腹部损伤控制性手术的研究进展
腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗
腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗摘要：目的：研究探讨损伤控制型外科治疗腹部外科危急重症的临床效果。
方法：将我院2014年2月-2015年2月收治的腹部外科危急重症患者65例为研究对象。
研究分析损伤控制性手术与预后情况。
结果：分析结果显示，所有患者在经过损伤控制性外科治疗后所有患者均在重症监护室病房复苏，其中就有25例患者痊愈，35例患者需要再次实行手术治疗，总共治愈了57例患者，治愈率达到95%，再次手术中死亡3例，死亡原因与损伤控制性手术无关。
结论：在治疗外科腹部危急重症患者的过程中，损伤控制手术可以获得理想的治疗效果，临床中对于符合腹部外科危急重症的患者，可以选用损伤控制手术进行治疗。
关键词：外科腹部；急危重症；损伤控制型外科临床中应用比较广泛的损伤控制性外伤来源于创伤，但是现在并不仅仅局限于创伤的治疗。
临床中的多种疾病都可以应用损伤控制性外科进行治疗[1]。
本文将我院2014年2月-2015年2月收治的腹部外科危急重症患者65例为研究对象。
研究探讨损伤控制型外科治疗腹部外科危急重症的临床效果。
1.资料与方法1.1一般资料将我院2014年2月-2015年2月收治的腹部外科危急重症患者65例为研究对象。
其中男35例，女30例，患者年龄为20-80岁，平均年龄为（52.7±3.9）岁。
所有患者中肠外瘘5例，十二指肠溃疡穿孔急性全腹膜炎18例，胃肠道恶性肿瘤合并肠梗阻19例，急性化脓性梗阻性胆管炎23例。
在治疗之前，体温小于35摄氏度的患者共有28例，代谢性酸中毒的有27例，凝血功能紊乱的有20例。
在接受治疗的时候，所有患者均出现不同程度的休克情况，保持着持续性低血压的情况，均符合损伤控制性外科治疗的标准。
1.2方法所有患者再进行短时间的液体复苏后，立即采取急诊手术，采用简单快捷的手术方法，这样可以有效减小手术给患者带来的刺激。
5例肠外瘘患者首先实行腹腔引流手术；18例十二指肠溃疡穿孔急性全腹膜炎患者，采用简单快捷的溃疡穿孔修补术与腹腔引流手术；19例胃肠道恶性肿瘤合并肠梗阻患者实行梗阻近端造瘘术进行治疗；23例急性化脓性梗阻性胆管炎患者实行内镜头括约肌切开手术以及十二指肠镜鼻胆管引流手术。
急诊严重腹部创伤患者损伤控制外科手术治疗的应用进展
急诊严重腹部创伤患者损伤控制外科手术治疗的应用进展摘要：腹部创伤是较为常见的一类严重创伤，具有治疗难度大、死亡率高、预后较差、并发症较多等特点，多需及时诊治。
手术治疗是急诊严重腹部创伤患者常用的治疗方法，损伤控制外科手术是具体类型之一。
本文即综述近年来急诊严重腹部创伤患者开展损伤控制外科手术治疗的研究进展，为临床急诊严重腹部创伤患者具体术式选择提供参考。
关键词：急诊；严重腹部创伤；损伤控制外科手术前言：近年来，随着交通、建筑等行业的蓬勃发展，因交通事故、高处坠落等因素引起的急诊严重腹部创伤患者数量也呈现逐年上升趋势，已经成为临床常见的一类人体创伤。
严重腹部创伤发生后，患者会出现休克、呼吸困难、体温下降等明显症状，若为能及时诊治，患者很可能因失血、体温过低等因素导致生理功能紊乱，加重病情，甚至威胁生命安全。
据不完全统计，全球因严重腹部创伤而死亡的患者数高达约350万人，且其中多为青壮年。
因此，寻求有效的方法及时诊治急诊严重腹部创伤意义重大。
手术治疗是严重腹部创伤患者常用的治疗方案，但传统外科手术价格较为昂贵，且术后并发症多发，不利于患者康复。
损伤外科手术是一种更为专业、细致的手术方案，能够在有效控制患者原发伤势基础上，更好地稳定患者体征，提高手术成功率，并降低手术费用，深受认可[1]。
但国内对于损伤控制外科手术的应用仍较为少见，对此本文综述近年来该手术方案在急诊严重腹部创伤患者中的应用研究，展示该术式的应用价值，具体见下文。
1.急诊严重腹部创伤传统手术利与弊以往急诊严重腹部创伤患者手术方案中，多采用常规开腹脏器修复为术式目标，辅以相应的护理干预，以重建患者脏器功能，达到治疗创伤的目标。
该术式操作较为简单，对术者要求不高，多数基层医院也能够有效掌握，故而应用更为广泛。
但随着传统术式研究的深入，临床逐渐认可传统术式在手术期间很容易导致患者继发性的损伤，且术后患者容易因手术操作、腹部创伤而出现凝血功能障碍、代谢性酸中毒等问题，不利于患者康复，甚至会导致患者死亡。
腹部损伤控制性手术的临床应用进展
