[临床医学]诊断疾病步骤与临床思维方法.ppt

举例：患者女性，40岁，乙肝病毒携带二十余年，一周前 单位员工体检，腹部B超检查发现肝脏肿大，为进一步明 确诊断来我院诊治。
腹部CT平扫：肝脏体积增大，肝右叶2X3厘米占位。 腹部MRI：肝脏右叶占位病变， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升
选择检查时要注意的几个问题： 临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。 临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图
本例患者的临床特点： 1．中年男性；2．持续高热（20天） 3．脐周隐痛及有压痛；4．下消化道出血 5．血沉快，三系减少；6．肠道多发性溃疡 根据以上临床特点，可能的疾病有：
1．肠伤寒 ；2．肠结核 ；3．Crohn病 4．阿米巴肠病 ；5．白塞病 6．肠淋巴瘤
3．逻辑推理诊断法
举例：女性患者，53岁，因消瘦、多饮、多尿半 年，加重1周而入院。
查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋 大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动， 有轻微搏动感，无血管杂音。血糖 18 m mol/L, 尿糖（＋＋＋＋）。
该患者糖尿病诊断明确，问题是：腹部包块的性 质；腹部包块和糖尿病有无关系
追问病史：曾于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，
上腹部压痛住院一月。 假说：
片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解释？ 例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。
患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿 块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？
诊断步骤——提出初步诊断
年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己 独特的诊断方法。常用的诊断方法有：
结果进行分析的能力
临床诊断步骤
收集资料 分析综合、提出初步诊断 验证与修正诊断
临床诊断步骤——搜集临床资料
收集资料是诊断的第一步，也是最重要的 环节。要注意所收集资料的真实性、系统 性、全面性、特殊性、先进性
真实性
医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。
举例：男性，42岁，反复发作性右上腹绞痛半年， 上腹疼痛1小时，3月前曾在当地B超检查诊断“胆 石症”。现予“阿托品”注射，疼痛缓解不明显， 不发热，无黄疸。中餐进食肯德基快餐1份。 查体：痛苦表情，腹软，左上腹压痛，反跳痛不明 显，莫非氏征阴性,移动性浊音阴性。血压 80/60mmHg
辅助检查：
血常规：WBC 4.3g/L, N 60%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗体 (-)， RF(-)，OT试验(-)， 肥达氏反应(-)。大 便常规正常。
X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜： 慢性浅表性胃炎
肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。
疾病诊断步骤 与临床思维
南昌大学
什么是诊断
诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结 果进行分析、综合、推理、判断，得出合 乎实际结论的过程。
一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗 能力，要做到这些需具备3点：
具有良好的物理诊断基本功 具有较高求证取材的能力（技巧与态度） 具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查
特殊性 临床上同一疾病不一定表现相同；不同疾病可能 有相似临床表现，应认真加以鉴别和区分，既掌 握共性又须关注个体的特殊性。
如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如 稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸 性细胞缺乏、肥达氏反应阳性
先进性 检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断
或有助诊断的确立。
试验治疗诊断法应用原则： 1．良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗 2．所疑疾病危急，不治可能危及生命时 3．试验治疗的方法对病人无致命性打击 4．被试验治疗的疾病必须是效果确切的
系统性
主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及 诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。特别 是慢性疾病系统性问诊相当重要。
举例：男性患者，50岁，因反复咳嗽、咳痰五年， 活动后气促两年，一周前受凉后发热、咳嗽加重， 咳脓痰，气喘，嗜睡，下肢浮肿。有吸烟史三十 年，每天2包。
全面性 除了本次就诊疾病外，其他一些重要 的诊断线索也不能放过。 举例：男性患者，50岁，因咳嗽、流涕3天，低热 1天入院。既往身体健康。 查体：一般情况正常，咽部充血，扁桃体II度肿大， 表面充血，无脓性分泌物，心肺听诊正常，腹软， 肝脏未触及，脾肋下7cm，移动性浊音阴性。 血常规：WBC134×109/L，白细胞分类以中幼、 晚幼及杆状核粒细胞为主，红细胞和血小板正常， 胸片正常，B超：胆囊结石、肝脏大小形态正常， 脾脏明显肿大。乙肝小三阳，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病？胆囊胆石、 乙肝病毒携带
病人5年前患的是胆总管结石，胆石下坠可导致胰管开口 阻塞→胆源性胰腺炎→胰腺自溶坏死→ A.急性胰腺炎、胰腺假性囊肿 B.继发性糖尿病
CT检查：胰腺结构不清楚，有3×4厘米类囊性包块，考虑：
慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿
4.试验治疗诊断法
举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关 节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清， 曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量 积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除 血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。 超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液 与漏出液之间 诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？
直接诊断法 对一些比较简单、有明确诊断标准、不易 混淆的疾病，抓住重点再做1～2项辅助检查加以印证即可 确诊，、带状疱疹等
比较分析诊断法
适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。 举例：李某，男性，43岁，持续高热10天，伴腹 胀、纳差、有鲜血便史。查体：T40℃，P100次/ 分，无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，心 肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及， 脾肋下1cm，腹水征阴性。