肾移植手术的麻醉处理ppt课件
合集下载
肾移植麻醉ppt课件
3、肾脏血流的体液调节：
a肾素－血管紧张素－醛固酮系统 b激肽释放酶－激肽－前列腺素系统 c儿茶酚胺类：去甲肾上腺素是交感神经的主要递质。应用低浓度 肾上腺素或去甲肾上腺素可在增加全身动脉压的同时降低肾脏总血流 量，但肾小球滤过率可保持不变。但应用高浓度肾上腺素或去甲肾上 腺素时，特别是静脉应用，可导致肾血流量和肾小球滤过率明显降低。 应用肾上腺素时可减少肾皮质血流而髓质血流不变和变化轻微。多巴 胺：是去甲肾上腺素和肾上腺素代谢物的前体。极低剂量 （1~3g· kg-1· min-1）可降低肾及肠系膜血管阻力，刺激多巴胺受 体引起皮质内血流重新分布，从而增加肾血流量、肾小球滤过率和泌 钠。低剂量（1～10g· kg-1· min-1）可增加收缩压和脉压，而舒张 压和外周血管阻力不变。大剂量（>10g· kg-1· min-1）可激活受 体引起交感神经反应。
慢性肾衰的处理
常常合并心血管系统疾病、高龄、糖尿病等等。病人 的一般状态多较差。所以，对于这类病人，我们首先要着 重考虑与慢性肾衰有关的几个特殊问题。 1、容量状态：慢性肾衰的病人中维持适当的血管内 容量对于保证血流动力学稳定尤为重要。应仔细监测病人 液体量的摄入、排出。应常规监测中心血管内压力和心脏 功能以保证足够的循环稳定性，为后续手术做准备。 2、高钾血症：肿瘤病人合并慢性肾衰时，可以因为 代谢性酸中毒、缺血性损伤和继发感染导致高钾血症，应 及早治疗。 3、感染：慢性肾衰常合并继发感染，并会进一步导 致病人身体状态的消耗，及围手术期感染和创口愈合延迟 等并发症。
4、当病人合并肾衰至出现高钾血症、酸中毒、容量超负荷及尿毒症 性并发症（如心包炎、心包填塞、神经系统改变）时，应及时进行透 析治疗。包括： a血液透析：是治疗慢性肾衰常用的方法之一。血液透析的效果比较 明确，但常见的并发症主要有穿刺部位或造瘘处继发感染、血栓形成、 低血压或低氧血症等。 b超滤或血滤：可在排出少量代谢废物的同时滤出多余的水分以治 疗血管内高容量。此项方法主要用于容量超负荷的病人。 c腹膜透析：通过向病人腹腔内置入透析管路并灌入透析液，利用腹 膜毛细血管作为半透膜进行物质交换而达到透析效果。与血液透析相 比，腹膜透析较少发生低血压，不需全身或局部肝素化。但透析效果 较差。常见的并发症有继发腹膜感染、高血糖及低蛋白血症等。 d肾移植：随着移植免疫学和免疫抑制药物的进展，肾移植手术有了 较快的发展。对于原发性肾病至终末期肾衰、继发性肾功能不全或无 法进行透析治疗的病人可以进行肾脏移植手术。目前肾移植手术主要 包括同种活体肾移植、活体婴儿肾移植、尸体肾移植及自体肾移植等； 多采用低温灌注方法保护移植肾。
肾移植手术的麻醉处理ppt参考课件
2、连续硬膜外麻醉
• 1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少，肌松弛良好，避 免了肌松药的副作用和气管插管可能引起的肺部感染。 若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑制也较轻。
• 2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效 果欠佳，麻醉处理较为被动。
Anaesthesia methodological choice
高钾血症 代谢性酸中毒
氮质血症
代谢性碱中毒
（七）其他
主
侧支静脉形成
慢
门 要 食管-胃底静脉曲张
性
脉
肝 病
高 压
表
出血
现
腹水
Preanesthetic preparation
二、麻醉前准备
•1、麻醉前评估 •2、麻醉前准备
Preanesthetic preparation
（一）麻醉前评估
• 1、一般情况 • 2、肝脏和胆道系统 • 3、心血管系统 • 4、呼吸系统 • 5、肾功能 • 6、血液系统 • 7、胃肠功能
（三）麻醉实施
•1.穿刺点：多采用两点穿刺，上 点选择T11-12或T12-L1向头侧，L2-3 或L3-4向尾侧。 •2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖下 腹部和盆腔，上达T10不宜超过 T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
•1.保证移植肾的血液灌流 •2.监测血清钾 •3.注意尿量 •4.配合手术步骤用药
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
• 1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。 • 2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
• 1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少，肌松弛良好，避 免了肌松药的副作用和气管插管可能引起的肺部感染。 若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑制也较轻。
