健康档案的建立与管理
家庭健康档案的建立和管理
家庭健康档案的建立和管理在当今社会，健康生活已经成为人们生活中至关重要的部分。
对于家庭而言，健康同样是不可或缺的。
为了确保每个成员的健康，建立和管理家庭健康档案就显得尤为重要。
一、什么是家庭健康档案？家庭健康档案是指家庭成员的健康状况、疾病史、药物过敏等相关信息的记录。
这些记录可以是纸质的，也可以是电子的，以方便家庭成员手动修改、查询。
二、为什么要建立家庭健康档案？1. 帮助家庭成员更好地了解自己的健康状况通过建立家庭健康档案，家庭成员们可以查看自己的健康档案，了解自己的健康状态。
一旦出现健康问题，可以更快地找到被影响的部分，寻找最合适的治疗方案。
2. 易于和医生交流建立家庭健康档案可以更好地帮助医生诊断和治疗疾病。
记录所有老年人的药物过敏历史，使医生可以更加精确地制定治疗方案。
3. 帮助预防疾病定期更新家庭健康档案可以帮助预防疾病。
通过纪录每个成员的身体状况，记录所有人的疫苗接种情况，可以快速识别风险，确保大家健康。
4. 更好的管控药物定期记录每个成员的药物使用情况可以避免因药物过敏产生不必要的风险。
药物的名称、剂量和使用日期都应该记录在家庭健康档案中，以便及时准确的使用。
5. 家庭卫生保健的守护建立和更新家庭健康档案的过程中会涉及到很多卫生和保健知识，这种个人的卫生和保健意识涵盖了水、食品、环境、身体情况等方面。
通过这些方式可以管理好家庭卫生和保健，避免不必要的疾病。
三、如何建立家庭健康档案？1. 收集和记录相关信息收集每个家庭成员的基本信息、身份证号码、医疗保险号码等。
然后建立个人健康档案，包括疾病史、手术、药物过敏、病历、检查报告、体检记录等。
每个健康档案都应有独立的序号，方便查询组织和管理。
2. 维护和更新档案资料建立家庭健康档案后，需要定期维护和更新资料。
例如，通过平日让家庭成员记录体温、血压、体重等健康数据，然后再将这些数据融合到健康档案中，以便于追踪和趋势分析。
3. 存储和保管家庭健康档案的安全存放和保管很重要。
健康档案的建立与管理
健康档案的建立与管理掌握：1．建立健康档案的目的；2．居民个人和家庭健康档案的基本内容；3．健康档案建立的原则。
熟悉：社区健康档案了解：1. 健康档案管理；2. 健康档案的计算机管理。
我国基本公共卫生服务免费项目（2011年版）1. 建立居民健康档案2. 健康教育3. 预防接种4. 0～6岁儿童健康管理5. 孕产妇健康管理6. 老年人健康管理7. 慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病）8. 重性精神疾病患者管9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理10.卫生监督协管一、居民健康档案的概念居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
它以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。
一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。
1.个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
个人健康档案包括两部分内容：（1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
（2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。
2.个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。
建立完善健康档案管理制度
一、背景随着我国医疗卫生事业的发展，健康档案作为居民健康信息的重要载体，越来越受到重视。
为了更好地服务于人民群众，提高医疗服务质量，确保居民健康档案的真实性、完整性和安全性，特制定本制度。
二、制度目标1. 建立健全健康档案管理制度，规范健康档案管理流程。
2. 确保健康档案的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量。
3. 为居民提供便捷、高效的医疗服务。
三、制度内容1. 健康档案的建立（1）健康档案以居民个人为单位，一人一档。
（2）健康档案包括居民的基本信息、病史、体检、诊疗记录、预防保健记录等。
（3）健康档案的建立由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责。
2. 健康档案的管理（1）建立健康档案专柜，专人负责管理。
（2）健康档案实行编号管理，确保档案的唯一性。
（3）健康档案应定期进行整理、归档，确保档案的完整性和连续性。
（4）健康档案的查阅需经本人或授权人同意，未经同意不得随意查阅。
3. 健康档案的保密（1）健康档案的保密工作由档案管理人员负责。
（2）档案管理人员应严格遵守保密规定，不得泄露居民隐私。
（3）健康档案的查阅、复制、传递等行为均需记录备案。
4. 健康档案的更新（1）居民健康档案应定期进行更新，确保信息的准确性。
（2）居民基本信息、病史、体检等信息的更新由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责。
（3）居民健康档案的更新应遵循真实性、完整性和连续性的原则。
5. 健康档案的保管（1）健康档案应存放在安全、干燥、通风的环境中。
