第三章 病例分析——腹部闭合性损伤
第三章病例分析——腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤）腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。
胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
分类及临床表现腹部闭合性损伤分为：1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。
2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。
主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。
主要临床表现是弥漫性腹膜炎。
除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。
诊断要点1.有无内脏器官损伤诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。
腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。
以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
脾破裂肝破裂3.是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一器官有多处破裂；②腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内器官。
进一步检查1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。
根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内出血。
腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高，可在床旁操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。
严重腹内胀气、大月份妊娠，因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
2.X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片。
腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。
腹膜后积气（可有典型花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。
胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。
右膈升高，肝脏正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。
3.B超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。
4.CT：对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
5.其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。
治疗原则1.不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。
观察内容包括：①脉率、呼吸和血压；②腹部体征；③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容；④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。
2.积极补充血容量，并防治休克。
3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。
4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
5.剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。
①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。
题例病例1病例摘要：男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。
患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。
2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。
查体：T 38℃，P 102次／分，R 22次／分，BP 118／76mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。
辅助检查：Hb 92/L，WBC 12×109/L。
腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。
分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：肝破裂致腹腔内出血失血性贫血（轻度）诊断依据：（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。
（2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。
出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。
（3）既往体健。
（4）查体T 38℃，P 102次／分，BP 118／76mmHg。
颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。
（5）Hb 92/L，WBC 12×109/L。
B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。
2.鉴别诊断：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。
考虑与本病例不符，可基本除外。
（2）其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。
可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。
②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。
但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。
（3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。
3.进一步检查（1）腹腔穿刺或灌洗。
（2）胸部X线检查（3）必要时可作CT检查。
4.治疗原则（1）密切观察病情变化。
（2）积极补充血容量，防治休克，预防感染。
（3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。
病例2病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。
患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。
胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。
