出血性疾病临床诊治思维-李登举
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
检测结果 100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
第16页
表4:急性上消化道出血患者 Blatchford评分
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第3页
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中应用价值研究，这一研究 纳入106例表现为上消化道出血患者，将其 内镜下表现分为活动性出血、近期出血征 象和无出血征象3类。这一分类方法在随即 被补充完善，形成了当前我们熟知Forrest 分级（表1，图1）。
• 热凝止血：包含高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定设备与技术经验；
• 机械止血：主要采取各种止血夹，尤其适
合用于活动性出血，但对某地部位病灶难
以操作。
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
第25页
• 临床证据表明，在药品注射冶疗基础上， 联合一个热凝或机械止血方法，能够深入 提升局部病灶止血效果，但不主张单独使 用注射治疗作为止血方法。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
其它表现
黑便
1
晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗
急诊临床思维-李春盛
没有正确的政治思想就等于没有
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，
昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四
一切次要矛盾迎刃而解
及时诊断，及时用药：CAP早期抗生素
抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动
急诊科医师在临床中应关注的问题
56岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热
80%，诊断为呼
为
女28岁低热15天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴
男性27岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚，
24岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性
女性肾病综合症来京治疗，持续心率150次分，应
女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢
青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格
对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中
青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右
对有证据的冠状动脉缺血性疾病、充血性心
急诊透析的指征是：急性肺水肿、致命性高
胸部穿通伤患者出现低血压、心动过速时，必
软组织感染的患者，如其疼痛和压痛与可见
受体阻滞剂在治疗兴奋剂中毒时为禁忌，因为它
静脉血栓栓塞（VTE）危险度评估对何时开始诊
在治疗高钾血症时，氯化钙仅应用于出现宽
长期使用类固醇2个星期以上（强的松大于
在大多数病人，维持气道开放勿需气管插管
严重社区获得性肺炎可以通过以下异常征象
分压正常警示呼吸衰竭即将
处理急性主动脉夹层动脉瘤时，在开始应用
抗生素应用同时辅助地塞米松治疗成人细菌性脑膜炎，可以把死亡率从15%降至7%，效果最好
效果最好。
与就治临床常见处血性急病的诊断与救治出血是体内止、凝血
（FDP)20mg/L 4) 凝血酶原时间缩短或延长3S以上或呈
动态变化，（肝病者凝血酶原时间延 长5S以上）。
5) 外周血涂片中破碎RBC 2%
具有引起DIC基础疾病
临床表现1)、2）、3） 标准
中的2项以上
诊断
实验室检查中3项以上
[鉴别诊断]
与原发性纤溶症，严重 肝病引起的凝血异常相鉴别。
[救治]
1.治疗原发病，消除病因。 2.阻断凝血
1）抗凝治疗：应用肝素 • 适应症：高凝期；难以及时去除病因； 亚急性或慢性DIC；准备补充凝血因 子或用纤溶抑制剂前或同时用。 • 不宜应用：出血性疾病或有出血倾向； 手术及大创面出血；以纤溶为主的出 血。
临床常见出血性疾病的 诊断与救治
出血是体内止、凝血机能发生障 碍引起的临床表现，具有出血倾向的 疾病可称为出血性疾病。
发病机理 ：
• 血管壁异常。 •血小板数量、质量及其功能异常。 • 凝血功能障碍。 •纤维蛋白溶解亢进。
一、过敏性紫癜
因血管变态反应引起的出血，即 免疫性血管性疾病。与细菌或病毒 或寄生 虫的感染，食物或药物致 敏等因素有关。
1）对羧基苄胺 0.2-0.6g/d. 分2-3 次.iv.drip.
2) 6-氨基已酸 2-6g/d.分2-3 次.iv.drip.
5.其他 应用维生素k1 20-40mg/d.iv.drip.