• 2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效 果欠佳，麻醉处理较为被动。
Anaesthesia methodological choice
高钾血症 代谢性酸中毒
氮质血症
代谢性碱中毒
（七）其他
主
侧支静脉形成
慢
门 要 食管-胃底静脉曲张
性
脉
肝 病
高 压
表
出血
现
腹水
Preanesthetic preparation
二、麻醉前准备
•1、麻醉前评估 •2、麻醉前准备
Preanesthetic preparation
（一）麻醉前评估
• 1、一般情况 • 2、肝脏和胆道系统 • 3、心血管系统 • 4、呼吸系统 • 5、肾功能 • 6、血液系统 • 7、胃肠功能
（三）麻醉实施
•1.穿刺点：多采用两点穿刺，上 点选择T11-12或T12-L1向头侧，L2-3 或L3-4向尾侧。 •2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖下 腹部和盆腔，上达T10不宜超过 T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
•1.保证移植肾的血液灌流 •2.监测血清钾 •3.注意尿量 •4.配合手术步骤用药
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
• 1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。 • 2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
肾移植手术麻醉 PPT精品课件
术后镇痛药：哌替啶、曲马多、术后自控镇痛
麻醉管理的要点
保证移植肾的血液灌注：维持较高的血压 监测血清钾：避免高血钾 血钾升高的原因：琥珀胆碱；供肾灌注液进入循
环；大量库血输注；酸中毒 高血钾的处理：利尿，补碱，钙剂，葡萄糖和胰
岛素，过度通气。 如何增加移植肾尿量：充分水化，呋噻米和甘露
3，糖尿病；4，死前ATN、DIC或动脉硬化、解 剖异常；5，摘取损伤；6，冷缺血时间>36小 时。
肾移植外科手术
供肾摘取
活体取肾——开放手术、腹腔镜 尸体取肾
灌注保存 修肾 植肾
肾脏灌注保存液
要求：1、减少细胞水肿与间质肿胀 2、防止细胞酸化 3、防止氧自由基损伤 4、提供能量再生 5、温度> 0 < 4℃
循环变化
高血压(hypertension) （1）肾局部缺血：肾分泌的抗高血压物质如前列 腺素A2和E2等血管舒张物质减少 （2）水钠潴留：血容量增加，心输出量增大，此 时外周血管阻力正常甚至低于正常 （3）肾素－血管紧张素系统活性增强：血管收缩， 外周阻力增加
心包炎、心肌炎 潜在性心力衰竭及肺水肿 心律失常
肾移植手术的适应症
各种原因引起的肾脏疾病晚期， 内生肌酐清除率< 5-10 ml/min。
肾移植禁忌症
当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不 能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。 如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎 等。
全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病 人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂 和类固醇时，疾病将迅速恶化。
肾移植禁忌症
全身严重感染，活动性结核 进行性肝脏疾病，活动性肝炎 顽固性心衰 慢性呼吸衰竭 严重血管病变 严重泌尿系先天畸形 未治愈的恶性肿瘤 凝血机制紊乱 精神病
麻醉管理的要点
保证移植肾的血液灌注：维持较高的血压 监测血清钾：避免高血钾 血钾升高的原因：琥珀胆碱；供肾灌注液进入循
环；大量库血输注；酸中毒 高血钾的处理：利尿，补碱，钙剂，葡萄糖和胰
岛素，过度通气。 如何增加移植肾尿量：充分水化，呋噻米和甘露
3，糖尿病；4，死前ATN、DIC或动脉硬化、解 剖异常；5，摘取损伤；6，冷缺血时间>36小 时。
肾移植外科手术
供肾摘取
活体取肾——开放手术、腹腔镜 尸体取肾
灌注保存 修肾 植肾
肾脏灌注保存液
要求：1、减少细胞水肿与间质肿胀 2、防止细胞酸化 3、防止氧自由基损伤 4、提供能量再生 5、温度> 0 < 4℃
循环变化
高血压(hypertension) （1）肾局部缺血：肾分泌的抗高血压物质如前列 腺素A2和E2等血管舒张物质减少 （2）水钠潴留：血容量增加，心输出量增大，此 时外周血管阻力正常甚至低于正常 （3）肾素－血管紧张素系统活性增强：血管收缩， 外周阻力增加
心包炎、心肌炎 潜在性心力衰竭及肺水肿 心律失常
肾移植手术的适应症
各种原因引起的肾脏疾病晚期， 内生肌酐清除率< 5-10 ml/min。
肾移植禁忌症