腹部损伤控制性手术的临床应用进展发表时间：2016-12-30T14:30:57.370Z 来源：《医师在线》2016年11月上第21期作者：覃学记[导读] 腹部损伤控制性手术改善了传统手术在腹部创伤患者治疗中的缺陷，能够有效提升患者生存率，在腹部创伤治疗中具有很大优势与应用前景。
广西象州县中医医院外一科 545800【摘要】随着现代医疗的不断进步，损伤控制性手术逐渐被应用于腹部损伤的临床治疗中，有效地提升了腹部损伤患者救治率，关于腹部损伤控制性手术的临床研究和实践越来越多。
本文即立足腹部损伤控制性手术的文献研究，对损伤控制性手术的发展与理论依据、在腹部创伤中的应用适应证以及腹部损伤控制性手术临床实施步骤等研究进展进行综述，为腹部损伤的临床治疗提供参考。
【关键词】腹部损伤控制性手术；理论依据；适应证；实施；护理腹部损伤在外科损伤中属于一种特殊类型的急腹症，尤其危重性腹部损伤，往往需要给予紧急的外科手术处理，而对于这类患者来说通常很难承受相对较长的手术时间，但传统创伤救治多容易忽视病人的这种生理状态，导致手术成功但病人存活率却较低的状况。
翁联武、霍勇军[1]指出损伤控制性手术的出现，打破了传统创伤手术理念，极大地提升了腹部创新患者的生存率，在腹部创伤治疗中具有较大临床应用价值和发展前景。
1.损伤控制性手术发展与理论依据损伤控制性手术的概念，最早形成时间为上世纪八十年代。
上世纪五十年代至七十年代，在麻醉学不断发展、外科手术水平不断提高的背景下，创伤Ⅰ期确定性治疗得到了广泛的认可，但与此同时患者死亡率却并没有出现降低。
朱守霞[2]指出在临床不断总结与分析中发现，手术操作与麻醉时间的过长，容易导致术后多器官功能障碍综合征的发生。
基于这一研究，外科医生开始转变治疗的思维方式。
针对腹部贯通伤患者，美国夕法尼亚大学成立的创伤治疗小组在1993年制定了“损伤控制”的操作规范，其内容除了涉及控制出血后迅速结束手术外，还包括采取持续积极的ICU复苏，同时包含了再次确定性手术内容。
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值摘要：目的针对严重腹部创伤患者在治疗过程中按照损伤控制性手术进行治疗的效果进行分析。
方法 2018年6月至2019年12月诊治严重腹部创伤30例，其中15例应用损伤控制性手术作为观察组，余下15例为传统常规手术作为对照组。
分析治疗效果。
结果针对两组患者治疗期间并发症情况、住院时间等指标上，观察组均存在优势，P<0.05。
结论针对严重腹部创伤患者在治疗中将损伤控制性手术进行运用，可有效提升该部分患者的手术治疗效果，帮助患者恢复。
关键词：损伤控制性手术；严重腹部创伤腹部创伤在临床一直保持有较高的发生率，且结合大量临床报道以及我院实际接诊情况可以发现，受到施工、车祸等因素的作用，该类患者的数量持续增加[1]。
该部分患者多数损伤较为严重，及时展开损伤控制性手术治疗对于帮助患者恢复以及降低病症对患者所造成的风险性等均有重要作用。
损伤控制性手术逐步在该部分患者治疗中得到运用，旨在将手术对患者造成的风险控制在最小。
本研究就针对该手术模式的具体作用加以分析。
1资料与方法1.1一般资料2018年6月至2019年12月诊治严重腹部创伤30例，其中15例应用损伤控制性手术作为观察组，余下15例为传统常规手术作为对照组。
分析治疗效果。
对照组中男13例，女2例，年龄在34—58岁间，均值为（45.82±1.39）。
而观察组中男12例，女3例，年龄在33—62岁间，均值为（46.18±1.67）。
对以上数据对比，两组无明显差异，P>0.05。
1.2方法对照组以追求手术成功率的传统手术方式实施开腹手术，将患者腹部损伤部位充分暴露后给与传统对应处理。
而观察组则应用损伤控制性手术，对患者采取以止血为主要目的的直接手术方式，包括填塞、压迫、局部结扎止血、引流等操作，在手术治疗中以简化手术为主，将术中对患者腹腔所造成的干扰控制在最小，帮助患者出血等症状在短时间内得到控制。
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值目的：为进一步提高严重腹部创伤患者的临床治疗效果，分析和研究损伤控制性手术应用的价值。
方法：选取2011年1月-2013年5月笔者所在医院收治的35例严重腹部创伤患者，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，其中治疗组18例采取损伤控制性手术；对照组17例给予传统外科手术治疗，比较两组患者的治疗效果。
结果：通过对比研究发现，治疗组的临床治愈率和并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：损伤控制性手术治疗严重腹部创伤临床治疗效果显著，而且术后并发症少，值得推广应用。