•
1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 0.1020. 10.10Sa turday, October 10, 2020
1.与血小板及凝血机能障碍性出
血鉴别。 2.与关节炎、急腹症、肾炎鉴别。
[救治]
第一届检验与临床思维(血液体液疾病)案例大赛优秀作品
第一届检验与临床思维(血液体液疾病)案例大赛优秀作品近日，第一届检验与临床思维(血液体液疾病)案例大赛落下帷幕，各参赛作品纷纷展现出了医学领域的新思路和研究成果。
在本文中，我将带您深入探讨这一比赛中涌现出的优秀作品，以及其中所蕴含的医学思维和专业知识。
让我们来回顾一下这次大赛的主题：血液体液疾病。
血液体液疾病是指那些影响血液或体液形成、成分、运输和排泄功能的疾病，它们的诊断和治疗一直是临床医学领域中的重要课题。
本次比赛所涉及的作品，不仅深入探讨了这些疾病的临床表现和诊断方法，还在治疗方案和预后评估方面作出了重要贡献。
在这次大赛中，最令人瞩目的是来自不同医学专业领域的优秀作品。
从检验医学、临床医学到实验室技术，各个方面都得到了全面展示。
这种跨学科的交流与融合，有助于促进医学领域的整体发展，为血液体液疾病的诊断和治疗提供了更多的思路和可能性。
其中，一些作品着重于临床案例分析，通过详细的病例描述和分析，揭示了血液体液疾病的临床特点和诊断难点。
在这些作品中，作者们通过系统性的思维方式，对疾病进行了全面的评估和分析，从而为临床医生提供了更多的诊断思路和策略。
另外，一些作品则聚焦于实验室检验技术和方法的创新。
现代医学已经离不开实验室检验，在血液体液疾病的诊断和治疗过程中更是如此。
这些作品通过介绍新的检验方法和技术，为临床医生提供了更可靠和有效的实验室支持，有力促进了疾病的早期发现和治疗。
本次大赛涌现出的优秀作品，不仅展现了参赛者在血液体液疾病领域的专业知识和临床经验，更为医学领域的发展带来了新的启示和思考。
未来，我们可以期待这些优秀作品的进一步推广和应用，为临床医学的进步做出更大的贡献。
作为撰写此文的写手，我对这次大赛所展现出的医学思维和专业知识深表钦佩。
通过撰写这篇文章，我也加深了对血液体液疾病的理解，更加坚信医学领域的交流与合作，将为医学科研和临床实践带来更多新的契机和可能性。
第一届检验与临床思维(血液体液疾病)案例大赛所涌现的优秀作品，将成为医学领域的一块宝贵财富，为医学科研和临床实践带来新的思路和动力。
郑博荣出血性疾病诊断思路与方法
出血性疾病诊断思路与方法郑博荣出血性疾病与有基础性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是指先天性、或获得性原因引起患者止血、凝血及纤维蛋白溶解异常，正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病。
临床各科，约占血液病门诊量的1/3。
临床各科医生均可见到，但对出血性疾病认识不足，多数医院检验设备，检验技术缺口，医生接触的病种、病例相对较少，临床经验不足，容易误诊误治。
笔者从多年的案例中得到警示，就出血性疾病浅谈诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。
会诊/纠纷/警示病案1、妇产科疑诊为宫外孕手术出血不止严重纠纷。
维生素K缺乏患者腹痛就诊。
血管性血友病（VWD），血小板无力症，2、骨科疑诊为关节腔积液手术。
血友病患者左膝关节腔积血、血肿。
3、普外科对血友病，VWD，FXIII缺乏术后伤口不愈合。
4、口腔科对血友病，FI缺乏，FV因子缺乏误诊，5、牙科医生给予拔牙后出血不止引发纠纷，最后确诊获得性Ⅸ因子缺乏。
6、内科患者尿血诊断胡桃夹综合症，泌尿外科, FVII缺乏术后出血7、神经内科小脑栓塞，血小板减少，死胎流产3次，会诊APLS。
一、出血性疾病的临床特点：出血性疾病的病因繁杂，常依赖一些较为复杂的试验检查才能获得准确诊断，详细询问病史，仔细体格检查，熟悉疾病特点是十分重要的诊断步骤。
1、自发性或轻微外伤出血难以止血,局部注射即可引起渗血或肌肉血肿形成。