下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
既往体健。
查体：T 37.6℃，P 110次／分，R 22次／分，BP 90／60mmHg。
神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无明显肌紧张，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验，Hb 82.0g/L，WBC 9.0×109／L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：脾破裂致腹腔内出血失血性休克（中度）失血性贫血（中度）左侧肋骨骨折其诊断依据是：（1）青年男性，左季肋部撞伤9小时。
（2）患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
（3）既往体健。
（4）查体T 37.6℃，P 110次／分，BP 90／60mmHg。
颜面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛。
（5）辅助检查Hb 82.0g/L。
2.鉴别诊断（参见上题）3.进一步检查：（1）腹部B超。
（2）诊断性腹腔穿刺或灌洗。
（3）腹部X线平片。
（4）胸部X线平片。
4.治疗原则（1）严密观察病情。
（2）积极补充血容量，纠正休克。
（3）预防感染。
（4）开腹探查，依据具体情况采取适当术式。
病例3病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。
患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。
既往体健。
查体：T 37.3℃，P 80次/分，R 20次／分，BP 118／78mmHg。
神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11×10 9/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。
腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：肠管破裂小肠破裂？（1）青年女性，12小时前中腹部受撞击。
（2）患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。
（3）既往体健。
（4）查体P 80次/分，BP 118／78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肠鸣音甚弱。
（5）辅助检查B超见肠间隙增宽。
腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
2.鉴别诊断（1）单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般无明显腹胀，无腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般无阳性发现。
与本患者不符，考虑可基本除外。
（2）其他腹腔脏器损伤①腹腔实质性脏器损伤：多有明显内出血表现，可有苍白，脉快，血压下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。
考虑与本患者不符。
②胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显腹膜刺激征。
腹平片可见膈下游离气体。
与本患者不符，考虑可能性小。
3.进一步检查（1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。
（2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。
4.治疗原则（1）禁食、抗感染、密切观察，积极术前准备。
（2）开腹探查，手术治疗。
病例4病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。
患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。
伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。
急送当地医院，经输液病情稳定后转入本院。
平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。
查体：T 37.3℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 96／60mmHg。
发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。
(病例分析)腹部闭合性损伤试卷.doc
(病例分析)腹部闭合性损伤试卷[模拟] 120A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
第1题：腹部闭合性损伤中，较多见的实质性脏器损伤为哪一项A.肝B.肾C.脾D.肾上腺E.胰第2题：腹部最易损伤的空腔脏器是A.结肠B.胃C.小肠D.直肠E.十二指肠第3题：诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是A.超声波检查B.腹腔穿刺腹腔灌洗术C.腹部压痛D.X线检查E.同位素扫描第4题：腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑诊断为A.空腔脏器破裂B.实质脏器破裂C.后腹膜血肿D.误穿入腹腔血管E.前腹壁血肿第5题：腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为A.快速补充液体B.给予大量止血药物C.主要为输血以补足血容量D.应用大量抗生素控制感染E.在积极治疗休克的同时手术探查止血第6题：腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无A.休克B.内脏损伤C.腹壁损伤D.腹膜后血肿E.颅脑损伤第7题：腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征A.腹部压痛B.腹膜刺激征C.肠鸣音亢进D.肠鸣音减弱E.恶心，呕吐第8题：在诊断闭合性腹部外伤合并内出血中以下哪项最重要A.左季肋部挫伤合并肋骨骨折B.血红蛋白80g/L，红细胞2.5×10的12次方/LC.左上腹明显压痛及肌紧张D.腹腔穿刺抽出不凝固血液E.血压80/60mmHg，脉搏110/分第9题：关于脾破裂以下哪项是不正确的A.行脾切除术B.行脾缝合修补术C.待失血性休克好转后手术D.可收集腹腔内出血行自家输血E.白细胞计数多升高第10题：关于肝破裂诊断下列哪项是错误的A.右上腹外伤B.局部疼痛及压痛C.血红蛋白值逐渐下降D.心率加快E.必须等待腹腔穿刺抽出血液第11题：诊断腹部闭合性损伤胃破裂，最有意义的是A.白细胞计数及中性粒细胞数增高B.腹部肌紧张及反跳痛C.有固定压痛点D.膈下游离气体E.超声波测出腹腔内有积液第12题：严重结肠损伤的治疗最好为A.裂伤缝合B.肠切除，肠吻合术C.肠外置造口术D.肠捷径吻合E.以上都不是第13题：回肠小穿孔早期查无腹膜刺激症状，原因为A.临近肠管紧贴穿孔，堵塞穿孔B.肠腔空虚内无粪便C.机体防御能力强，反应迟钝D.肠管痉挛，粘膜外翻，血凝块堵塞E.肠麻痹，肠蠕动消失，肠内容物不外漏第14题：腹部外伤伴有内出血休克，最重要的处理原则是A.补充液体B.给予镇静药C.使用血管活性物质D.控制感染E.及时手术探查第15题：诊断外伤性脾破裂下列哪项最重要A.左上腹有外伤史B.有早期休克表现C.腹部有压痛而且逐渐扩大D.有进行性贫血E.诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液第16题：结肠破裂的诊断，哪项是错误的A.结肠损伤比小肠损伤机会少B.一部分结肠位于腹膜后，伤后易漏诊C.结肠内液体成分少而细菌多，故腹膜炎出现的较早D.WBC总数增高E.Hb，RBC不一定下降第17题：腹部闭合性损伤，腹痛，烦躁，口渴，血压下降，诊断尚未确定。
