学生返校登记表
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学生返校身体健康状况信息登记表
年月日
附件 1：
XXXX 学院 2021 年春季学期学生返校身体健康 状况信息登记表
姓名 学院 身份证号
性别 年级
联系方式 班级 学号
现居住地
返校日期
到校时间
火车车次（
）飞机航班（
）
出行方式
汽车班次（
）自驾车牌（
）
返校途中是否 经停中高风险
地区
是□经停地点
（
）；
否□；
同行人员姓名 和联系方式
本人假期是否
是□到过地区
本人是否接触过过
到过中高风险 （
）； 确诊、疑似新冠肺
地区
否□；
炎人群是□ 否□本来自健康状况发热□咳嗽□ 乏力 胸闷□ 无上述症状□
家庭成员健康 状况
发热□咳嗽□ 乏力□胸闷□ 无上述症状□
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担
由此引起的一切后果及法律责任。
填 报 人： 填报日期：
师生返校健康状况信息登记表
返校前14天其他情打具体情况横线填写本人或共同居住家庭成员居住途径湖北或黑龙江等地日期或赴湖北或黑龙江本人或共同居住家庭成员从境外含港澳台返回日期本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史日期有上述情形之一未做核酸检测无上述情形返校当天情况本人返校当天体温或有以下情况单选或多选
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
学生返校健康信息登记表
疫情期间学生返校健康信息登记表
班级: 姓名: 性别: 现在住址: 填报时间: 年 月 日
说明: 1、开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。
2、请监护人如实填写,如因瞒报、谎报等引起的严重后果由监护人负责。
新冠肺炎疫情防控承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:
全体家庭成员已于 月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。
近期没有去过重点疫情防控地区,没有接触重点疫情防控地区人员。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状,以上承诺如有不实,本人愿承担一切法律责任。
(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。
)
承诺人签字:
学生签字:
年 月 日。
学生返校健康登记表
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
全市教育系统学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年级
班级/院系
户籍
年 龄
联系电话
家庭住址：
寒假期间有无外出： □有 □无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：
□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者 （日期： ）
签名：
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
3月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
4月10日
4月11日
4月12日
4月13日
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
全市教育系统学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年级
班级/院系
户籍
年 龄
联系电话
家庭住址：
寒假期间有无外出： □有 □无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：
□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者 （日期： ）
签名：
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
3月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
4月10日
4月11日
4月12日
4月13日
学校开学学生返校14天前健康情况登记表(台账)
今天共同生活人员是否 有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状
你今天的活动情
Байду номын сангаас
况：
①居家
假期期间你或家庭成 假期期间你或家庭成
②外出
员是否曾前往疫情防 员是否接触过疫情防
③住院治疗
控重点地区
控重点地区高危人员
④其他
（是、否）
（是、否）
自中高风险区返滨师生或密切接触者在医学隔离观察后，必须持有《集中医学观察对象接触隔离通知单》或解除隔离观察通知单等证明材 料，才能入校复教、复学，正常入校后将此表交辅导员或班主任。
⑤家庭成员被医
学隔离
2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日
本人 签字
2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日
填表说明： 开学时间定于2月20日，请大家手动填写14天健康状况，没有打印机的可以手工列表，特此说明。持此表且符合健康要求方可进入校。对
学生健康情况登记卡（2.20开学用表）
年级/班级：
姓名：
性别： 年龄：
联系电话：
现居住地址：
原籍： 省
市
寒假所到地：