当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不 能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。 如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎 等。
全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病 人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂 和类固醇时，疾病将迅速恶化。
肾移植禁忌症
全身严重感染，活动性结核 进行性肝脏疾病，活动性肝炎 顽固性心衰 慢性呼吸衰竭 严重血管病变 严重泌尿系先天畸形 未治愈的恶性肿瘤 凝血机制紊乱 精神病
肾脏疾病病人的麻醉ppt课件
恶心呕吐 腹泻
神经系 统改变
骨营养 不良
尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱 嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘 甲状旁腺功能亢进致骨脱钙
病情估计
内
主 要
生 肌
40－60:轻度肾功能不全
指
酐 25－40:中度肾功能不全
标
清
除
<25:肾功能衰竭
率
术 • 无血液生化异常和临床症状 前 • 无需特殊准备 准 备 可出现氮质血症,水电酸碱紊乱
肾脏疾病病人的麻醉
主要内容
常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉
概述
解
肾脏
生
剖
理
外分泌功能
调节水钠代谢
维持血浆渗透压
调节电解质代谢
- 排H+、保HCO3
维持血浆电解质浓度正常 维持血浆pH于7.4左右
排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、
药代动力学影响轻微 肾性高血压时，避免药物的继发
性高血压效应
吸入麻醉药
不依赖肾脏清除
较
对肾血流影响较小
为
对肾功能影响多为肾外因素
理
（降低心排量，低血压等）
想
吸入麻醉药
常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关
安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复
PEEP，CPAP：不宜使用
麻醉管理
水
纠正低钠血症
电
酸
防治高钾、低钾血症
碱 平
纠正酸中毒
衡
防治高钙血症
麻醉管理
其
器官移植手术的麻醉PPT课件
3
器官移植术的发展
1954年 首例肾移植
20世纪50年代 肝移植的最初实验阶段
1955年 狗同种异体异位肝移植
Welch施行
1959年 首例狗同种异体原位肝移植 Moore施行
1963年 临床首例原位肝移植
Starzl施行
1967年 首例人类心脏移植
Barnard施行
1966年 首次进行胰腺移植 Kolly和Lillehei施行
染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等 严重的心律失常。 低血钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。 低钠血症：肾小管对钠的重吸收下降；氮质血症引起利 尿。 钠潴留：输入过多。 酸中毒：肾脏泌氢功能严重受损，引起代谢性酸中毒
8
肾移植病人的病理生理（二） 2、循环变化
Hypertension Pericarditis and Cardiomyopathy. Potential congestive cardiac failure and
肾移植病人的病理生理特点 水、电解质与酸碱平衡紊乱 循环的变化 血液系统的变化 其他的变化
麻醉前准备 麻醉处理原则 术中监测 术后监测治疗
7
肾移植病人的病理生理(一）
1、水、电解质与酸碱平衡紊乱 水代谢障碍：血浆蛋白滤出过多，低蛋白血症；钠摄入
过多，而排出障碍，均出现水肿。 高血钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感
Pulmonary edema Cardiac arrhythmia
9
肾移植病人的病理生理（三） 3、血液系统变化 原因：1.骨髓造血功能抑制及促红细胞生
成素减少 2.易溶解的畸形红细胞增多 3.出血倾向增多：体内蓄积的毒性
物资抑制血小板功能
器官移植术的发展
1954年 首例肾移植
20世纪50年代 肝移植的最初实验阶段
1955年 狗同种异体异位肝移植
Welch施行
1959年 首例狗同种异体原位肝移植 Moore施行
1963年 临床首例原位肝移植
Starzl施行
1967年 首例人类心脏移植
Barnard施行
1966年 首次进行胰腺移植 Kolly和Lillehei施行
染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等 严重的心律失常。 低血钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。 低钠血症：肾小管对钠的重吸收下降；氮质血症引起利 尿。 钠潴留：输入过多。 酸中毒：肾脏泌氢功能严重受损，引起代谢性酸中毒