【保护肚子】第三章 腹部闭合性损伤
一、临床表现腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。
病人的预后决定于有无内脏损伤，常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确；又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤。
因此，对腹部闭合性损伤，必须密切观察，反复检查，妥善处理，以免延误诊断和治疗。
1.持续性腹痛、恶心、呕吐常为腹内脏器伤的一般表现。
2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。
3.实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。
4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征。
二、诊断依据1.腹部有直接或间接暴力伤史。
2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。
可出现休克症状。
3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。
4.Ｘ线检查，膈下可有游离气体。
5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。
6.Ｂ型超声波、ＣＴ、或ＭＲ检查，对实质性脏器伤可确诊。
7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。
8.剖腹探查明确诊断。
三、治疗原则1.防治休克。
2.抗生素治疗。
3.纠正水电解质紊乱。
4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。
应尽快剖腹探查。
根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。
5.注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。
6.术后营养维持及对症治疗。
用药原则1.腹部闭合性损伤并有腹腔内脏器伤，以手术治疗为主，并应用各种药物辅助治疗，其中主要是液体和抗生素治疗。
2.术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术耐受性。
3.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。
一般需２-３天，腹膜炎严重者需４-５天，以维持热量和水电解质平衡。
4.病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“Ｂ”中之营养药物。
病例分析部分-外伤
病例分析部分——外伤概述考纲要求：胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸），腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤），四肢长管状骨骨折和大关节脱位。
工具箱—急诊外科治疗原则病因治疗胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）诊断公式肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失1.肋骨骨折临床表现及治疗①肋骨骨折好发部位：第 4～7 肋,长而薄,最易骨折；②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。
2.肋骨骨折的治疗单根单处肋骨骨止痛，固定，防止并发症多根多处肋骨骨折固定胸壁小范围---包扎固定大范围—牵引固定错位比较大—内固定开放性的肋骨骨折清创，预防感染3.血胸的治疗一般情况胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗进行性血胸应及时行开胸探查手术凝固性血胸尽早手术（伤后 2-3 天），清除血块感染性血胸及时胸腔引流,排尽感染性积血积液注意事项①肋骨骨折常常伴有气胸及血胸，很多考生答题不仔细，造成诊断不全，造成不必要的丢分；②考试频率多隔年考察。
男性，34 岁。
胸痛、气促伴心悸半小时。
患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。
面色苍白伴心悸，急诊入院。
既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。
查体：T36℃，P130 次／分，R28 次／分，BP70／42 mmHg。
神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。
左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第 4、5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显。
闭合性腹部损伤
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外力损伤机会也大。空腔器官如胃、 肠胆囊、膀胱等,在充盈状况时张 力大,受外力作用也容易发生破裂 引起腹膜炎。
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2、 内脏器官固定得情况: 内脏器官都有韧带或系膜使之固
闭合性腹部损伤
教学大纲
• 目得要求 了解腹部损伤得分类、病因。 熟悉腹部损伤得诊断程序、检查方法。 掌握内脏损伤得诊断要点。 掌握腹部损伤得处理原则。 教学内容
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腹部损伤在平时和战时都比较常 见。伤情得轻重与就是否有内脏器 官损伤在很大关系,如果有内脏器 官损伤,则可因为腹腔内大出血而 导致出血性休克,或因空腔器官破 裂而引起严重得腹膜炎,病情多很 危急,因此,对腹部损伤要尽早作出 诊断,及时治疗。
对肝、脾、肾损伤诊断意义大, 并可发现腹腔内积液征。
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7、 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术: 腹腔灌洗术:
①适应证:诊断性腹腔穿刺阴性而又高度 怀疑有内脏器官损伤者。
②方法:于下腹正中脐下3Cm作2Cm小切 口,置内径2mm硅胶管于盆腔,长度约 40Cm,前端剪侧孔。从管内灌注 1000ml生理盐水,然后让病人多次反 侧,再将硅胶管外端放低,收集腹腔灌 洗
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3、 全面而细致得体检: 应根据受伤史进行全面而又有重
点得体格检查,做到既不要遗漏病 情,又不因此耽误过多得时间,以便 对伤情作出及时得判断。特别要注 意对肺、心、脑骨骼得检查,明确 有无合并伤。
腹部检查时须注意: ① 应注意腹式呼吸有无受限; ② 有无伤口,伤口得大小,形状,
