作中出现的问题,共同维护合同权益。

家庭服务合同书范本4篇

家庭服务合同书范本4篇

家庭服务合同书范本4篇篇1家庭服务合同书范本甲方:(家政服务公司/家政服务人员)地址:联系电话:乙方:(雇主/委托人)地址:联系电话:鉴于甲方具备从事家庭服务的资质和能力,乙方有意聘请甲方为其提供家庭服务,双方达成如下协议:第一条服务内容1. 甲方承诺为乙方提供以下家庭服务:(具体包括但不限于清洁卫生、烹饪饭菜、照顾老人或儿童等)2. 甲方应当按照乙方的要求和安排,按时、按质提供家庭服务。

第二条服务时间1. 本合同的服务时间为(具体时间段和日期),服务期限为(具体天数/月份)。

2. 如因不可抗力因素导致服务无法按时提供,甲方应提前通知乙方并协商延期或安排其他服务人员提供服务。

第三条服务报酬1. 乙方应按照本合同约定,按时支付甲方的服务报酬。

2. 服务报酬为(具体金额),支付方式为(现金/转账等)。

第四条服务质量1. 甲方应当遵守职业道德,认真履行岗位职责,保证提供的服务质量符合卫生标准和乙方的要求。

2. 如甲方在服务过程中造成乙方的损失,甲方应承担相应的责任。

第五条保密条款1. 甲方应对乙方的家庭信息和个人隐私保密,不得泄露给任何第三方。

2. 乙方应对甲方的个人信息和服务情况保密,不得随意公开或传播。

第六条违约责任1. 如甲方未按约定提供家庭服务,乙方有权要求甲方补救,并可以相应减少或拒绝支付服务报酬。

2. 如乙方未按约定支付服务报酬,甲方有权要求乙方支付违约金或提起诉讼要求支付。

第七条变更和解除1. 如有需要变更本合同内容,双方应协商一致并签订书面协议。

2. 如因不可抗力等原因需要解除本合同,需提前通知对方,并确保不违反法律法规的规定。

甲方(签字):乙方(签字):日期:日期:本合同一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字生效。

篇2家庭服务合同书范本一、甲方(雇主)基本信息姓名:(甲方姓名)性别:(甲方性别)年龄:(甲方年龄)身份证号码:(甲方身份证号码)联系地址:(甲方联系地址)联系电话:(甲方联系电话)二、乙方(家政服务人员)基本信息姓名:(乙方姓名)性别:(乙方性别)年龄:(乙方年龄)身份证号码:(乙方身份证号码)联系地址:(乙方联系地址)联系电话:(乙方联系电话)三、服务内容1.乙方应对甲方提供的家庭服务按时到岗,并负责完成清洁、洗衣、烹饪等家务工作。

家庭服务合同范本5篇

家庭服务合同范本5篇

家庭服务合同范本5篇篇1甲方(雇主):____________________身份证号码:____________________联系方式:____________________乙方(家庭服务机构):____________________营业执照号码:____________________联系方式:____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上,就甲方家庭服务事宜达成如下协议:一、服务内容乙方同意向甲方提供以下家庭服务:1. 家居保洁2. 照料家庭成员(如老人、儿童等)3. 烹饪服务4. 其他家庭事务(具体事项双方另行约定)二、服务期限本合同服务期限为____年,自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方服务费用为人民币________元(大写:____________________元整)。

2. 服务费用支付方式:(1)分期付款:每月支付人民币________元,共计________个月。

(2)一次性支付:在服务开始前一次性支付完毕。

3. 乙方应在收到款项后提供正规的发票或收据。

四、服务要求及标准1. 乙方应派遣具备相应资质和服务能力的服务人员,确保服务质量。

2. 乙方服务人员应遵守甲方的家庭规章制度,尊重家庭成员的生活习惯。

3. 乙方应确保服务人员的身体健康,无传染性疾病。

4. 具体服务要求及标准双方另行约定。

五、权利义务1. 甲方有权要求乙方按照本合同约定提供家庭服务,并支付相应的服务费用。

2. 乙方有权按照本合同约定收取服务费用。

3. 甲乙双方应相互尊重,保持诚实信用,共同维护家庭和谐。

4. 甲乙双方应对对方的商业秘密及个人隐私信息予以保密。

5. 乙方服务人员在工作过程中发生意外,由乙方负责处理并承担相关费用。

6. 如因乙方服务质量问题导致甲方损失,乙方应承担相应的赔偿责任。

家庭服务合同书范文3篇

家庭服务合同书范文3篇

家庭服务合同书范文3篇篇1家庭服务合同书范文甲方(雇主):姓名:___________联系电话:___________身份证号:___________地址:___________乙方(家政服务人员):姓名:___________身份证号:___________地址:___________鉴于甲方为需要家庭服务而委托乙方进行家庭服务,为明确双方的权利和义务,特订立本合同。