2、广泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮肤同时出血。
3、出血既往史，反复性，出血时间较长；出血持续数天，甚至数周。
4、病人有明显的出血家族史。
5、不能用一般手术或创伤解释出血。
6、出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳。
7、老年人出凝血初筛检验不能解释自发出血，多为获得性凝血障碍，尤为广谱抗菌素应用，抗凝血药物应用（阿司匹林、氯吡格雷片、肝素钠、华法令等）。
二、出血性性疾病的发病机制及分类（分为先天性和获得性）1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中抗凝物质增加6、复合因素三、临床检验初步筛选试验适用范围1、疑诊为出血性疾病。
医学精品课件：出血性疾病
正常止血机制
1.血管因素 2.血小板因素 3.凝血因素
1.血管因素
血管收缩：管腔变窄，破损伤口缩小或闭合。 内皮细胞损伤: (1)表达释放vWF——血小板黏附聚集 ;
(2) 胶原暴露,激活因子XII——内凝; (3)表达释放TF——外凝; (4)释放凝血酶调节蛋白——调节抗凝系统。
2.血小板因素
凝血过程
第一阶段：凝血活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
组织损伤
内皮损伤
TF + Ⅶa
Ⅶ
Ⅸ
Ⅸa + Ⅷa
Ⅷ
Ⅹ
Ⅹa + Ⅴa
Ⅴ
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
ⅩⅢ
ⅩⅢa
传统的瀑布式凝血反应模式图
血管内皮损伤
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
ⅪaⅨⅨa源自组织损伤TF + Ⅶa
Ⅶ
Ⅹ
Ⅷ:C PF3
凝血酶原
Ⅹa
3.实验室检查
（1） 筛选试验 血管异常: 出血时间(BT)、束臂试验； 血小板异常：血小板计数 、血块收缩实验、 BT 、束
臂试验； 凝血功能障碍： PT 、 APTT 、TT。
（2）确诊试验
①血管异常： vWF、TM、TXA2 ②血小板异常： 血小板形态/黏附/聚集、PAIg ③凝血异常： 凝血因子活性测定、凝血酶原抗原及活 性、纤维蛋白原、单体及活性测定 ④抗凝异常： AT－Ⅲ、PC、因子Ⅷ：C抗体测定 ⑤纤溶异常： 3P、FDP、D二聚体
血小板活化
出血
血管应激反应
黏附聚集 释放反应
TXA2 磷脂 5HT
凝血反应
内皮细胞 损伤效应
血管收缩
ATS病例讨论
ATS病例讨论：年轻成年男子颅内出血(II)2021年08月19日⁄ , ⁄翻译：岳慧Jing Wang, PhD, PACDepartment of Neurosurgery, Department of Medicine, Critical CareInova Fairfax HospitalFalls Church, VANilesh Vyas, MDDepartment of NeurosurgeryInova Fairfax HospitalFalls Church, VALaith Altaweel, MDDepartment of Medicine, Critical CareInova Fairfax HospitalFalls Church, VA病史：21岁男性，右利手，既往有哮喘及注意力缺点障碍，以哌醋甲酯(methylphenidate)医治。
在练习举重后不久于健身房洗手间显现左侧无力伴尿失禁。
到急诊就医时，患者表现为左侧偏瘫，并主诉严峻头痛。
初始化验显示血小板计数及凝血正常，毒物筛查阴性。
急诊头颅CT平扫显示右额叶颅内出血（图1）图1：头颅CT平扫显示右边额叶急性出血伴有血管源性水肿（蓝色箭头），中线向左移位（红色箭头）。
脑回消失提示弥漫性脑水肿。
CT脑血管造影（图2）图2：颅内循环CT血管造影显示右边额叶出血内侧有处明显的血管团（A、B、C内箭头），提示动静脉畸形。
影像学检查提示动静脉畸形(AVM)。
就医后不久，患者嗜睡加重，伴有30秒心动过缓发作，不伴高血压。
随之给予丙泊酚及罗库溴铵，行气管插管爱惜气道。
