2019中国感染性休克指南ppt课件
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感染性休克指南ppt课件
5
n 3 SBP<90mmHg,或较原来基础值下降 40mmHg,经液体复苏后1小时不能恢复或需 要血管活性药物维持；n 4 器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h,或有 急性意识障碍等；n 5 血培养可能有致病微生物生长。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染性休克诊断标准n 1 有明确感染灶；n 2 有全身炎症反应(SIRS)存在;
n 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 (1 B)
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血糖控制
26
n 2.及早开始营养支持n 3.优先选择(EN),维持肠道、免疫、内分泌等生理功能 n 4.在 EN供给不足或不耐受EN时,给予TPNn 5.强化RI治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略n 6.除营养底物的补充外,还应重视营养素的药理作用
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机械通气脓毒症导致的ALI/ARDSn 小潮气量：6ml/Kg ( 1 B)
容易唤醒，能自主咳痰n 拔管前应进行自主呼吸试验 (1 A)低水平PSVCPAP 5cmH2O左右T管试验n 反对常规使用肺动脉漂浮导管 (1 A)n 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间 (1 C)24
诊 断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗(1 C)n 血培养至少2次 (血量≥10ml )
n 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 (1 C)n 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2 D)n 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 (2 D)n 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 (1 D)15
n 3 SBP<90mmHg,或较原来基础值下降 40mmHg,经液体复苏后1小时不能恢复或需 要血管活性药物维持；n 4 器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h,或有 急性意识障碍等；n 5 血培养可能有致病微生物生长。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染性休克诊断标准n 1 有明确感染灶；n 2 有全身炎症反应(SIRS)存在;
n 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 (1 B)
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
血糖控制
26
n 2.及早开始营养支持n 3.优先选择(EN),维持肠道、免疫、内分泌等生理功能 n 4.在 EN供给不足或不耐受EN时,给予TPNn 5.强化RI治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略n 6.除营养底物的补充外,还应重视营养素的药理作用
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
机械通气脓毒症导致的ALI/ARDSn 小潮气量：6ml/Kg ( 1 B)
容易唤醒，能自主咳痰n 拔管前应进行自主呼吸试验 (1 A)低水平PSVCPAP 5cmH2O左右T管试验n 反对常规使用肺动脉漂浮导管 (1 A)n 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间 (1 C)24
诊 断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗(1 C)n 血培养至少2次 (血量≥10ml )
n 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 (1 C)n 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2 D)n 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 (2 D)n 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 (1 D)15
中国感染性休克指南课件
中国感染性休克指南
2
SIRS
➢ 体温＞38℃或＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO₂＜32mmHg ➢ WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%
中国感染性休克指南
3
诊断标准
严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍
和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：
中国感染性休克指南
14
缩血管药物
• 初始目标平均动脉压应≥65mmHg （1C） • 首选去甲肾上腺素 （1C）（室性心律失常发生率低） • 快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C) • 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) • 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B) • 使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测
(2C) • 用PCT早期诊断(2B) • 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C)
中国感染性休克指南
19
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
发生）
中国感染性休克指南
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液体与液体反应性
• 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可 选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反 应性的判断指标
• 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿 试验(PLR)预测患者的液体反应性
中国感染性休克指南
《感染性休克指南》课件
血管活性药物的应用应与液体 复苏和病因治疗相结合，以提 高治疗效果。
机械通气与氧疗
对于严重呼吸衰竭的患者，机械通气和 氧疗是必要的治疗措施。
机械通气可以改善患者的通气功能，提 高氧合能力；氧疗则可以补充氧气，提
高血氧饱和度。