标签：损伤控制性手术；严重腹部创伤；并发症随着社会发展和人们生活水平的提高，严重的腹部创伤的发生率也越来越高，其患者由于涉及多脏器损伤，容易出现严重的机体功能障碍，易合并体温低、凝血功能障碍和酸碱失衡[1-2]。
传统治疗一般首选手术外科手术治疗，但术后病死率相当高。
随着医疗技术提高，损伤控制性手术发展起来，它改变了传统手术的必须在第一次手术执行确定性手术的观点，更多关注的是如何在第一时间挽救患者生命和维持机体功能[3]。
笔者所在医院对18例严重腹部创伤患者采用损伤控制性手术进行治疗，临床治疗效果满意，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月-2013年5月笔者所在医院收治的35例严重腹部创伤患者，男24例，女11例；年龄13～73岁，平均（30.1±4.3）岁；外伤原因：开放性外伤11例，包括刺伤5例，火药炸伤6例；闭合性外伤24例，包括交通事故16例，坠落伤5例，挤压伤3例；损伤器官：单个脏器损伤8例，两个脏器损伤9例，≥3个脏器损伤18例。
采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，其中治疗组18例，对照组17例。
两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法治疗组应用损伤控制性手术治疗，包括：（1）术前处理：患者就诊后立即给予心电监测，严密观察患者的各项生命体征变化；给予面罩吸氧，保持患者呼吸道通畅；建立静脉通道，纠正血容量不足，必要时应用血管活性药物控制血压。
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤中的应用
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤中的应用目的对损伤控制外科手术在严重腹部创伤治疗中的应用及效果进行研究。
方法方便选取该院自2016年1月—2017年12月收治的42例严重腹部创伤急诊患者，其中23例按DCS原则处理，为DCS组，另19例非DCS组患者采取传统外科一期详尽手术治疗，术后于外科ICU中心进行常规复苏。
比较两组患者的临床疗效及并发症发生率。
结果观察组1例患者发生死亡，治疗总有效率为95.7%；对照组5例死亡，患者治疗总有效率为73.7%，两组对比差异有统计学意义（χ2=6.257，P＜0.05）；此外，两组患者的手术时间（t=6.126，P＜0.05）以及术中出血量（t=7.891，P＜0.05）、住院时间（t=4.578，P＜0.05）、术后并发症发生情况（χ2=8.823，P＜0.05）等疗效指标均差异有统计学意义。
结论损伤控制外科手术进行严重腹部创伤患者治疗效果相对显著，且患者术后并发症相对较少，值得临床推广应用。
[Abstract] Objective To research the application and effect of damage control surgery in treatment of severe Abdominal trauma. Methods 42 cases of patients with severe abdominal trauma admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected and divided into two groups according to the DCS principle，including 23 cases in the DCS group and 19 cases in the non-DCS group，and given the routine recovery in the ICU center in the department of surgery，and the clinical curative effect and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results 1 case died in the observation group，and the total effective rate was 95.7%，and 5 cases died in the control group，and the total incidence rate of treatment was 73.7%，and the difference was obvious （χ2=6.257，P＜0.05），with statistical significance，besides，the differences in the operation time，intraoperative bleeding amount，length of stay and postoperative complications between the two groups were big [（t=6.126，P＜0.05），（t=7.891，P＜0.05），（t=4.578，P＜0.05），（χ2=8.823，P＜0.05）]. Conclusion The effect of damage control surgery in treatment of severe abdominal trauma is relatively obvious，with few postoperative complications，and it is worth clinical promotion and application.[Key words]Damage control surgery；Severe abdominal trauma；Treatment；Effect臨床中，腹部创伤作为一种较为常见的外科疾病，极容易伴有严重的内部脏器受损情况，对患者生命产生威胁，而严重腹部创伤容易导致患者发生休克，引起机体代谢功能以及生理功能异常等情况发生[1]，手术治疗中以控制患者原发性损伤，同时尽量避免继发性损伤为重点。
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析
。
包 括肝 脏 合 并胰 腺 损 伤 ｌ ４ 例， 肠 道合 并 胰 腺 损伤 ６
例， 肝脏、 胰 腺合 并肠 道损 伤 ２ 例 。伴有 代谢 酸 中毒
３ ６ 例 严 重腹 部创 伤 患 者施 行损 伤 控 制性 手术 ，
采 取 分 期治 疗 ， 给 予 暂时措 施 维 持 患者 基本 生 命状 态平衡 ， 纠 正 生 理代 谢 紊 乱 ， 调 整 机 体 内血 液 动 力 学， 细胞 、 分 子 失调 ， 预 防 进 行 性 代谢 功 能衰 竭 ， 提
一
１ ２ ６一
《 按摩与康复医学｝ ２ ０ １ ３ 年７ 月第 ４ 卷第 ７ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍａ ｎ ｉ ｐ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ＆Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎＭｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｊ ｕ １ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ４ Ｎｏ ． ７
由于严重腹部创伤患者 多伴有严重 内脏损伤，
常合并代谢酸 中毒 、 凝 血 障碍 等 严 重 生 理 功 能 紊
１ ． １一 般 资料 选 取 ２ ０ １ １ 年２ 月～ ２ ０ １ ２年 ２ 月 我 院收
治的 ３ ６例 严 重 腹 部 创 伤 患者 ， 其 中男 ２ ２ 例， 女１ ４ 例， 年龄 ｌ ７ ～ ６ ７ 岁， 平 均年 龄 ３ ５ ． ９ ＋ ２ － ３ 岁 。术 前 均经
３ 讨论
手术 ， 往 往 影 响预 后 质量 ， 为 此 临床 治 疗 常予 止 血 、
复苏 、 分 期 手 术等 损 伤 控 制 性 手术 ” ｌ 。 本文分析 ３ ６ 例 严 重腹 部 创 伤 损伤 患者 行损 伤 控 制 性 手 术 治 疗 的临床 效 果 ， 现报 道 如下 。 １ 资 料 与方法
损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展
发伤的比例显著增加。此类伤员 由于伤情 复杂、 机体 内环境严 重紊乱 ， 死亡率极高 。且创 伤多发生 于青壮年 ， 伤后潜 在寿命 损失年数和对社会生产 力的影响甚至超过其他 疾病 ， 因此提 高 其诊治水平的紧迫性远远 超过其他疾 病。部 分伤员被 送达 医 疗单位时 已经处 于重 度失 血性休 克等 “ 命悬 一线 ” 的危 急状 态， 手术干预刻不容缓 。此时如按常规进行复 杂、 费时、 创伤 性
１ 腹部 创伤 Ｄ Ｓ理念 的历史 沿革及概 念 Ｃ
Ｄ Ｓ理念的最早产生是来 自于严重腹部创 伤的治疗 ， Ｃ 而腹 部创伤 Ｄ Ｓ理念的起源应 追溯到 １０ Ｃ ９ ６年 ， ｌｏｄ ｒ ｏ 于生理极限耗竭状态 ， 这