同时考虑颅内压(ICP)升高，给予50 g甘露醇静脉输注。
插管后，调整丙泊酚剂量以维持深度镇定（疼痛刺激无反映）。
尔后转入神经重症监护室(NSICU)。
患者有抽烟史，无血管畸形或蛛网膜下腔出血的家族史。
查体：插管前急诊科查体，床头30度。
生命体征：体温95.5华氏度，血压130/79 mmHg，心率63次/分，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧3 L/分氧饱和度98%。
脑出血54例临床诊断与治疗效果分析
４ ． １ 提高 临床 诊断和治疗水 平
在临床治 疗上患者肺部
真菌感染没有特 异性 ， 这 就要 求医护人员密切观察 患者是否有 呼吸道感染症状加重 、 口腔黏膜出现异常和痰液黏稠无法 咳出 等症状 ， 对 于这些状况要及 时发现及 时诊断 ， 必要 时可 以做 涂
片或切片进行观察 。
节， 增强患者 治疗 疾病 的信 心 ； 多介 绍疾病 相关 的保健 知识 和
预 防措施 ， 帮 助患者积极参 与治疗和康 复活动 ， 预 防各种慢性
疾病 。 ４ ． ３ 保 持环境卫生 ，完 善质量管理 良好 的病房 环境 有
代医学， ２ ０ １ ０ ， １ ６ （ １ ） ： １ ０ １ — １ ０ ２ ． 【 ４ ］ 高正群 ， 胡 晓琼 ． 优质 护理在 呼吸内科 的应用效果观察 ． 基层医学
仅会使 自身免疫力下 降 ， 延缓疾 病 的恢 复 ， 还会引起 更多 的并
发症翻 。
止交叉感染 。
４ ． ４ 合 理使 用抗 生 素
老年患 者在 住院后多有 家人或亲属 的探
我 们 在治 疗 中多 采 用广 谱抗 生
３ － ３ 环境因素
素， 其结 果是抑制 和杀死敏感菌 株 ， 促进患病真 菌的繁殖 生长
疗过程以及最终疗效分析 。 结果 经积极 治疗 ４ ０ 例（ ７ ４ ． １ ％） 患
者预后 良好 ， 日常生活 能够 自理 。 结论
对脑 出血 患者早发现 、
早诊断、 积极 治疗， 可有效 降低病 死率 ， 有助 于提 高预后 和改善
患者 的 生活 质 量 。
１ ． １ 一般资料
２ ０ ０ ９年 ９月—２ ０ １ ２年 ９ 月我 院收 治脑 出
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出血性疾病临床诊治思维
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科
李登举
我们如何应对止血异常问题的挑战？
1.要有一个好的诊断理念去追本溯源
Every contact leaves a trace ！
法学鼻祖：Edmond Locard ，1877-1966
罗卡定律：凡有接触，必留痕迹
问题找不到？——不应该！
病因只有在没有找到、研究、理解它时，才会无奈的假设它不存在！
2.要有一个清晰的诊断筛查步骤
①Platelet problem?
Thrombocytopenia or a platelet functional defect
②Single factor deficiency?
Factor VII, VIII, IX, X, V, XI, fibrinogen
③Multiple factor deficiency?
Vitamin K deficiency, liver disease, warfarin
④Circulating anticoagulant?
Heparin, factor VIII or IX antibody, lupus anticoagulant
⑤Consumptive coagulopathy?
TTP, HUS, vasculitis, sepsis, obstetrical complication, trauma, liver disease
3.要警惕止血多因素受损后的叠加效应
临床与检验医师如何应对血栓的挑战？
4.要培养条理清晰的逻辑思维模式
①先定位，皮肤粘膜/内脏
②再定性：血管、血小板、还是凝血/纤溶
③学会辨识真假：任何一个检查必须结合临床辨别
④善于掌控平衡：充分把握平衡艺术，无脱靶、无误伤。