8
肾移植病人的病理生理（二） 2、循环变化
Hypertension Pericarditis and Cardiomyopathy. Potential congestive cardiac failure and
肾移植病人的病理生理特点 水、电解质与酸碱平衡紊乱 循环的变化 血液系统的变化 其他的变化
麻醉前准备 麻醉处理原则 术中监测 术后监测治疗
7
肾移植病人的病理生理(一）
1、水、电解质与酸碱平衡紊乱 水代谢障碍：血浆蛋白滤出过多，低蛋白血症；钠摄入
过多，而排出障碍，均出现水肿。 高血钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感
Pulmonary edema Cardiac arrhythmia
9
肾移植病人的病理生理（三） 3、血液系统变化 原因：1.骨髓造血功能抑制及促红细胞生
成素减少 2.易溶解的畸形红细胞增多 3.出血倾向增多：体内蓄积的毒性
物资抑制血小板功能
常见器官移植手术的麻醉PPT课件
如何改善血流动力学指标
• 去甲肾上腺素（noradrenalin) • 新福林（phenylephrine) • 肾上腺素（adrenalin) • 多巴胺(dopamine) • 间羟胺(metaraminol, aramine) • 前列腺素E(prostaglandin E) • 硝酸甘油(nitroglycerine)
胰岛素，过度通气。 • 如何增加移植肾尿量：充分水化，呋噻咪和甘
露醇，较高的收缩压，白蛋白，补碱
如何维持较高的血压
• 补充足够的血容量 • 给予多巴胺 • 适当的减轻麻醉 • 适当的增加呼末二氧化碳 • 补碱 • 小剂量去甲肾上腺素
第二节 肝移植病人的麻醉处理
肝移植(liver transplantation) 手术的步骤
如何保温
• 调整手术室的室温 • 加温输液器 • 变温水毯 • 鼓风机 • 热水袋
如何改善肾功能
• 维持较好的血压 • 血容量足够 • 晶胶体比例适当 • 尽可能缩短无肝期 • 术中持续给予速尿 • 术中持续给予小剂量多巴胺 • 纠正酸中毒、甘露醇
第三十五章 诊断性检查及介入性诊 断治疗的麻醉
芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼；阿曲库胺， 顺阿曲库胺，维库溴胺，哌库溴胺；异氟烷， ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ氟烷、七氟烷、氧化亚氮。
麻醉管理要点
无肝前期(preahepatic phase)
• 改善病人的凝血功能 • 放腹水时的处理：快速补充血容量，必要时加
用血管收缩药 • 利尿
无肝期(ahepatic phase)的处理
• 局麻药：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因 、罗哌卡因，不要加用肾上腺素
• 术后镇痛药：哌替啶、曲马多、术后自控镇痛
麻醉管理的要点
器官移植麻醉 PPT课件
四、其他系统变化
1、围肠道功能紊乱；
2、感染；
3、低蛋白血症。
二、麻醉前准备
（一）麻醉前评估 （二）麻醉前准备 1、充分透析 术前充分透析是保证患者围手术期安全的 重要措施，要大到以下要求：
血钾低于5.5mmol/L； 尿素氮低于7mmol/L； 肌酐低于133ummol/L。
2、纠正严重贫血 3、控制高血压、改善心功能 3、控制感染 4、术前用药选用肾脏排泄量少的药物 如抗胆碱药的选择
（二）麻醉处理
1、麻醉用药 （1）麻醉前用药
可用阿托品，安定或咪唑安定（50µg/kg）。 （2）诱导 可用芬太尼（1-5µg/kg）， 硫贲妥钠、异丙酚（2mg/kg），依托咪酯等， 肌松药易选用阿曲库铵。
（3）维持用药
首选异氟醚。 N2O只用于无肝期之前，与芬太尼并用。 肌松药首选阿曲库铵（0.5-0.8mg/kg.h）； 潘库溴铵用于无肝期，剂量应减少50%以上； 也可用维库溴铵。 （4）术后镇痛 可用芬太尼，同时给吸氧（50%以上）。
（五）肾功能
肝病患者并发的肾功能障碍多是功能性改变， 但如肾功能障碍时间很长者也可发生器质性改变， 如术前判断有器质性改变或血清肌酐大于 260 umol/L者，应采用肝肾联合移植。
二、麻醉前准备
全面判断纠正心、肺功能、凝血功能等 对肝移植术的成功十分重要。
三、麻醉处理原则
（一）术中存在的主要问题：
保持尿量在肾功能维持正常的基本要求？之上；
3、注意防止肺水肿的发生。
第二节 肝移植术的麻醉
一、肝移植病人的病理生理特点
肝移植的病人有两类，
肝功能终末期（慢性、不可逆性肝损害）病人，
另一类是肝癌患者（目前已经存在争议），
肾移植手术的麻醉处理
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－其他系统变化
1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、 腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。 3、低蛋白血症和高血糖.
