《电子病历管理办法》
卫生部电子病历管理办法
卫生部电子病历管理办法
一、总则
电子病历是医疗信息化的重要组成部分，为了规范和保障电子病历
的合法、安全、可靠使用，特制定本管理办法。
二、范围
本管理办法适用于卫生部及其所属医疗机构的电子病历管理工作。
三、电子病历的建立和保存
1. 医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历数据的准确、完整、可靠。
2. 电子病历的建立应当遵循标准化要求，确保病历信息的规范化、
统一化。
3. 医疗机构要定期备份电子病历数据，保证数据的安全性和完整性。
四、电子病历的查阅和使用
1. 医疗机构应当建立健全电子病历查阅和使用规范，明确权限管理
和操作流程。
2. 医务人员查阅电子病历应当遵循相关规定，确保信息的保密性和
完整性。
3. 患者或其合法代理人有权查阅和获取本人的电子病历信息，医疗
机构应当提供必要的协助。
五、电子病历的安全保护
1. 医疗机构要加强电子病历的安全管理，建立防护措施和安全策略，防止信息泄露和篡改。
2. 医疗机构要对医务人员进行信息安全教育和培训，加强对电子病
历的保护意识和责任意识。
3. 电子病历系统应当具备安全性能，采取有效措施确保系统的稳定
运行和数据的安全存储。
六、责任和监督
1. 卫生部及其所属医疗机构应当明确电子病历管理的责任部门和相
关人员，并建立健全监督机制。
2. 违反本管理办法的行为将依法受到惩处，情节严重的将追究法律
责任。
七、附则
本管理办法自发布之日起实施，如有需要修改，应当经卫生部审批
并公布。
标准化医保电子病历管理办法
沈阳市标准化医保电子病历管理方法（暂行）标准化医保电子病历作为医疗保险基础管理体系的重要组成部分，是实现系统审核和网上结算监管的必要条件和前提。
为保证标准化医保电子病历的准确性、及时性和安全性，进一步规范标准化医保电子病历的传输、使用和管理，特制定本方法。
一、标准化医保电子病历的组成标准化医保电子病历以定点医院电子病历为基础，以选取非主观描述病历和获取最小信息量为原那么，有选择性的提取定点医院病历信息。
根据系统审核及网上结算监管要求，标准化医保电子病历主要包括：病案首页、手术记录、出院记录、辅助检查、医嘱、首次病程记录。
（一）病案首页病案首页包含定点医院电子病历病案首页的全部内容以及医保补充信息。
定点医院上传的病案首页各工程，分为必传项和选传项。
必传项包含两方面内容:一是为填写内容不可为空，属于必须填写和上传工程。
此种必传项包括付费方式、个人编号、住院（门诊）号、病案号、医疗机构编码、入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、门（急）诊诊断编码、实际住院天数、主治医师、住院医师、出院诊断主要诊断名称、出院诊断主要诊断编码、出院诊断主要诊断入院病情、离院方式。
二是必传项为选择填写工程，如此工程存在有关病历信息，那么必须将信息上传，确无填写内容可不必上传。
包括：出院诊断其他诊断名称、出院诊断其他诊断疾病编码、出院诊断其他诊断入院病情、手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师、医嘱转院接收医疗机构名称、医嘱转社区卫生机构/乡镇卫生院接收医疗机构名称。
选传项是除必传工程以外的病案首页工程。
定点医院可根据各自实际情况选择上传相关信息。
选传工程中的成人体重为医院病案首页工程外的新增工程，此项可于患者体温单中提取。
（二）手术记录手术记录包含手术及重要操作记录（诊断及治疗性操作，如冠脉造影和介入治疗等）。
根据手术记录的格式及上传工程的不同，手术记录分为“描述类手术记录”、“表格类手术记录”。
电子病历管理办法最新版
电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。
第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。
第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。
第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。
第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。
第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。
第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。
第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。
第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。
第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。
第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。
第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。
第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。
第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。
第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。
第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。
第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。
第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。
电子病历管理办法
电子病历管理办法一、概述随着信息技术的快速发展，电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、优化医疗流程、促进医患沟通起到了至关重要的作用。
为了确保电子病历的合法、规范使用，制定本电子病历管理办法，以便更好地管理和运用电子病历。