在进行机械通气和氧疗时，应密切监测 患者的呼吸功能和血气分析指标，及时 调整呼吸机参数和氧疗方案，以避免不
分类
感染性休克可分为低血容量性休克、 分布性休克和梗阻性休克等类型。
临床表现与诊断标准
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可出现多器官功能衰竭。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病原学诊断等综合评估，符合全身炎症反应综合 征的诊断标准，同时存在组织灌注不足的证据，可诊断为感染性休克。
流行病学特点
发病率
易感因素
感染性休克在重症患者中的发病率较 高，是导致重症患者死亡的重要原因 之一。
感染性休克常见于老年人、儿童、身 体虚弱或免疫功能低下的人群，以及 存在严重基础疾病的患者。
病原体
感染性休克的病原体包括细菌、真菌 、病毒等，其中以细菌最常见。常见 的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属等。
02
感染性休克的治疗原则
早期目标导向治疗
早期目标导向治疗是感染性休克 治疗的重要原则，旨在通过快速 纠正患者的生理异常，稳定病情
，降低病死率。
早期目标导向治疗包括液体复苏 、血管活性药物、抗生素治疗等 措施，以恢复患者的正常生理功
能。
早期目标导向治疗的关键在于及 时识别和纠正感染性休克患者的 病理生理异常，以达到最佳的治
液体复苏应根据患者的具体情况选择合适的液体类型和输注速度，以避免过度输液 或输液不足。
2019严重感染和感染性休克治疗指南概要-PPT精选文档
2019华盛顿诊断标准
（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 2 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 3 气促>30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖 尿史
2019严重感染和感染性 休克治疗指南概要
北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉
指南制定的必要性
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本 病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、 前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高 达30~70%。
（级别：B）
早期复苏
若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧 饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞， 使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多 巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达 到上述目标。
研究课题分级
标准
Ⅰ
大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低
Ⅱ
小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高ຫໍສະໝຸດ Ⅲ非随机、同期控制研究
Ⅳ
非随机、历史控制和专家意见
Ⅴ
病例报告，非控制研究和专家意见
应用中需注意的事项
指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，
感染性休克指南培训课件
感染性休克指南
5
感染性休克病理生理变化
感染性休克指南
6
病理生理变化：免疫反应
▪ 当病原微生物入侵时，机体同时启动固有免疫及获得性免
疫反应，最大限度地清除病原微生物。
▪ 当感染在可控制的范围内时，免疫系统能够有效发挥防御
作用，保护机体的内环境稳定。
▪ 感染性休克时，致病微生物作用于机体，激活免疫细胞并
注有关，导致肝损伤标志物如转氨酶、乳酸 脱氢酶、胆红素升高，通常经充分的支持治 疗后恢复；
▪ 晚期的肝功能障碍比较隐蔽，表现为结构和
功能的异常，与细菌、内毒素和炎症因子有 关。
感染性休克指南
16
脑功能障碍
▪ 脑功能障碍是感染性休克患者常见的严重并
发症，与病死率增加和长期认知功能损害有 关。
▪ 临床上表现为急性意识改变，包括昏迷和神
解剖结构异常或介入治 疗 中心静脉导管
近期侵入性手术
血液透析
胆道系统异常
药物因素
长期使用抗生素
近期使用类固醇激 素 化疗药物
非甾体类抗炎药
基础疾病
免疫功能缺陷（如 ARDS、酗酒） 恶性肿瘤或白血病
急性胰腺炎、肠道系统 疾病 糖尿病
住院时间长
气管内插管或机械通气 其他
肾功能衰竭
长期卧床 心率＞120次/分
LOO
感染性休克指南
背景
▪ 国外的流行病学研究显示，急诊患者中，
7.3% 在入院 4 h 内发生严重感染 （severe sepsis），12% 的严重感染患者 在入院 48 h 内发展为感染性休克。
▪ 感染性休克患者的病死率平均高达 42. 9% ▪ 早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染
性休克的病死率。
感染性休克的治疗学习课件ppt
第十六页，共二十四页。
（3）休克晚(Wan)期 DIC----MOF
第十七页，共二十四页。
感染性(Xing)休克病性(Xing)轻重区分
轻度
重度
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
感染性休克的诊断与治(Zhi)疗
第一页，共二十四页。
一(Yi)、概念
感染性休克即脓毒性休克（septic shock），亦称感染中 毒性休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓
毒症（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为 启动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动 力学异常、组织灌流量不足，致组织、细(Xi)胞缺血、缺氧、 代谢紊乱和脏器功能障碍。
细菌组分
细菌来源
举例
————————————————————————————————————
内毒素（LPS，类脂A） 革兰阴性细菌
大肠杆菌败血症流行性脑脊髓膜炎
超抗原
金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征毒素Ⅰ
化脓性链球菌
肠毒素A—F致热性外毒素
A+C，SPE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
心搏出量（CO）
4-8L/min
增加，但不足以代偿
---------------------------------------------------------------------------------------------------
（3）休克晚(Wan)期 DIC----MOF
第十七页，共二十四页。
感染性(Xing)休克病性(Xing)轻重区分
轻度
重度
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
感染性休克的诊断与治(Zhi)疗
第一页，共二十四页。
一(Yi)、概念
感染性休克即脓毒性休克（septic shock），亦称感染中 毒性休克、败血症休克。它是感染引起的全身性炎症反应即脓