Preanesthetic preparation
移植肾血管吻合开放前，依次给予： 甲基泼尼松龙6-8mg/kg静注 呋塞米100mg缓慢静滴或40-60mg静注 20％甘露醇100ml静滴 环磷酰胺200mg静注 多巴胺2-3μg/(kg·min)静滴
Monitor
四、术中监测
桡动脉直接测压 中心静脉压 体温 心电图 脉搏氧饱和度 血气分析 电解质测定 呼气末二氧化碳分压
水
尿毒症晚期
中
毒
肾移植前 必须透析治疗
心力衰竭 肺水肿 脑水肿
Hyperkaliemia and hypopotassemia
2.高血钾和低血钾
慢性肾衰 晚期
肾小管泌钾
功能障碍
高
血
透析治疗不当
钾
厌食
低
血
大量利尿剂
钾
心律失常
Hyponatremia and Sodium
retention
频繁透析
3.低钠血症和钠潴留
第三十二章 常见器官移植手术的麻醉
Common organ transplantation anesthesia
Anesthesia Department of Mudanjiang Medical
University
本章主要内容
肾移植病人的病理生理特点 麻醉前准备 麻醉处理原则 术后监测治疗 原位肝移植术的麻醉处理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、麻醉前准备－麻醉前评估
v 全面了解病史、检查结果、各项肾功能 化验数据以及全身各器官的功能状态， 认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分级并参与手术前讨论。
v 1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠 正情况。
v 2.重要器官并存疾病。 v 3.免疫抑制状态与感染。
Preanesthetic preparation
2、连续硬膜外麻醉
v 1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少， 肌松弛良好，避免了肌松药的副作用 和气管插管可能引起的肺部感染。若 阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑 制也较轻。
v 2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇 病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理 较为被动。
Anaesthesia methodological choice
Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance
（一）水电解质与酸碱平衡紊乱 v 1.水代谢障碍 v 2.高血钾和低血钾 v 3.低钠血症和钠潴留 v 4.酸中毒
Disturbance of water-electrolyte 慢性肾衰 1.水代谢障碍
Outline
v 同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭 的最终治疗手段。
v 随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫 抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技 术的不断改进和围手术期管理能力的加强， 器官移植在临床上的开展日益广泛。
v 手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血 管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻 醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。
（三）麻醉实施
v 1.穿刺点：多采用两点穿刺， 上点选择T11-12或T12-L1向头侧， L2-3或L3-4向尾侧。
v 2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖 下腹部和盆腔，上达T10不宜超 过T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
v 1.保证移植肾的血液灌流 v 2.监测血清钾 v 3.注意尿量 v 4.配合手术步骤用药
Patho-physiological characteristic
尿毒症性贫血
血红蛋白 60-90g/L
血细胞比容 20%-25%
贫血
心排出量 增加
心率增快 每搏量增加
Patho-physiological characteristic
v 2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血 障碍，出血时间延长。
v 主要原因是： v ①.尿毒症使凝血功能发生障碍； v ②.透析时所用肝素的影响； v ③.肝病使凝血因子合成减少。
v 临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。
肝肾移植
肾移植
肝移植
肝脏和肾脏
器官移植
Anaesthesia management of kidney transplant
第一节 肾移植手术的麻醉处理
v 一、肾移植病人的病理生理特点 v (一)水电解质与酸碱平衡紊乱 v (二)循环变化 v (三)血液系统变化 v (四)其他变化
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－其他系统变化
v 1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、 腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。
v 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。
v 3、低蛋白血症和高血糖.