些并不是创伤的起始原因 ， 而是伤员 在分子学 、 细胞 学和血 流 动力学平衡失调的相对 晚期表现。一旦 出现上述情况 ， 员已 伤 经面临着死亡和 出现严重并发症的危险。
杜 ，０ １ １ １ ４ ． ２ ０ ．３ ～１４
短 了手术时间 ， 减少 了术 中出血量 ， 减轻了患者的痛苦等诸多
优 点。
参考文献
（ ］ 孙传兴． １ 临床疾病诊 断依 据治愈好转标准 ［ ． ２版． Ｍ］ 第 北京 ： 人
损伤控 制性外 科治疗 严 重腹部 创伤 的研 究进展
戴睿武 ， 王 雨 综述， 汤礼 军 审校
大的确定性手术 ， 往往带 来灾难性 的结局 ， 即使伤员不 在手术 中死 亡， 术后也极易 出现多器官功 能障碍综合征 （ Ｄ ） 至 ＭＯ Ｓ 甚 多器官功 能衰竭 （ Ｆ ， ＭＯ ）存活机会甚小。如何为此类伤员制定 更为合理 的治疗策略 ， ２ 是 Ｏ世纪 后期临床 外科医 师所 面临 的 重大挑 战。近 年 来 ， 伤 控 制 外 科 （ ａ ｇ ｏｔ ｌｓｒｅｙ 损 ｄｍａｅ ｃｎｒ ｕｇｒ， ｏ Ｄ Ｓ 理念作 为严 重创 伤和 多发伤 治疗 的新 策略 日益受 到重 Ｃ） 视… 。本文主要综述 Ｄ Ｓ Ｃ 在腹部脏器严重创伤 的临床应用及
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国家级继续医学教育园地文章编号:1005-2208(2006)08-0638-03腹部损伤控制性手术的研究进展李德辉,孙 备作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆胰腺外科,黑龙江哈尔滨150001通讯作者:孙备,E 2mail:sunbei70@t 中图分类号:R6 文献标识码:A 损伤控制性手术(da mage contr ol surgery,DCS )的概念由St one 首先(1983)提出,具体分为早期简化手术,复苏和二期确定手术3个阶段。
随着当今社会的发展,交通伤等各种复杂致伤因素的作用,临床上多发伤合并腹部损伤的病例愈来愈多。
而多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预,病人容易发生多器官功能衰竭。
因此在创伤早期综合治疗过程中既要有效控制原发损伤,又要积极预防继发性损伤是外科医生必须面对的重要问题。
DCS 理念用于多发伤的综合治疗,是近年来提高严重多发伤病人抢救成功率的有效尝试[1]。
本文侧重以腹部脏器损伤为例,阐述DCS 的临床应用及研究进展。
1 DCS 的概念DCS 的概念初步形成于20世纪80年代,有学者回顾性总结了剖腹过程中具有严重出血潜质的31例创伤病人的救治经验,发现采用常规输血补液、确定性手术、关闭腹腔并行引流的14例病人中仅存活了1例。
而17例以尽可能快的速度结束剖腹探查以避免进一步的出血,术中仅行重要血管的修复,简单结扎切除肠管盲端,胃肠穿孔仅行荷包缝合修复,使用盐水纱布进行腹腔内填塞。
通过纠正凝血障碍,12例存活病人在15～69h 后再次打开腹腔,完成确定性手术。
17例病人中,被认为有致死性凝血障碍的11例得以存活。
在初始手术时,经常会发生威胁生命的低体温、酸中毒和凝血障碍,如果不能及时控制活动性出血并纠正上述异常,围手术期内病死率很高[2]。
因此,认为早期施行DCS,可以挽救原来认为无法挽救的危重病人。
Bari等[3]结合DCS 的理念成功处置了1例多发伤病人,在进行损伤肠管的确定性重建手术之前,病人的初始手术被简略到足以积极纠正低体温、酸中毒和凝血障碍。
作者认为,就损伤控制而言,简略的初始剖腹手术是严重多发伤病人手术时的一种明智之举。
随着更多学者的临床实践与探讨,认为DCS 是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害[4]。
DCS 包括3个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;(2)进行致死性三联征的进一步纠正;(3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。
DCS 的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率[5]。
2 DCS 的病理生理基础创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调,病人出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征,机体处于生理极限状态,这些并不是创伤的起始原因,而是病人在分子学、细胞学和血流动力学平衡失调的相对晚期表现。