毒症（sepsis）的常见并发症，由微生物及其毒素等产物作为 启动因素直接或间接地引起全身性急性微循环障碍、血流动 力学异常、组织灌流量不足，致组织、细(Xi)胞缺血、缺氧、 代谢紊乱和脏器功能障碍。
细菌组分
细菌来源
举例
————————————————————————————————————
内毒素（LPS，类脂A） 革兰阴性细菌
大肠杆菌败血症流行性脑脊髓膜炎
超抗原
金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征毒素Ⅰ
化脓性链球菌
肠毒素A—F致热性外毒素
A+C，SPE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
心搏出量（CO）
4-8L/min
增加，但不足以代偿
---------------------------------------------------------------------------------------------------
感染性休克 ppt课件
纠正
最初常用等张液快速滴注，以后逐渐降低张力 给予适量胶体液：低右、血浆等
ppt课件
28
血管活性药物
适应症：经扩容后血压仍低，低动力型 休克 必须在扩容基础上使用，并持续滴入
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29
升压药
低血压复苏时首选多巴胺 对多巴胺效果欠佳者可选用肾上腺素或去甲肾
上腺素
多巴酚丁胺仅用于心功能不全者 多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍
ppt课件 19
诊断
重度：症状体征：嗜睡昏迷，心率明显增快， 呼吸困难，发热或低温，四肢湿冷，皮肤灰、 紫，脉搏、心音低钝，毛细血管充盈时间明显 延长（>3秒），血压降低，脉压差变窄，少尿 或无尿，心输出量下降，体循环血管阻力增高。 实验室检查：代酸或混合型酸中毒，严重低氧 血症，氧供依赖性氧耗，血乳酸明显增高， DIC，低血糖。
具有以下两项或两项以上者
① 体温>38℃或<36℃ ② 心动过速：>90-100次/分，婴儿>120次/分， 新生儿>140次/分 ③ 呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO2<32mmHg） 或呼吸急促：>40次/分；婴儿>50-60次/分 ④ 白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L，或 杆状核>10％
ppt课件
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病因治疗
合理选用抗生素控制感染 密闭腔隙的感染需要外科引流 起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生 素 最终选择依据血培养和药敏试验
ppt课件 41
感染性休克治疗成功指征
心率恢复正常 毛细血管再充盈时间≤2秒 脉搏正常，肢体暖 尿量>1ml/kg·h 且意识状态恢复
中国急诊感染性休克临床实践指南 ppt课件
x109L）；或有超过 10% 的幼稚白细胞。
PPT课件
15
（3）低血压诊断标准 成人收缩压 (systolic blood pressure，SBP) <90 mmHg，平均动脉压 （mean artery pressure，MAP）<70>40 mmHg，或 低于正常年龄相关值的 2 个标准差。
急诊感染性休克 临床实践指南
PPT课件
1
1、概述
感染性休克（septic shock）是急诊科常见的 急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在， 经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅 速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多 器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高，早期正确诊断 和处理与临床结果密切相关。
PPT课件14ຫໍສະໝຸດ 5.1 感染性休克临床诊断标准
（1）感染的诊断 存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。 （2）SIRS 的诊断标准 a. 体温 >38℃ 或 <36℃； b. 心率 >90 次 /min； c. 过度通气：呼吸 >20 次 /mm 或二氧化碳分压
（PC02）<32 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa） d. 白细胞增多（>12×109L）；或白细胞减少（<4
（4）组织低灌注标准
a. 高乳酸血症：血清乳酸水平 >2 mmol/L；
b. 毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。
PPT课件
16
（5）器官功能障碍的诊断标准
PPT课件
12
临床表现
4.2 休克失代偿期 休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑
PPT课件
15
（3）低血压诊断标准 成人收缩压 (systolic blood pressure，SBP) <90 mmHg，平均动脉压 （mean artery pressure，MAP）<70>40 mmHg，或 低于正常年龄相关值的 2 个标准差。
急诊感染性休克 临床实践指南
PPT课件
1
1、概述
感染性休克（septic shock）是急诊科常见的 急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在， 经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅 速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多 器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高，早期正确诊断 和处理与临床结果密切相关。
PPT课件14ຫໍສະໝຸດ 5.1 感染性休克临床诊断标准
（1）感染的诊断 存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。 （2）SIRS 的诊断标准 a. 体温 >38℃ 或 <36℃； b. 心率 >90 次 /min； c. 过度通气：呼吸 >20 次 /mm 或二氧化碳分压
（PC02）<32 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa） d. 白细胞增多（>12×109L）；或白细胞减少（<4
（4）组织低灌注标准
a. 高乳酸血症：血清乳酸水平 >2 mmol/L；
b. 毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。
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（5）器官功能障碍的诊断标准
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临床表现
4.2 休克失代偿期 休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑
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感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
血压
15
缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
8
初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大
9
液体与液体反应性
• 首选复苏液体为晶体液(1B) • 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)
11
碳酸氢钠
• 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减 少血管活性药物的使用(2B)
12
血制品
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血 症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞， 使Hb维持在70～90 g/L(2B)
4
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
5
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
6
内
• 初始复苏 • 液体与液体的反应性 • 碳酸氢钠 • 血制品 • 缩血管药物 • 正性肌力药物 • β受体阻滞剂 • 感染 • 机械通气
中国严重脓毒症/脓毒性休克 营养治疗指南（2019）
1
概念
脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（severe sepsis ）：指脓毒症伴有器官功能障碍或 组织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（septic sepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压 全身炎症反应综合症（SIRS）：是因感染或非感染因素引起机体 失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应
16
正性肌力药
• 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)
• 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使 用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数，心 率和心肌耗氧不增加）
• 不推荐使心指数达到超常水平(1B)
17
• 对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注 新鲜冰冻血浆(2D)
13
血制品
• 当严重脓毒症患者PLT≤10×10^9/L且不存在明显出 血，以及当PLT≤20×10^9/L并有明显出血风险时， 建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行 手术、有创操作的患者PLT≥50×10^9/L(2D)
β受体阻滞剂
• 如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快可考虑 使用短效β受体阻滞剂
18
感染
• 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) • 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C) • 涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测
(2C) • 用PCT早期诊断(2B) • 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C)
（可增加肾损伤机率） • 可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量） • 可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒
发生）
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液体与液体反应性
• 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可 选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反 应性的判断指标
• 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿 试验(PLR)预测患者的液体反应性
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缩血管药物
• 初始目标平均动脉压应≥65mmHg （1C） • 首选去甲肾上腺素 （1C）（室性心律失常发生率低） • 快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C) • 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) • 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B) • 使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测
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机械通气
脓毒症导致的ARDS
• 小潮气量：6ml/Kg （1B） • 平台压≤30cmH2O （2B） • 设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷（1C） • 俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2< 100mmHg（2B） • 轻度ARDS试用无创通气（2C） • 高频震荡通气不能改善病死率(2A) • 无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C）
2
SIRS
➢ 体温＞38℃或＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO₂＜32mmHg ➢ WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%
3
诊断标准
严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍
和/或组织灌注不足，满足下述任意一项： • 脓毒症所致低血压SAP< 90 mmHg或下降> 40mmHg,MAP< 70
mmHg • 乳酸大于正常值> 1mmol/l • 进行足够的液体复苏，尿量仍<0.5 ml/ kg /h 至少2h • 非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数<250mmHg • 肺炎所致急性肺损伤且氧合指数< 200mmHg • 血肌酐> 176.8μmol/L • 胆红素> 34.2mmol/L • PLT< 100×10^9/L
容
• 镇静与肌松 • 免疫调理 • 深静脉血栓预防 • 营养支持治疗 • 血糖管理 • 持续性肾脏替代治疗 • 糖皮质激素 • 应激性溃疡 • 中医中药治疗
7
初始复苏
• 早期目标导向的液体复苏（EGDT）
• 前6小时的液体复苏目标
（1B）
中心静脉压 8-12mmHg
平均动脉压≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • h -1
