关于电子病历和限制用药需求说明
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历管理与应用制度
电子病历管理与应用制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院电子病历的管理与应用，提高病历质量、保障病人用药安全、提高医疗质量和医务人员工作效率，订立本制度。
2.本制度订立依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生部关于医务人员工作记录的管理方法》等相关法律法规，并参考国内外先进经验。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关从业人员。
第三条定义1.电子病历：指医院在电子平台上存储、管理和使用的电子病历记录。
2.电子病历管理系统：指医院通过计算机和网络等技术手段实现对病人电子病历记录的输入、保管、查询和使用的系统。
3.电子病历质量管理：指医院对电子病历记录的合法性、准确性、完整性及时性、机密性等方面的管理。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立1.医务人员应在病人就诊时及时录入电子病历，并确保信息的真实、准确、完整。
2.电子病历的建立应符合国家、行业和医院的相关规定。
3.电子病历的建立应采用标准化格式，并依照医学术语和标准词汇进行记录。
第五条电子病历的保管与备份1.医院应定期对电子病历进行备份，保证数据的安全可靠。
2.电子病历的保管期限应符合国家法律法规和医院的相关规定。
3.电子病历备份文件应存放在安全可靠的地方，并进行定期检查和更新。
第六条电子病历的查询与使用1.医务人员只能在经过许可的情况下查询和使用电子病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
2.电子病历的查询和使用应保护病人隐私和个人信息的安全，禁止非授权人员进行查询和使用。
3.医务人员应遵守专业道德和职业操守，不得泄露电子病历中的病人隐私信息。
第三章电子病历应用第七条电子病历的应用范围1.电子病历应在医院内部全部科室和部门得到广泛应用。
2.电子病历可用于病人诊断治疗、医务人员沟通协作、病例研究和质量评审等方面。
第八条电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时必需遵守法律法规和医疗机构的相关规定。
2.电子病历的使用应符合病人知情同意和隐私保护的要求。
电子病历的使用管理制度
电子病历的使用管理制度第一章总则第一条为加强医疗信息化管理，规范电子病历（EMR）的使用及管理，确保医疗质量和患者信息安全，制订本制度。
第二条本制度适用于全院范围内的电子病历使用及管理，包括相关医疗、技术人员和管理人员。
第三条电子病历是医务人员在诊断和治疗患者时，产生的一种电子文档，记录着患者病历、检验结果、诊断和治疗过程等信息。
第四条电子病历使用管理是指对电子病历的收集、记录、调取、使用、归档等全过程进行规范和管理，以确保信息的完整性、真实性和保密性。
第五条电子病历使用管理应遵循“便利、安全、准确、及时”的原则，做到信息共享、保密、便捷使用。
第六条电子病历使用管理应与其他医院信息系统紧密结合，实现信息的互联互通。
第二章电子病历的收集和录入第七条从临床操作系统中获取的电子病历信息，应完整、准确地反映患者的病情及医疗过程。
第八条医疗工作人员应严格遵循职业道德和法律法规，对电子病历信息进行真实、完整、准确的记录。
第九条在录入电子病历信息时，医务人员应遵循规范，不得对患者信息进行篡改或删除行为。
第十条临床操作系统应具备完善的权限管理功能，医务人员可根据不同的职责和需要拥有相应的权限。
第三章电子病历的调取和使用第十一条医疗机构应建立电子病历调取的规范流程，明确相关人员的权限范围和调取的目的。
第十二条医疗机构应定期对医务人员的电子病历调取情况进行审查，确保其合理合法。
第十三条医务人员在使用电子病历时应诚实守信，不得泄露患者隐私信息。
第十四条医务人员在使用电子病历时，应遵循医院制定的相关规定和流程，确保患者信息的安全和完整。
第四章电子病历的归档与保密第十五条医疗机构应建立完善的电子病历归档管理制度，对电子病历进行分类、整理和归档。
第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份和存档，确保信息的安全和可追溯性。
第十七条医疗机构应加强对电子病历的保密管理，严格控制医务人员的权限范围，防止信息泄露。
第十八条医疗机构应在规定条件下，根据患者的要求提供电子病历查询和复印服务。
电子病历使用、管理制度
电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范，试行，》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定。
第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档~不属于本规范所称的电子病历。
第二条电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要～遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
1、电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行～使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容～不得擅自变更.2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段~并设臵有相应权限,操作人员对本人身份标识的使用负责。
3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后～系统应当显示医务人员电子签名。
、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限.实习医务人4员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制~复制内容必须校对～不同患者的信息不得复制.电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第三条电子病历完成时限1(电子病历生成时限~按患者到护士站报到～护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对～保证生成时间的准确性.2（入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