Preanesthetic preparation
水
尿毒症晚期
中
毒
肾移植前 必须透析治疗
心力衰竭 肺水肿 脑水肿
Hyperkaliemia and hypopotassemia
2.高血钾和低血钾
慢性肾衰 晚期
肾小管泌钾
功能障碍
高
血
透析治疗不当
钾
厌食
低
血
大量利尿剂
钾
心律失常
Hyponatremia and Sodium
retention
频繁透析
3.低钠血症和钠潴留
低
呕吐
钠 血
低血压
腹泻
症
透析治疗
高
不及时
钠
血
高血压
钠摄入过多
症
Acidosis
4.酸中毒
尿毒症
肾脏泌氢 功能障碍
代谢性 酸中毒
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（二）循环变化
v 1.大约有10-15%慢性肾衰病人 合并有高血压病。
v 2.大约1/3的尿毒症患者可并发 心包炎和心肌炎。
v 3.潜在性充血性心力衰竭及肺 水肿。
v 4.常有心律失常。
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（三）血液系统
v 1.贫血是常见的并发症。 v 主要原因： v ①.骨髓受抑制及红细胞生成素减少； v ②.易溶解的畸形红细胞增多； v ③.出血倾向增多。
v 桡动脉直接测压 v 中心静脉压 v 体温 v 心电图 v 脉搏氧饱和度 v 血气分析 v 电解质测定 v 呼气末二氧化碳分压
Monitor
呼气末二氧化碳分压
Post-operator monitor and therapy
五、术后监测治疗
v （一）术后监测指标 v 1.体温、脉搏、血压、呼吸 v 2.液体出入量及体重 v 3.血常规、尿常规、肾功能及血生
v 1.充分透析 v 2.纠正严重贫血 v 3.控制高血压和改善心功能 v 4.控制感染 v 5.禁食 v 6.麻醉前用药 v 7.护理注意事项
Anaesthesia management principles
三、麻醉处理原则
v （一）麻醉药选择 v 有三个原则： v ①.药物的代谢和排泄不在
肾或主要不依赖肾； v ②.无肾毒性； v ③.药物作用时间短。
Main points
1.保证移植肾的血液灌流
v 肾功能不全的病人多伴有 高血压，术中既要控制高 血压，又要避免低血压。
Main points
2.血钾升高的常见原因
v 1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高； v 2.供肾灌注液进入循环； v 3.大量库血输注； v 4.通气不足诱发酸血症时使细胞内
钾外移。
Patho-physiological characteristic
一、肝移植病人的病理生理特点
v （一）神经系统 v （二）心血管系统 v （三）呼吸系统 v （四）凝血系统 v （五）肾功能 v （六）代谢 v （七）其他
Patho-physiological characteristic
（一）神经系统
v 禁忌症： v 凝血功能障碍 v 严重贫血 v 低血容量 v 肾衰竭未透析治疗 v 急症肾移植术患者
硬膜外麻醉
（三）麻醉实施
v 1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。 v 1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。 v 2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚
氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴 铵。 v 机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分 压在32—35mmHg。 v 术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶 助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止 术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。
化测定 v 4.B超监测
Post-operator therapy
（二）术后治疗
v 1.加强抗感染治疗。 v 2.加强各项监测，及时诊断和防
治排斥反应。
v 3.积极进行术后镇痛，以减少并 发症，促进早日康复。
Post-operator therapy
v 4.尽快恢复移植肾的功能 术后 48h应持续应用多巴胺2-3μg／ （kg·min)静滴。移植肾早期如 仍无功能，应及时施行透析治疗。
v 急性肝功能衰竭最主要的问题在于神 经学损害。
v 血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪 酸增加致肝性脑病。
v 葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 可干扰脑的能量代谢加重脑病。
v 约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出 现颅内压升高，形成脑疝。
Patho-physiological characteristic
平稳及无并发症为原则。 v 全麻 v 连续硬膜外麻醉
全身麻醉
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
v 1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。
v 2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