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
血压
15
缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
8
初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大
9
液体与液体反应性
• 首选复苏液体为晶体液(1B) • 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)
11
碳酸氢钠
• 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减 少血管活性药物的使用(2B)
12
血制品
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血 症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞， 使Hb维持在70～90 g/L(2B)
4
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
5
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
6
内
• 初始复苏 • 液体与液体的反应性 • 碳酸氢钠 • 血制品 • 缩血管药物 • 正性肌力药物 • β受体阻滞剂 • 感染 • 机械通气
中国严重脓毒症/脓毒性休克 营养治疗指南（2019）
1
概念
脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（severe sepsis ）：指脓毒症伴有器官功能障碍或 组织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（septic sepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压 全身炎症反应综合症（SIRS）：是因感染或非感染因素引起机体 失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应
16
正性肌力药
• 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)
• 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使 用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数，心 率和心肌耗氧不增加）
• 不推荐使心指数达到超常水平(1B)
17
• 对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注 新鲜冰冻血浆(2D)
13
血制品
• 当严重脓毒症患者PLT≤10×10^9/L且不存在明显出 血，以及当PLT≤20×10^9/L并有明显出血风险时， 建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行 手术、有创操作的患者PLT≥50×10^9/L(2D)
β受体阻滞剂
• 如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快可考虑 使用短效β受体阻滞剂
18
感染
• 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) • 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C) • 涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测
(2C) • 用PCT早期诊断(2B) • 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C)
（可增加肾损伤机率） • 可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量） • 可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒
发生）
10
液体与液体反应性
• 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可 选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反 应性的判断指标
• 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿 试验(PLR)预测患者的液体反应性
14
缩血管药物
• 初始目标平均动脉压应≥65mmHg （1C） • 首选去甲肾上腺素 （1C）（室性心律失常发生率低） • 快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C) • 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) • 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B) • 使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测
20
机械通气
脓毒症导致的ARDS
• 小潮气量：6ml/Kg （1B） • 平台压≤30cmH2O （2B） • 设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷（1C） • 俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2< 100mmHg（2B） • 轻度ARDS试用无创通气（2C） • 高频震荡通气不能改善病死率(2A) • 无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C）
2
SIRS
➢ 体温＞38℃或＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO₂＜32mmHg ➢ WBC＞12×10^9/L 或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%
3
诊断标准
严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍
和/或组织灌注不足，满足下述任意一项： • 脓毒症所致低血压SAP< 90 mmHg或下降> 40mmHg,MAP< 70
mmHg • 乳酸大于正常值> 1mmol/l • 进行足够的液体复苏，尿量仍<0.5 ml/ kg /h 至少2h • 非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数<250mmHg • 肺炎所致急性肺损伤且氧合指数< 200mmHg • 血肌酐> 176.8μmol/L • 胆红素> 34.2mmol/L • PLT< 100×10^9/L
容
• 镇静与肌松 • 免疫调理 • 深静脉血栓预防 • 营养支持治疗 • 血糖管理 • 持续性肾脏替代治疗 • 糖皮质激素 • 应激性溃疡 • 中医中药治疗
7
初始复苏
• 早期目标导向的液体复苏（EGDT）
• 前6小时的液体复苏目标
（1B）
中心静脉压 8-12mmHg
平均动脉压≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • h -1