电子病历管理规定
电子病历管理规定一、背景介绍随着科技的发展和医疗信息化的推进，电子病历的使用在医疗行业中变得越来越普遍。
为了规范电子病历的管理，保障病人隐私和医疗质量，制定电子病历管理规定是十分必要的。
二、电子病历的定义电子病历是指将病人的医疗信息以电子形式存储、管理和传递的一种方式。
它包括病人的病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等多种医疗信息。
三、电子病历管理的原则1. 安全性原则：电子病历的存储和传输必须保证信息的安全，防止未经授权的人员获取病人的隐私信息。
2. 准确性原则：电子病历记录的内容必须真实准确，防止因为错误信息导致医疗事故的发生。
3. 完整性原则：电子病历要包含病人的全部医疗信息，确保医生可以全面了解病情和进行准确的诊断。
4. 可追溯性原则：电子病历管理要求能够追溯每一次的访问和修改记录，确保医疗行为的可追踪性和责任的明确性。
四、电子病历的采集1. 病人信息采集：在病人首次来就诊时，由前台工作人员采集病人的个人基本信息，并录入到电子病历系统中。
2. 医疗信息采集：医生在诊断和治疗过程中，要及时将相关医疗信息记录到电子病历系统中。
3. 检验结果采集：检验科室的工作人员需要负责将病人的检验结果录入到电子病历系统中，确保医生可以及时获取相关信息。
五、电子病历的存储和传输1. 存储方式：医疗机构应当将电子病历存储在安全可靠的服务器中，并设置权限和加密措施，保障信息的安全。
2. 传输方式：电子病历的传输应当通过安全的网络进行，防止信息在传输过程中被篡改或泄露。
六、电子病历的访问和修改权限1. 访问权限：医疗机构应当根据需要，设定不同的访问权限，确保医生和相关医务人员可以根据职责范围访问相关病人信息。
2. 修改权限：医生在电子病历中发现错误信息时，有权对其进行修改，但修改记录必须被系统保留，并能够追溯。
七、电子病历的备份和恢复医疗机构应当定期对电子病历进行备份，确保病人信息在系统故障或灾难发生时能够及时恢复。
电子病历操作说明(一)2024
电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。
本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。
正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。
2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。
二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。
2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。
3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。
4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。
三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。
2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。
3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。
四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。
2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。
3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。
五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。
总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。
熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。
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关于医疗服务监控系统中电子病历的监控
需求方案
一、医生工作站中对限制用药事前提醒、事中控制
（一）功能描述
对限制性的药品给予医生提示，提醒医生规范医疗行为，在HIS 系统中在医生录入药品时弹出药品备注不为空的限制说明，并让医生选择该药品是否纳入医保目录报销，选择“是”则按照医保目录报销，选择“否”则纳入自费。
（二）实现方式
需要HIS商，接口商进行相应程序整改。
医保接口：修改原有添加处方明细交易（04号交易），输入参数增加“转自费标识”字段，码值分别为0、不转，1、转自费，不转自费时可为空。
当HIS上入参“转自费标识”传入1时目录按自费处理，输出参数中的项目等级、自付比例、自费金额、自付金额要做出相应调整。
医院HIS系统： HIS系统可根据操作人员选择的“是”和“否”选项传入相应的码值。
二、电子病历实时监控业务
（一）功能描述
监控医疗机构医疗行为，针对医生对病人用药、诊疗等项目是否合理，需要结合病人电子病历相关的电子病历主页、病程记录、住院记录、医嘱以及辅助检查结果来监督医生医疗行为是否违规，增强对
违规医疗行为监督的准确率。
电子病历采用医保监督部门主动要求医院上传的模式，先由监督部门发起查看病人的电子病历请求，医院再将相关人员的电子病历上传至中心监控系统。
（二）实现方式
需要HIS商，接口商，居民医疗服务监控系统开发公司三方配合完成。
中心系统：增加主动要求上传电子病历、查看电子病历相关文档功能，为his商提供上传电子病历文档相关服务。
医保接口：增加获取需要上传电子病历人员的交易。
医院HIS系统：增加以HTTP上传电子病历文档功能。
由于医院上传电子病历文档数据量大，占用网络带宽较多，建议在业务空闲期再上传。
（目前试点医院采用定时上传）
电子病历上传HTTP接口说明
1、地址
医保网地址: http://10.0.8.83:8006/medas/cqwjsc/save.action
金保网地址：http://10.10.54.19:8006/medas/cqwjsc/save.action
3、文件以PDF文件上传。
(把电子病历主页、病程记录、住院记录、医嘱以及辅助检查结果生成PDF文件)。