选填序号（可多选）
选填序号（可多选）
选填序号
选填“是”或者“否” 选填“是”或者“否”
若填“是”，请填写详 若填“是”请填写详细
细地址
地址和人员信息
时间
今天你是否有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状
厦门市义务教育阶段动员流生返校情况登记表
附表4：
厦门市义务教育阶段动员流生返校情况登记表
学校(盖章):填表日期：年月日
姓名
性别
出生年月
学号
所在年级、班级
年班
辍学时间
年月日起辍学
辍学原因
户口所在地
现居住地
详细地址
家庭
情况
姓名
工作单位
职务
联系电话父亲Biblioteka 母亲其他监护人
学校
动员
情况
第一次
班主任:
年段长或科任老师：年月日
第二次
班主任:
年段长或科任老师：年月日
第三次
班主任:
年段长或科任老师：年月日
与居委会联系情况
年月日
教导（政教和教务）主任意见
签名：年月日
综治副校长意见
签名：年月日
校长意见
签名：年月日
教育行政部门回执
年月日收到学校送来的同学辍学情况登记表。
盖章年月日
乡镇人民政府或街道办事处回执
年月日收到学校送来的同学辍学情况登记表。
签章年月日
备注
1.班主任及年段长或科任老师（两人）从学生辍学起两周内至少应该家访三次，并填写本表，做好记录（包括辍学原因、去向、家长态度、动员效果及居委会联系的情况）。第二次至少应有一位段长以上领导同往家访，若第三次家访仍无效，应报综治副校长和校长，由他们签署意见后按属地原则一份送交辖区内区级教育行政部门，由区级教育行政部门报当地乡镇人民政府或街道办事处，当地乡镇人民政府或街道办事处应采取措施依法组织动员学生入学。确实动员无效，视为辍学。2.本表一式三份，一份送交辖区内区级教育行政部门，一份送交当地乡镇人民政府或街道办事处，一份学校存档（市局直属学校一式四份，还应送一份市教育局基教处备案）。
厦门市义务教育阶段动员流生返校情况登记表
学校(盖章):填表日期：年月日
姓名
性别
出生年月
学号
所在年级、班级
年班
辍学时间
年月日起辍学
辍学原因
户口所在地
现居住地
详细地址
家庭
情况
姓名
工作单位
职务
联系电话父亲Biblioteka 母亲其他监护人
学校
动员
情况
第一次
班主任:
年段长或科任老师：年月日
第二次
班主任:
年段长或科任老师：年月日
第三次
班主任:
年段长或科任老师：年月日
与居委会联系情况
年月日
教导（政教和教务）主任意见
签名：年月日
综治副校长意见
签名：年月日
校长意见
签名：年月日
教育行政部门回执
年月日收到学校送来的同学辍学情况登记表。
盖章年月日
乡镇人民政府或街道办事处回执
年月日收到学校送来的同学辍学情况登记表。
签章年月日
备注
1.班主任及年段长或科任老师（两人）从学生辍学起两周内至少应该家访三次，并填写本表，做好记录（包括辍学原因、去向、家长态度、动员效果及居委会联系的情况）。第二次至少应有一位段长以上领导同往家访，若第三次家访仍无效，应报综治副校长和校长，由他们签署意见后按属地原则一份送交辖区内区级教育行政部门，由区级教育行政部门报当地乡镇人民政府或街道办事处，当地乡镇人民政府或街道办事处应采取措施依法组织动员学生入学。确实动员无效，视为辍学。2.本表一式三份，一份送交辖区内区级教育行政部门，一份送交当地乡镇人民政府或街道办事处，一份学校存档（市局直属学校一式四份，还应送一份市教育局基教处备案）。
师生返校健康状况信息登记表
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承
昆明卫生职业学院学生返校信息登记表(1)
昆明卫生职业学院学生返校信息登记表
班级
姓名
籍贯
身份证号码
联系方式
当前所在详细住址
（1）近14日内是否有流行病史，或与确诊病例、疑似病例密切接触情况
（2）近14日内是否有去过湖北
（3）近14日内是否接触过湖北人员
（4）近14日内是否去过其它疫情严重地
具体情况说明（*如有前述(1-4)的情况者，须说明具体时间及情况）
本人签名：
家长签名：
所在村委会/居委会意见
签名盖章：
备注：本表于学生返校时带回上交，请家长及当地所在村/居委会给予支持配合做好学生返校健康登记，表中涉及签名处必须按手印。
身体健康症状（有无咳嗽、发热、呕吐、腹泻等症状）
（如有症状，须描述）
学生健康风险评估
高风险□中风险□低风险□
返校时间*
计划返校交通工具（私家车车牌、如选择城际间大公共交通，须写明航班号、列车车次及乘车座位号等）
返校后住址
本人承诺
以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报、谎报等情况；返校后，本人将严格执行学校有关防疫防控隔离制度；本人自愿承担因瞒报、漏报、谎报等情ห้องสมุดไป่ตู้所产生的一切后果。
班级
姓名
籍贯
身份证号码
联系方式
当前所在详细住址
（1）近14日内是否有流行病史，或与确诊病例、疑似病例密切接触情况
（2）近14日内是否有去过湖北
（3）近14日内是否接触过湖北人员
（4）近14日内是否去过其它疫情严重地
具体情况说明（*如有前述(1-4)的情况者，须说明具体时间及情况）
本人签名：
家长签名：
所在村委会/居委会意见
签名盖章：
备注：本表于学生返校时带回上交，请家长及当地所在村/居委会给予支持配合做好学生返校健康登记，表中涉及签名处必须按手印。
身体健康症状（有无咳嗽、发热、呕吐、腹泻等症状）
（如有症状，须描述）
学生健康风险评估
高风险□中风险□低风险□
返校时间*
计划返校交通工具（私家车车牌、如选择城际间大公共交通，须写明航班号、列车车次及乘车座位号等）
返校后住址
本人承诺
以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报、谎报等情况；返校后，本人将严格执行学校有关防疫防控隔离制度；本人自愿承担因瞒报、漏报、谎报等情ห้องสมุดไป่ตู้所产生的一切后果。