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有无血液、 胃肠液、尿液、粪便从 伤口溢出。没有伤口,也要注意腹 壁软组织有无瘀斑、肿胀。 ③ 无腹膜刺激征,其范围、程度如何, 压痛最显著部位在何处？有无移动 性浊音,肝浊音界就是否有缩小或 消失。肠鸣音就是否有减弱或消失。
腹部闭合性损伤 ppt课件
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诊断
❖ （3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认， 且不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹 痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克， 且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。
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七、处理原则
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诊断
❖ （2）、进行严密观察的内容： A、每15-30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（腹膜刺激征） C、每30-60分钟测定HB、RBC等 D、必要时重复腹穿
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严密观察时应做到
三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情 （2）、不注射止痛剂，以免掩盖病情 （3）、不给饮食，以免加重污染
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六、诊断
❖ 病史及体格检查是诊断的主要依据 1、有无内脏损伤 2、什么样的脏器损伤 3、是否有合并其它脏器损伤 4、遇到诊断困难可采取的措施
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诊断
❖ 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）
❖ 可能因病情的早期、损伤小或合并其它伤情，为了防止漏诊，必须注意：
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四、受伤机制
❖ 1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向； ❖ 2、暴力的作用部位、硬度、持续时间。
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受伤机制—脏器特点
❖ 生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富， 容易破裂出血。
2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器 ❖ 病理因素：肝、脾原有病理情况 ❖ 功能状态：胃、膀胱充盈时、妊娠时
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外科病例分析题
病例摘要：男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。
患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。
发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。
12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。
3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。
既往无类似腹痛，无溃疡病史。
入院查体：T38.9℃，P110次／分，R 32次／分，BP112／84mmHg。
急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(—)，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音(±)。
肠鸣音弱，未闻及。
实验室检查：Hb 96.1g/L，WBC 18．8×109/L，AST 212U/L，BUN 9.8mmol/L，TBIL 85 μmmol/L，DBIL54 μmol/L，血钙0.8 mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B超检查：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
问题：1、初步诊断及诊断依据2、主要的鉴别诊断3、所需要的进一步检查4、治疗原则分析步骤：1．初步诊断及诊断依据本例为急腹症，根据病史和检查，初步印象是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，伴有胆囊炎、胆石症。
实际上可能是胆源性胰腺炎。
其诊断依据是：(1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，急性胰腺炎的表现。
(2)检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征(移动性浊音)，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。
闭合性腹部创伤的诊治分析
闭合性腹部创伤的诊治分析摘要目的对闭合性腹部创伤的临床诊断以及治疗进行临床分析，为临床的诊治提供依据。
方法选取125例闭合性腹部创伤患者，采取临床开腹手术治疗的患者有98例，采取临床保守治疗的患者27例。
分析其治疗效果。
结果通过及时、有效的诊断治疗后，125例患者中，治愈119例，占95.20%；死亡6例，占4.80%，其中3例严重创伤者在术中发生死亡，3例患者在术后1～3 d内死亡。
死亡原因主要有：失血性休克3例，多器官功能衰竭2例，严重颅脑外伤1例。
术后并发症主要包括腹腔感染与粘连性肠梗阻，各2例，腹部切口感染1例。
结论针对于闭合性腹部创伤患者而言，大多数均为多部位、多脏器合并伤，对该类患者进行救治时需尽早诊断，采用 B 超、CT 以及腹腔穿刺等是较为常规的检查手段，同时为患者维持血容量，合理规范的进行救治，是提高闭合性腹部创伤患者救治成功率、降低死亡率的关键措施。
关键词闭合性腹部创伤；诊断；治疗闭合性腹部外伤是指腹部外伤后腹壁完整而腹腔内脏器有严重损伤，例如腹腔内大出血，实质性器官如脾、肾、肝等破裂。
腹部闭合性创伤是较为常见的急腹症[1]。
目前，我国腹部损伤的患者人数越来越多，同时，大部分患者都属闭合性腹部损伤。
由于其致伤原因多样，致伤机理复杂，临床表现各异，并且常合并多脏器损伤，容易被其他脏器危重伤情掩盖而遗漏诊断，延误治疗[2]。
抢救不及时便即有可能威胁患者生命，导致死亡。
因此，提高对闭合性腹部创伤诊断的准确率，提高治愈率，进一步降低闭合性腹部创伤患者死亡的关键因素就在于早期的及时诊断以及采用正确、科学的治疗方法。
本文总结了本院2014年1月～2016年10月收治的125例闭合性腹部创伤的临床诊断方法和治疗措施，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2014年1月～2016年10月本院收治的闭合性腹部创伤患者125例为研究对象，其中男79例，女46例，年龄17～75 岁，平均年龄（58.3±11.2）岁。