一、服务内容1.乙方根据甲方的需求,承担以下家庭服务内容:照顾儿童、照料老人、做家务等。

2.乙方在服务期间需认真履行职责,保证服务质量。

3.甲方需提供必要的工作条件和设备,保障乙方的工作环境安全。

二、服务时间1.服务时间:起止时间为___________年__月__日至_______年__月__日。

2.工作时间:每天工作____小时,休息____小时,具体排班由双方商定。

三、劳务报酬及结算方式1.乙方的劳务报酬为每月______元,共计_______元。

支付方式为:(一次性付清/分期付款)。

2.工资结算时间为每月______日,由甲方将工资支付至乙方指定的账户。

3.如因特殊原因导致工资未按时支付,需提前告知乙方并在最短时间内结清。

四、双方的权利和义务1.乙方有权按时按量完成工作,要求甲方提供必要的工作条件。

2.甲方有权对乙方的工作进行监督,要求其保持工作状态。

3.双方应遵守国家法律法规,不得从事违法活动。

4.如需解除合同,需提前_____天书面通知对方,经协商一致解除。

五、违约责任1.若乙方因故未按时到岗或工资未能按时支付,应承担相应的法律责任。

2.甲、乙双方如有严重违约行为,应赔偿对方所受损失。

六、合同终止1.合同期满后,双方如无异议,合同自动终止。

2.如甲、乙双方有任何一方提前终止合同,需提前______天书面通知。

七、其他约定事项1.本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

2.本合同自双方签署生效。

甲方(盖章):___________ 乙方(签字):___________签署日期:___________篇2家庭服务合同书范文甲方(服务方):__________________________ 身份证号:______________________联系地址:_________________________ 电话:______________________乙方(雇主方):__________________________ 身份证号:______________________联系地址:_________________________ 电话:______________________鉴于甲方具备从事家庭服务的能力和条件,乙方需求家庭服务,双方经友好协商,现签订如下服务合同,共同遵守:第一条服务内容:1. 甲方承诺按照乙方要求,为乙方提供家庭服务,具体包括但不限于:清洁卫生、照料老幼、购物采购、烹饪餐饮等服务。

家庭服务合同书范本5篇

家庭服务合同书范本5篇

家庭服务合同书范本5篇全文共5篇示例,供读者参考篇1家庭服务合同书范本甲方(家庭服务提供方):______________乙方(家庭服务接受方):______________鉴于甲方具有从事家庭服务的能力和资质,乙方有意享受家庭服务,并在平等、自愿、公平和诚信的基础上达成以下协议:第一条服务内容:1. 甲方将根据乙方的需求提供家庭服务,包括但不限于保洁、保姆、育婴、陪护、照料等服务。

2. 服务期限为__________年/月/日至__________年/月/日。

第二条服务标准:1. 甲方保证提供的服务内容符合国家相关规定,且服务质量高于行业标准。

2. 甲方应按照约定时间和内容履行服务,如因不可抗力因素导致无法提供服务,应提前告知乙方并重新安排服务时间。

第三条服务费用:1. 乙方应按照协议约定的服务项目和周期支付服务费用,服务费用为__________元/次/月/天。

2. 服务费用支付方式为__________。

第四条服务保障:1. 甲方保证提供的服务具有法律效力,不违反国家法律法规。

2. 甲方在提供服务过程中若出现人为过失造成乙方损失,应负责赔偿。

第五条服务终止:1. 服务期满后,双方协商决定是否继续提供服务。

2. 若乙方有违约行为,甲方有权终止服务并要求违约金。

第六条其他约定:1. 本合同一式两份,双方各执一份,具有法律效力。

2. 本合同未尽事宜,涉及解释,按双方协商达成的意见执行。

甲方(盖章):______________ 乙方(盖章):______________签订日期:__________ 年__________ 月__________ 日以上为家庭服务合同书范本,供参考使用。

如有需要,甲方和乙方可根据实际情况进行具体修改。

希望双方在签订合同前充分了解条款内容,以免发生纠纷。

祝双方合作愉快!篇2家庭服务合同书范本甲方:(家庭服务提供方)单位名称/姓名:法定代表人/负责人:联系电话:地址:乙方:(家庭服务需求方)姓名:联系电话:地址:为明确双方的权利与义务,甲乙双方在平等自愿的基础上,就乙方聘请甲方提供家庭服务事宜达成如下约定:一、家庭服务内容1. 甲方应提供的服务内容包括但不限于:清扫卫生、洗涤衣物、照顾老人、照料儿童、烹饪餐饮、购物等家务服务。