二、电子病历的定义电子病历是指通过电子手段记录、存储、传输和使用的医疗信息，包括患者的个人基本信息、病情描述、诊断结果、医学记录等内容。
三、电子病历的管理原则1. 法律合规原则：电子病历的管理应遵守相关法律、法规和政策，确保电子病历的合法性和规范性。
2. 安全保密原则：对于电子病历的存储、传输和使用，应采取有效的安全措施，保护患者隐私和医疗信息的安全性。
3. 数据完整性原则：电子病历的记录内容应准确、完整，不得删除、篡改或者伪造。
4. 可追溯性原则：电子病历应具备良好的追溯能力，能够查明病历的修改、查阅和使用情况。
5. 合作共享原则：电子病历的共享应遵循合作共享原则，在保证信息安全的前提下，实现医疗机构之间的信息互通和共享。
四、电子病历的管理内容1. 电子病历的建立与归档：医疗机构应按照规定统一建立患者电子病历，并进行归档管理，确保信息的完整性和一致性。
2. 电子病历的访问权限控制：医疗机构应根据实际需要设置不同级别的访问权限，确保只有获得授权的人员才能查阅和使用电子病历。
3. 电子病历的安全保密措施：医疗机构应加强电子病历的安全防护措施，采取技术手段对电子病历数据进行加密、备份和恢复，防止数据丢失和非法篡改。
4. 电子病历的质量控制：医疗机构应建立健全电子病历质量控制机制，包括对录入数据的验证、审核和纠错，确保电子病历的准确性和可靠性。
5. 电子病历的合作共享机制：医疗机构应建立电子病历的共享机制，通过信息互联互通，实现医疗机构之间的电子病历共享，提高医疗服务的效率和质量。
五、电子病历管理的技术要求1. 数据标准化：医疗机构应采用统一的数据标准和编码，确保不同系统之间的数据交互和共享。
电子病历管理办法
电子病历管理办法(试行)第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年-月-日—时间”。
第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等.入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
电子病历管理规定
电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行及配套文件,结合我院实际情况制定本规定;二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写,由医院分配登录编号和个人密码,登录和使用电子处方的开具,并妥善保管个人的登录信息;严禁将个人登录信息泄漏给他人,造成不良后果的,按有关规定进行处理;三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;四、电子病历要按相关规定及时和保质完成,各科质控小组要定期抽查,发现问题要及时向科室反馈,必要时要向质控科及医务科汇报;五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名,但必须要有医生手写签名;六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整;七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文;中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需填写患者个人和病史资料确认书由患者本人或其家属签字予以确认;九、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,各科质控小组要认真履行职责,检查审核后才归档,质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历;十、电子病历打印归档后,原则上不允许借出,如需借出的由科主任签名,并于三天内归还;十一、各医护人员在使用电子病历过程中,若发现有存在缺陷或认为需改进的,要及时向信息科反馈,使电子病历逐步完善;十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责,前者负责数据形式的电子病历保管,后者负责纸质电子病历的保管;十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除;十四、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存;。
电子病历管理办法
电子病历管理办法随着信息技术的不断发展和医疗行业的数字化转型，电子病历在医疗卫生领域扮演着越来越重要的角色。
为了确保电子病历的有效管理和安全使用，各级医疗机构纷纷制定了电子病历管理办法。
本文将就电子病历管理的相关内容进行探讨，并提出相应的管理建议。
I. 电子病历的定义和范围电子病历是指通过电子设备记录、存储、管理和传输患者医疗信息的电子化文档。
其包括患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等重要信息。
电子病历管理办法适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生院等。
对于涉及患者隐私和医疗机构内部管理的电子病历，应严格按照法律法规规定进行管理。
II. 电子病历的采集与保存（一）电子病历的采集1. 电子病历采集应确保信息的准确性和完整性。
医务人员应按照规定的流程和标准操作，采集患者的基本信息、病史、治疗记录等内容。
2. 电子病历采集过程中，应确保患者隐私的保密性。
医务人员应严格遵守相关隐私保护法律法规，不得私自泄露患者隐私信息。
（二）电子病历的保存1. 电子病历应采用可靠的技术手段进行存储，确保数据的安全性和可靠性。
2. 电子病历的存储周期应符合法律法规的要求，并根据医疗机构的实际情况进行相应的调整。
III. 电子病历的安全和共享（一）电子病历的安全保护1. 医疗机构应建立健全的信息安全管理制度，确保电子病历的安全存储和传输。
2. 医务人员应定期接受信息安全培训，并签署保密协议，严守职业道德，不得利用电子病历进行非法活动。
（二）电子病历的共享与传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情同意原则，确保患者知晓并同意自己的病历信息被分享。
2. 电子病历的传输应采用加密和访问控制等技术手段，防止数据泄露和遭到恶意攻击。