Anaesthesia methodological choice
急性肾小管 坏死50%
利尿剂使用不当
高钠尿、等渗尿 肾小管坏死
胃肠道出血
肝肾综合征
Metabolism
（六）代谢
v 急性爆发性肝功能 衰竭常出现代谢紊 乱
v 低钠血症
v 水潴留
v 肝源性低血糖 v 肝性脑病 v 呼吸性碱中毒 v 代谢性酸中毒
v 低钾血症 v 低钙血症 v 低镁血症
慢性肝病
低血Байду номын сангаас量
症
膈肌运动
Patho-physiological characteristic
（四）凝血功能
凝血因子合成减少
肝 功 能 不 良
凝血蛋白合成异常 维生素缺乏
纤维蛋白溶解活性增强
凝 血 功 能 障 碍
弥散性血管内凝血
Renal function
急性 肾功能 衰竭
（五）肾功能
功能性 衰竭50%
低钠尿、低渗尿 肾细胞学正常
local anesthetic
4.局麻药 v 利多卡因 v 布比卡因 v 罗哌卡因
Pain-killer
5.术后镇痛药
v 全面了解病史、检查结果、各项肾功能 化验数据以及全身各器官的功能状态， 认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分级并参与手术前讨论。
v 1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠 正情况。
v 2.重要器官并存疾病。 v 3.免疫抑制状态与感染。
Preanesthetic preparation
2、连续硬膜外麻醉
v 1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少， 肌松弛良好，避免了肌松药的副作用 和气管插管可能引起的肺部感染。若 阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑 制也较轻。
v 2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇 病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理 较为被动。
Anaesthesia methodological choice
Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance
（一）水电解质与酸碱平衡紊乱 v 1.水代谢障碍 v 2.高血钾和低血钾 v 3.低钠血症和钠潴留 v 4.酸中毒
Disturbance of water-electrolyte 慢性肾衰 1.水代谢障碍
Outline
v 同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭 的最终治疗手段。
v 随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫 抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技 术的不断改进和围手术期管理能力的加强， 器官移植在临床上的开展日益广泛。
v 手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血 管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻 醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。
（三）麻醉实施
v 1.穿刺点：多采用两点穿刺， 上点选择T11-12或T12-L1向头侧， L2-3或L3-4向尾侧。
v 2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖 下腹部和盆腔，上达T10不宜超 过T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
v 1.保证移植肾的血液灌流 v 2.监测血清钾 v 3.注意尿量 v 4.配合手术步骤用药
Patho-physiological characteristic
尿毒症性贫血
血红蛋白 60-90g/L
血细胞比容 20%-25%
贫血
心排出量 增加
心率增快 每搏量增加
Patho-physiological characteristic
v 2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血 障碍，出血时间延长。
v 主要原因是： v ①.尿毒症使凝血功能发生障碍； v ②.透析时所用肝素的影响； v ③.肝病使凝血因子合成减少。
v 临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。
肝肾移植
肾移植
肝移植
肝脏和肾脏
器官移植
Anaesthesia management of kidney transplant
第一节 肾移植手术的麻醉处理
v 一、肾移植病人的病理生理特点 v (一)水电解质与酸碱平衡紊乱 v (二)循环变化 v (三)血液系统变化 v (四)其他变化
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－其他系统变化
v 1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、 腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。
v 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。
v 3、低蛋白血症和高血糖.