osce病例分析
滨医临床专业OSCE考试第一站--病例分析【第一部分】1st 闭合性腹部损伤一、病例摘要：男性，42岁，上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2小时前，患者在某金矿作业时，被巨石撞击至上腹部，遂感疼痛不适，且呈进行性加重。
不伴恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍，无胸闷、气急、呼吸困难等表现。
未大便，小便正常。
体格检查：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。
神志清，精神尚可，睑结膜苍白，巩膜无黄染，胸部无压痛，未触及异常，心肺听诊正常。
腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。
左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
血常规示：WBC10.5×109/L，GR85%，RBC2.25×1012/L，Hb85g/L，HCT0.25。
腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。
问题：1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？2、诊断依据是什么？3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患者还应进一步做哪些化验及检查？5、应采取的治疗原则和措施有哪些？二、评分标准（一）初步诊断（3分）：闭合性腹部损伤；脾脏破裂。
（二）诊断依据（5分）：1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2、体格检查：P110次/分，BP90/60mmHg。
睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。
3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
4、血常规示：WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
5、腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。
（三）还应考虑的疾病（3分）：1、肝破裂：腹部疼痛较重，B超或CT检查提示肝周积液明显。
腹部闭合性损伤ppt课件
脾破裂
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脾破裂诊断
腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史
诊断
内出血：面色苍白、脉搏加快 、休克 移动性浊音（＋）、腹穿有不凝血 腹膜刺激征
Hb、Ht、RBC持续下降。 CT或超声显示脾破裂依据
脾破裂
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脾破裂CT检查
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脾破裂分级(第六届我国脾脏外科研讨会)
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜 及实质轻度损伤，手术所见 脾裂伤长度≤5.0cm，深度
腹部闭合性损伤
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常见腹部闭合性脏器损伤
腹部闭合性损伤
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腹壁损伤 腹壁闭合伤损伤
• 常见挫伤和血肿。 • 挫伤不需要处理； • 血肿为不移动的触痛性包块， • 可保守治疗，或手术清除血肿。
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脾破裂 splenic rupture
脾脏概述：脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性 器官。它被与其包、腹壁和膈肌的保护，但外伤 暴力很容易使其破裂引起膜相连的诸韧带固定在 左上腹的后方，尽管有下胸壁内出血。脾破裂在 腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损 伤中约占10%左右。
16
诊断性腹腔穿刺 诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛
粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿
大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
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诊断性腹腔灌洗术：
A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证 明是尿液。 B、显微镜下RBC>100×109/L，
3.空腔脏器破裂主要表现为强烈的腹膜刺激征， 同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症 状，有时可有气腹征。
腹部闭合性损伤
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诊断 有无内脏损伤 什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤 诊断遇道困难怎么办
腹部闭合性损伤的观察及护理
腹膜刺激征
腹部闭合性损伤后可能会 出现腹膜刺激征，即腹部 压痛、反跳痛和腹肌紧张 等症状，需要密切观察。
合并伤观察
合并颅脑损伤
腹部闭合性损伤可能伴随颅脑损伤，需要密切观察神经系统症状，如意识障碍、 头痛、呕吐等。
合并骨关节损伤
腹部闭合性损伤可能伴随骨关节损伤，需要密切观察局部疼痛、肿胀、活动障碍 等症状。
加强心理护理
腹部闭合性损伤患者可能因疼痛、担忧等情绪 影响而出现焦虑、恐惧等心理问题，医护人员 应及时进行心理疏导和安慰。
研究发展方向
进一步探讨发病机制
腹部闭合性损伤的发病机制尚不完全清楚，未来研究应深入探 讨其发病机制，为预防和治疗提供理论支持。
创新护理方法
针对腹部闭合性损伤患者的护理需求，创新护理方法，提高护 理效果和质量。
提供针对性的预防指导，如控制体重、适当锻炼、保持良好的生活习惯等。
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总结与展望
总结经验教训
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重视患者生命体征观察
腹部闭合性损伤患者可能存在内出血、脏器损 伤等情况，需要密切观察患者的生命体征变化 ，及时发现并处理病情恶化。
细致的护理记录
完整、准确的护理记录对于患者的诊断和治疗 至关重要，应记录患者的症状、体征、用药情 况等详细信息。
特点
腹部闭合性损伤通常不易被及时诊断，因为表面无明显伤口，但内部可能存 在严重损伤。
腹部闭合性损伤的病因
外力作用
如车祸、摔跤、拳击等导致腹 部受到撞击。
挤压伤
如从高处跌落，腹部着地，或被 重物挤压腹部。
冲击伤
如爆炸、枪弹伤等导致腹部受到冲 击波。
腹部闭合性损伤的诊断
体格检查
观察患者是否有面色苍白、脉 搏细速、血压下降等休克症状 ，以及腹部压痛、反跳痛、肌