家庭服务合同书范本6篇

家庭服务合同书范本6篇

家庭服务合同书范本6篇篇1甲方(雇主):____________________乙方(家庭服务机构):____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上,就甲方雇佣乙方提供家庭服务事宜,经友好协商,达成如下协议:一、服务内容1. 乙方提供的服务内容包括但不限于家务料理、照料儿童、照料老人、看护病人等。

2. 具体服务事项以甲方需求为准,如需调整,双方应书面确认。

二、服务期限本合同服务期限为____年,自____年__月__日起至____年__月__日止。

合同期满如需续签,双方应提前一个月协商。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应按照约定支付乙方服务费用。

费用标准根据服务内容、服务时间和乙方提供的服务水平等因素确定。

2. 服务费用支付方式为________(如:按月结算)。

甲方应在每月的____日前将费用支付至乙方指定账户。

四、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方按照约定提供服务,并按时支付服务费用。

甲方应尊重乙方的人格尊严,不虐待、不歧视乙方。

2. 乙方应按时提供服务,并按照甲方要求履行服务职责。

乙方有义务保持诚信、勤勉、敬业的工作态度,为甲方提供优质服务。

3. 甲乙双方应共同保护家庭隐私,不得泄露家庭信息。

乙方不得擅自对外传播甲方家庭的相关信息。

4. 甲乙双方应按照法律规定处理个人所得税等事务。

乙方需依法纳税并提供相关发票。

五、违约责任及赔偿标准1. 若甲方未按约定支付服务费用,乙方有权要求甲方支付滞纳金。

滞纳金按照逾期未支付金额的____%计算。

若甲方连续____个月未支付服务费用,乙方有权解除本合同。

2. 若乙方未按照约定提供服务或提供的服务质量不符合要求,甲方有权要求乙方承担违约责任。

违约金按照服务费用的____%计算。

若乙方提供的服务质量严重不符合要求或造成甲方损失,甲方有权解除本合同并要求乙方承担赔偿责任。

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家庭服务合同书(示范合同) Family service contract (intermediary form)
(合同范本)
姓名:____________________
单位:____________________
日期:____________________
编号:YW-HT-025938
家庭服务合同书(示范合同)
甲方(用户):_________身份证号码:_________
乙方(中介单位):_________法人代表:_________
丙方(家庭服务员):_________身份证号码:_________
甲、乙、丙三方本着自愿合作的原则,协商同意签订本服务合同。

甲、乙、丙三方必须遵守国家法律、法规,遵守扬州市的有关规定,遵守扬州市家庭服务协会制定的《扬州市家庭服务业行业公约》等,以确保甲、乙、丙三方的合法权益不受侵犯。

一、服务事项约定
1、服务项目:乙方同意为甲方选派丙方,承担甲方的第_______项服务:(1)一般家务;(2)孕、产妇护理;(3)婴、幼儿护理;(4)老人护理;(5)半自理病人护理;(6)不能自理病人护理;(7)医院护理病人;(8)长期钟点工;(9)其他。

甲方要求丙方家庭服务的具体内容:
2、服务地点:
3、服务期限:____年___月____日起至____年____月____日止。

其中长期钟点工服务时间为双方协商约定为:_________.
4、工资:甲方每月支付丙方工资为:(¥_____)元/月,如不足一个月,应按照平均日工资乘以实际工作天数计,或双方协商解决。

甲方应在丙方每完成一个月工作后的第二日,以现金形式一次付清丙方工资,不得以任何理由拖欠、克扣。

5、试用期:丙方上岗试用期为______日,自试用期开始时计费。

在试用期内,双方都可以随时解除本合同。

甲方应按服务天数支付相应工资,按照平均日工资乘以实际工作天数计,或双方协商解决。

二、家庭服务人员的管理
1、甲方选择以下第______种方式对家庭服务人员进行管理:
(1)由乙方管理:甲方每月支付管理费给乙方,甲方应在每月的20日前将丙方当月的服务工资支付给乙方(乙方开据有效代收凭证),由乙方在下月10日左右转付给丙方(正常情况下,乙方不扣除任何费用)。

乙方为甲方提供的管理事项为:①甲方对试用期中选派的家庭服务员不满意,乙方在甲方提出调换要求后7日内予以调换,最多进行2次调换;②协调处理甲、丙方服务协议;③不定期给丙方开展安全及服务教育;④切实保障双方的服务安全。