一旦出现上述情况,病人已经面临着死亡和出现严重并发症的危险。
2.1 低体温 指机体中心体温<35℃。
腹部创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉导致代偿性周围血管收缩反应丧失,很快引起机体低温,输注冷的液体又可加重低体温的程度。
低体温抑制血小板功能,损害凝血机制,增加纤溶蛋白的活性,导致凝血障碍,还可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍及氧离曲线的左移。
低温时间越长,全身多脏器功能衰竭综合征的发生率越高,病死率越高[6]。
Burch 等[7]通过动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要原因,关腹后马上可减少腹腔热量丧失,这正是DCS 的理论依据。
2.2 代谢性酸中毒 腹部创伤致严重失血时,全身组织发生持续性灌注不足,细胞代谢失常,无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸,血液pH <7125,导致乳酸性代谢性酸中毒[8]。
血乳酸水平高低与病人愈后相关,乳酸清除可反映病人复苏后氧传送和消耗的情况。
乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况,在24h 内清除乳酸者存活率为100%,而48h 内清除者则为14%。
因此酸中毒的程度可以作为病人预后的一个精确的预测因子。
2.3 凝血障碍 腹部创伤致失血性休克病人的凝血障碍可由多种因素所致。
大量输血补液(超过病人血容量的1倍)后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少。
低温使血浆凝血酶原时间(p r othr ombin ti m e,PT )和活化部分凝血活酶时间(activa 2ted partial thr ombop lastin ti m e,APTT )出现异常,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。
低温也影响血小板的功能。
动物实验表明,大量输液、休克和低体温激活纤溶系统。
临床研究发现,创伤后不久出现高凝状态,表现为内源性纤溶活性和抗纤溶蛋白Ⅲ的降低。
在血液稀释和酸中毒状态下,低温对凝血的影响更大,有的还可出现播散性血管内凝血[9]。
因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下,创伤病人不能耐受长时间的确定手术。
3 腹部DCS的适应证大多数创伤病人可按常规手术方式处理,并不须采取DCS模式处理。
只有少数病人生理机能临近或己达极限,虽然技术上能达到Ⅰ期修复和重建,但生理机能临近耗竭,行大而复杂的外科手术则超过病人生理机能极限,必须采取DCS模式处理[10]。
DCS处理模式适应证不同于一般创伤手术适应证,与常规手术相比,DCS处理模式有逻辑含义差异,如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端以阻止消化液溢出污染、关腹等,以及术后医疗护理处置上的差异[11]。
因此严重多发伤DCS适应证的选择通常取决于以下几方面:(1)损伤情况 高能量的腹部钝伤、多发性腹部穿透伤、血流低动力状态(包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变等)、凝血障碍、低体温。
(2)合并复杂损伤 腹部重要血管损伤、多发内脏损伤(如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等)、多灶或多腔隙出血并内脏损伤,须优先处理的多区域损伤。
(3)严重的代谢性酸中毒(pH≤7125)、低体温(≤35℃)、复苏和手术时间> 90m in、凝血障碍和大量的输液(>10单位)[12]。
而对于手术时机的选择,有些外科医生是在尝试确定性手术失败后,才想到DCS,更有学者提出病人在早期失血4～5L、血pH<7125、中心体温<35℃和弥漫性出血时再中止手术,但此时都已失去行DCS的最好时机。
那些善于和更敢于作DCS的外科医生往往在开腹几分钟内即作出中止手术的决定。