Preanesthetic preparation
水
尿毒症晚期
中
毒
肾移植前 必须透析治疗
心力衰竭 肺水肿 脑水肿
Hyperkaliemia and hypopotassemia
2.高血钾和低血钾
慢性肾衰 晚期
肾小管泌钾
功能障碍
高
血
透析治疗不当
钾
厌食
低
血
大量利尿剂
钾
心律失常
Hyponatremia and Sodium
retention
频繁透析
3.低钠血症和钠潴留
低
呕吐
钠 血
低血压
腹泻
症
透析治疗
高
不及时
钠
血
高血压
钠摄入过多
症
Acidosis
4.酸中毒
尿毒症
肾脏泌氢 功能障碍
代谢性 酸中毒
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（二）循环变化
v 1.大约有10-15%慢性肾衰病人 合并有高血压病。
v 2.大约1/3的尿毒症患者可并发 心包炎和心肌炎。
v 3.潜在性充血性心力衰竭及肺 水肿。
v 4.常有心律失常。
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（三）血液系统
v 1.贫血是常见的并发症。 v 主要原因： v ①.骨髓受抑制及红细胞生成素减少； v ②.易溶解的畸形红细胞增多； v ③.出血倾向增多。
v 桡动脉直接测压 v 中心静脉压 v 体温 v 心电图 v 脉搏氧饱和度 v 血气分析 v 电解质测定 v 呼气末二氧化碳分压
Monitor
呼气末二氧化碳分压
Post-operator monitor and therapy
五、术后监测治疗
v （一）术后监测指标 v 1.体温、脉搏、血压、呼吸 v 2.液体出入量及体重 v 3.血常规、尿常规、肾功能及血生
v 1.充分透析 v 2.纠正严重贫血 v 3.控制高血压和改善心功能 v 4.控制感染 v 5.禁食 v 6.麻醉前用药 v 7.护理注意事项
Anaesthesia management principles
三、麻醉处理原则
v （一）麻醉药选择 v 有三个原则： v ①.药物的代谢和排泄不在
肾或主要不依赖肾； v ②.无肾毒性； v ③.药物作用时间短。
Main points
1.保证移植肾的血液灌流
v 肾功能不全的病人多伴有 高血压，术中既要控制高 血压，又要避免低血压。
Main points
2.血钾升高的常见原因
v 1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高； v 2.供肾灌注液进入循环； v 3.大量库血输注； v 4.通气不足诱发酸血症时使细胞内
钾外移。
Patho-physiological characteristic
一、肝移植病人的病理生理特点
v （一）神经系统 v （二）心血管系统 v （三）呼吸系统 v （四）凝血系统 v （五）肾功能 v （六）代谢 v （七）其他
Patho-physiological characteristic
（一）神经系统
v 禁忌症： v 凝血功能障碍 v 严重贫血 v 低血容量 v 肾衰竭未透析治疗 v 急症肾移植术患者
硬膜外麻醉
（三）麻醉实施
v 1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。 v 1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。 v 2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚
氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴 铵。 v 机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分 压在32—35mmHg。 v 术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶 助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止 术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。
化测定 v 4.B超监测
Post-operator therapy
（二）术后治疗
v 1.加强抗感染治疗。 v 2.加强各项监测，及时诊断和防
治排斥反应。
v 3.积极进行术后镇痛，以减少并 发症，促进早日康复。
Post-operator therapy
v 4.尽快恢复移植肾的功能 术后 48h应持续应用多巴胺2-3μg／ （kg·min)静滴。移植肾早期如 仍无功能，应及时施行透析治疗。
v 急性肝功能衰竭最主要的问题在于神 经学损害。
v 血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪 酸增加致肝性脑病。
v 葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 可干扰脑的能量代谢加重脑病。
v 约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出 现颅内压升高，形成脑疝。
Patho-physiological characteristic
平稳及无并发症为原则。 v 全麻 v 连续硬膜外麻醉
全身麻醉
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
v 1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。
v 2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
Anaesthesia methodological choice
急性肾小管 坏死50%
利尿剂使用不当
高钠尿、等渗尿 肾小管坏死
胃肠道出血
肝肾综合征
Metabolism
（六）代谢
v 急性爆发性肝功能 衰竭常出现代谢紊 乱
v 低钠血症
v 水潴留
v 肝源性低血糖 v 肝性脑病 v 呼吸性碱中毒 v 代谢性酸中毒
v 低钾血症 v 低钙血症 v 低镁血症
慢性肝病
低血Байду номын сангаас量
症
膈肌运动
Patho-physiological characteristic
（四）凝血功能
凝血因子合成减少
肝 功 能 不 良
凝血蛋白合成异常 维生素缺乏
纤维蛋白溶解活性增强
凝 血 功 能 障 碍
弥散性血管内凝血
Renal function
急性 肾功能 衰竭
（五）肾功能
功能性 衰竭50%
低钠尿、低渗尿 肾细胞学正常
local anesthetic
4.局麻药 v 利多卡因 v 布比卡因 v 罗哌卡因
Pain-killer
5.术后镇痛药