IV. 电子病历的合法有效性（一）电子病历的合法性1. 电子病历应符合法律法规的要求，包括但不限于《电子签名法》、《病历管理办法》等。
2. 医疗机构应确保电子病历和纸质病历的一致性，避免信息录入和传输过程中的错误。
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**电子病历管理办法
（试行）
第一章总则
第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。
第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。
第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规范》
执行。
第二章电子病历的基本要求
第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：
（一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维；
（二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则；
（三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求;
（四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。
第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。
第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。
第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责
第十二条医疗机构应为患者及其电子病历赋予患者唯一标识，应当与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
第十三条医疗机构在电子病历中使用可靠的电子签名，应按照有关规定选择合法的电子认证服务机构。
第十四条电子签名应采用带时间戳的电子签名格式，时间戳应基于不受医疗机构控制的权威可靠时间源。
第三章电子病历系统的基本要求
第十五条电子病历系统是指实现对电子病历应用和管理的计算机信息系统，至少符合国家卫生计生委《电子病历系统功能规范（试行）》规定的必需功能、推荐功能和可选功能三个等级的“必需功能”要求。
第十六条电子病历系统应具备在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历信息和禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
第十七条电子病历系统应具备较完整的电子病历质量管理和控制（系统）、电子病历借阅与归还、病历记录禁止修改、病历打印控制功能。
第十八条电子病历系统应具备电子病历归档功能（系统），将分散在各个临床业务系统中的电子病历集中归档，归档的电子病历应脱离电子病历系统独立存储。
第四章电子病历的记录与存储
第十九条电子病历记录应保证完整、及时、准确、一致。
记录应包含病历内容、记录时间、记录者，由实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等不具有独立执业资格的人员记录的，应由有资格的人员确认，并记录确认者和确认时间。
第二十条电子病历记录在完成后再修改时必须保存修改痕迹，包括修改前后的内容、修改者电子签名以及时间戳。
电子病历归档前，需要对系统已锁定不能修改的内容进行再修改时，由医务人员提出申请，质控部门同意并开放权限后，由医务人员修改，并保留修改痕迹。
电子病历归档后不得修改。
禁止直接打开数据库修改电子病历记录。
第二十一条对知情同意书、植入材料条形码等需要保留原件的医疗资料，具备条件的医疗机构应将上述医疗资料进行数字化采集后，并进行可靠的电子签名，纳入电子病历管理，可不保存原件。
没有进行可靠的电子签名的，原件应当另行妥善保存。
第二十二条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第二十三条具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制，电子病历系统符合《**市卫生计生行业信息安全等级保护指南》要求；向其他单位提供电子病历共享服务时应保
护患者隐私，同时遵循国家卫生计生委《电子病历基本架构与数据标准（试行）》以及《电子病历基本数据集（WS 445-2014）》、《电子病历共享文档规范（WS/T 500.X-2016）》；电子病历数据必须在市卫生健康数据中心进行容灾备份，确保电子病历数据安全；
第五章电子病历的使用
第二十四条医疗机构应按《医疗机构病历管理规定》为申请人提供电子病历的复制服务，复制的电子病历电子版文档须提供阅读软件，并能被原电子病历系统识别放入第十一条电子病历归档。
打印的电子病历纸质版应加盖医疗机构病历管理专用章。
第二十五条在使用电子病历数据进行科学研究时应进行去标识化处理，删去或屏蔽患者的个人相关信息，防止患者隐私泄露。
第六章电子病历的锁定与封存
第二十六条发生医疗争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历。
也可不锁定电子病历，但需在医患双方在场的情况下打印纸质版本供封存。
未实施可靠的电子签名的医疗机构，必须制作纸质版本供封存。
第二十七条执行电子病历锁定操作时，应将可识别电子签名的电子病历文档一同复制入独立存储介质进行锁定，由医患双方签名后封存。
病历尚未完成，申请人要求锁定时，可以对已完成的部分先行锁定，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行锁定。
第二十八条电子病历锁定或封存后，因发生新的医疗行为、医疗资料信息更新等原因，依法需要对病历记录进行修正、更新时，医疗机构可以继续记录和使用原版电子病历。
第七章附则
第二十九条本规范所称的电子签名，特指符合《电子签名法》第13条“可靠的电子签名”标准，依据《电子签名法》第14条与手写签名或者盖章具有同等法律效力的，在数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
第三十条本规范自2017年月日起施行。