Garris on等[13]通过对70例腹部创伤病人治疗结果分析后提出术前预测DCS的指标:病人损伤严重即创伤严重度评分(injury severity score,I SS)>35;pH<7125;低血压和休克的持续时间>70m in;PT>19s及PTT>60s。
越早期决定行DCS,预后越好。
4 腹部DCS的技术步骤4.1 止血 控制出血是DCS的首要任务。
腹腔填塞(ab2 dom inal packing,AP)节省时间且止血效果确凿。
应主动实施AP,而不应等到其他方法都试用完毕后才想起AP。
多数人主张进腹后立即开始填塞,并推荐填塞腹腔四个象限。
先右上腹,再左上腹,然后左右下腹。
AP最早、也最多用于肝脏创伤,而且早期主要用于渗血创面的止血。
目前临床工作中AP实际上几乎已经用于所有的腹腔内脏及腹膜后组织,如肝脏、胰腺、肾脏、脾、胃肠道(胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠)、胆道系统、膀胱及输尿管、骨盆、腹膜后、血管等器官、组织创伤引起的各种出血,包括动脉、静脉出血及创面渗血。
填塞材料按吸收与否分为可吸收与不可吸收两种,按来源分为外来异物和自体材料两种。
现代外科使用的可吸收材料,如采用生物工程技术制造的敷料,粉剂,泡沫剂,海绵;不可吸收材料,如手术巾、单及外科敷料等;自体材料为网膜。
可吸收材料及自体材料多用于实质脏器裂伤创面内填塞,无须再次手术去除。
而手术巾、单及敷料是最常用的填塞材料。
实施AP时几个常见的错误是过度填塞、填塞不够和填塞不当。
前者增加腹腔内压,可导致腹腔室隔综合征(abdom inal compart m ent syndr ome,ACS)[14];填塞不够和填塞不当均不能取得满意的止血效果。
器官如肝脏局部填塞时填塞产生的压力矢量应该拟合创伤组织创面,并固定创伤器官。
具体而言应该填塞创伤肝叶上下或前后。
腹腔广泛填塞时应将肠管推向腹部中央,防止直接压迫肠管。
实质性组织、器官可以采用球囊导管或三腔二囊管止血。
将带球囊的导管插入上述部位,向球囊内充气或液体,使其膨胀从而达到止血目的。
肝脏贯通伤出血时将三腔二囊管插入,先充盈胃囊,将导管固定于肝脏后面、防止脱落。
再充盈食道囊,以压迫弹道止血。
导管可经皮肤引出腹腔外面,48～72h后打开阀门,拔除导管,再次手术。
严重肝脏创伤出血,AP及球囊导管均难以或仅部分止血时,可在关闭腹腔后立即进行血管栓塞,疗效较为可靠[15]。
AP之前如何处理血管损伤曾经很有争议。
有人认为肝主要血管损伤修补之前禁止填塞。
Stagnitti等[16]报道严重肝后下腔静脉、肝静脉损伤出血4例,未行修补而直接填塞取得满意疗效。
目前多数人认为复杂的血管重建技术如血管端端吻合、血管移植浪费时间,应该尽可能避免。
建议采用简单且安全有效措施如侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流。
大血管非离断伤且血管壁未坏死时,可暂时行侧面修补。
重要动脉离断伤可暂行分流;除髂总静脉及髂外静脉外,静脉损伤不是分流的适应证。
血管结扎是最简单的措施,下腔静脉、髂内静脉均可结扎。
严重危急情况下,门静脉、肠系膜上静脉也可以考虑结扎。
但是,此举可引起大量液体向第三间隙转移,因此需要大量补液。
髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺血,应该谨慎。
而肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎,因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧支循环可以提供足够血流。
4.2 控制污染 控制污染是DCS的第二个主要目的。
肠管单个穿孔可缝合修补。
复杂肠管损伤应以纱布条结扎或吻合器关闭远、近端,避免常规切除吻合。
结肠穿孔时,应按复杂肠管损伤处理。
由于此时腹壁严重水肿,结肠外置造口应予避免[17]。
十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流,并加填塞。
幽门、胰腺颈、近端空肠可用吻合器缝合,胆总管可以结扎,胆汁可经胆囊造口引流。
乳头部创伤并严重出血、AP不能止血时,可行胰十二指肠切除,但不重建。
即使在再次手术时,消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合。
因为此时手术,吻合口漏的可能很高[18]。
4.3 暂时关闭腹腔(temporary abdom inal cl osure,T AC) DCS条件下因须行早期再次手术,故常规关腹既无必要,又浪费时间。