选择本方式后,若甲方停止付费视为自动默认选择第2种管理方式。

(2)自行管理:不另行付管理费给乙方,甲方按自行家庭雇工的形式直接将工资支付给丙方,与乙方无关。

但甲方应按时支付丙方工资。

服务关系转为甲方自行雇佣丙方,具体事项为甲方、丙方协商约定,一切与乙方无关。

2、管理服务费用:第一个月甲方需向乙方支付管理费用(成交费),费用为丙方工资的10%,即:(¥___)元。

此费用由甲方在本协议签订时支付给乙方。

甲方选择乙方管理形式,从第二个月开始,甲方按照丙方工资的5%,即:(¥_____)元/月随丙方工资支付管理费。

三、三方权利义务
1、甲方应在签订合同书时出示有效身份证件,如实说明对丙方的具体要求,以及与丙方健康安全有关的家庭情况(如家中是否有传染病人等)。

2、合同期内,甲方如对丙方的服务项目、服务时间或服务类别要求改变,应与丙方协商,并适当调整工资报酬。

如是乙方管理人员,三方需就调整事项书面签字确认。

3、甲方有权要求丙方重新进行体检,如体检合格,费用由甲方承担,如体检不合格,则费用由丙方自行承担。

甲方如对体检项目有特别要求,可以要求增加并承担相应费用。

4、甲方有权拒绝丙方在其服务场所从事与约定服务无关的活动,具体要求事项由甲方与丙方约定。

5、甲方有权以合法方式追究丙方因其责任造成损失的经济责任和法律责任,但不得采取搜身、扣押钱物、身份证及其他有效证件,以及殴打、威逼等非法方式进行处理。

6、甲方应尊重丙方的人格及劳动,不歧视不虐待丙方,并负有保护其在服务期间人身及财物安全的责任和义务。

7、甲方应对初次上岗的丙方具体说明家庭服务要求和进行相应指导,甲方应安全妥善保管家中的现金和贵重物品,以免发生纠纷。

8、甲方每月安排丙方休息_____天,并保证其食宿,甲方若不能保证丙方休息,每天应给予适当的加班补助;甲方遇国家法定节假日时,要合理安排丙方休息,不能保证休息的要给予日平均工资两倍的加班补助;甲方要保证丙方每天不少于八小时的睡眠时间。

9、甲方在未经丙方及乙方同意的情形下,不得擅自将丙方转为第三方服务;不得擅自将其带往其他非约定服务场所提供服务;不得唆使丙方做违法和违反乙方有关家庭服务管理规定的事情。

10、甲方对丙方在服务期间和服务场所的安全负责,不得指使其从事危险工作;由于甲方人为或其设施、设备等原因造成丙方发生意外伤害,甲方应承担相关责任,并应立即通知乙方。

如遇丙方突发急病或其他伤害时,甲方应采取必要的救治措施。

甲方应为丙方投保《家政服务员团体意外伤害保险》,投保档次由双方协商确定;如因丙方中途违约,投保费用由丙方全额承担。

11、丙方在服务期间应尊重甲方的生活习惯,服从甲方指导,工作认真负责。

如因丙方工作给甲方造成损失,丙方应酌情赔偿;因甲方原因造成丙方损失的,丙方有权要求甲方赔偿损失。

12、丙方提供住家制家庭服务时,甲方应向丙方提供与其一般家庭成员基本相同的伙食,为其提供适当和安全的居住场所,不得安排丙方与异性成年人同居一室。

13、丙方提供住家制家庭服务时,外出应请假,不得在外留宿,如遇特殊情况不能按时返回,应提前通知甲方。

外出未按时返回或发生意外,甲方应在24小时内通知乙方,并在驻地派出所备案。

14、乙方应为甲、丙双方提供真实的服务信息;为甲、丙双方提供洽谈的场所。

乙方应动员甲方为丙方投保《家政服务员团体意外伤害保险》。

四、服务合同的变更、解除与终止
1、合同内容变更时,甲丙双方应及时到乙方办理变更手续。

甲方服务地址、联系电话变更时应及时通知乙方。

2、合同期未满但已过试用期,单方要求解除合同,必须提前3天通知对方,解除合同时可由违约方交纳一定的违约金。

甲丙双方应共同到乙方处办理合同解除手续。

3、合同期满,甲丙双方愿继续合作的,应在合同期满之日起7日内,到乙方续签新一轮的服务合同,并交相应费用;双方或单方不愿继续合作,双方应共同到乙方处办理终止合同手续。

五、其他
1、甲、丙双方在执行合同中产生争议,应协商解决,协商无效,可到乙方或市家庭服务业协会进行调解;调解无效则向当地人民法院起诉。

2、本合同未尽事宜三方另行商议解决,协商不成的按照国家有关规定执行。

3、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字或盖章之日起生效。

甲方:(签字)乙方:(盖章):丙方:(签字)
家庭地址:单位地址:原籍地址:
联系电话:联系电话:联系电话:
___年___月__日__年__月__日__年__月__日
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