（2）健康档案的保管期限根据国家相关规定执行。
（3）健康档案的保管应做到防盗、防水、防火、防潮、防尘、防虫蛀、防鼠咬。
四、制度实施1. 加强组织领导，明确责任分工。
2. 加强培训，提高档案管理人员业务水平。
3. 定期检查、评估健康档案管理制度执行情况。
4. 加强监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责解释。
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
第三章社区居民健康档案的建立与管理
社区
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个 以问题为 人 导向记录
健
康
档
案 以预防为 （掌握）导向记录
封面、病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会 诊记录等
合
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
二、社区居民健康档案的基本内容
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
案例： 女，68岁 2000年4月
13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是：
身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称 性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 如19490101。
健康档案的建立与管理完整
确保健康档案中的个人隐私和敏感信息不被泄露，防止数据滥用和侵犯个人权益 。
解决方案
采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据在传输和存储过程中的安全性。同 时，制定严格的数据访问权限和审批流程，限制对数据的访问和使用。
数据质量控制的挑战与解决方案
挑战
确保健康档案数据的准确性和完整性 ，提高数据质量。
重要性
健康档案有助于全面了解个人健 康状况，为医生提供诊断依据， 促进个体化治疗和预防保健。
健康档案的分类与内容
分类
个人健康档案、家庭健康档案、社区 健康档案等。
内容
基本信息、体检记录、疾病史、家族 史、疫苗接种记录、药物过敏记录等 。
健康档案的历史与发展
历史
健康档案的起源可追溯至古代医案，但现代健康档案的概念形成于20世纪，随 着信息技术的发展而不断完善。
。
慢性病管理
对于慢性病患者，通过定期更新 健康档案，可以监测病情变化， 调整治疗方案，提高疾病控制效
果。
传染病监测
在发生传染病疫情时，基于健康 档案数据可以迅速开展病例搜索 、追踪与防控措施，有效控制疫
情的传播。
医疗决策支持
临床决策支持
医生可以根据患者的健康档案数据，快速了解患者的病史、过敏 史等信息，为诊断和治疗提供依据。
隐私保护
在收集和使用个人健康信息时 ，要严格遵守隐私保护原则， 确保个人信息的安全和保密。
健康档案的存储与备份
选择合适的存储介质
选择稳定、可靠的存储介质，如硬盘 、云存储等，以确保健康档案的安全 存储。
定期备份
定期对健康档案进行备份，以防数据 丢失或损坏。
加密存储
对健康档案进行加密存储，以保护个 人隐私和信息安全。
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者在社区居民健康管理中起着重要的角色。
社区居民健康档案的建立与管理对于社区居民的健康问题的跟踪和管理具有重要意义。
本文将介绍社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理的步骤和方法，并提供一些实用的建议。
一、建立社区居民健康档案的步骤1. 全面梳理居民信息社区卫生工作者可以通过居民登记簿、调查问卷、健康体检等方式，全面梳理居民的信息。
包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等基本信息，以及既往病史、过敏史、家族史等健康相关信息。
确保信息的准确性和完整性，建立真实可靠的健康档案。
2. 建立电子健康档案系统为了提高档案的管理效率和便捷性，社区卫生工作者可以建立电子健康档案系统。
利用计算机或者云端平台，将居民健康档案进行电子化存储和管理。
这样不仅节省空间，还可以提高数据的可访问性和传递性，方便医生和其他卫生工作者的参考和使用。
3. 定期更新和完善档案信息社区卫生工作者需要定期更新和完善社区居民健康档案的信息。
在居民进行健康咨询、就诊或者体检时，及时记录和整理相关信息。
同时，要与居民保持良好的沟通，了解他们的健康问题和需求，及时更新档案信息，保证档案的准确性和时效性。
二、社区居民健康档案的管理方法1. 疾病风险评估与干预社区卫生工作者可以根据居民的健康档案信息，进行疾病风险评估和干预。
通过对居民的生活习惯、遗传因素、既往病史等进行综合评估，及时发现高风险人群，采取相应的干预措施，如健康教育、定期随访、健康管理等，降低疾病的发生和发展风险。
2. 建立健康档案共享平台社区卫生工作者可以与其他卫生机构建立健康档案共享平台。
通过共享健康档案，可以提高医疗资源的利用效率，避免居民重复体检和检查，提高医疗服务质量和效果。
同时，可以加强社区与医疗机构之间的合作，实现健康资源的互通互联。
3. 积极开展健康宣教活动社区卫生工作者可以通过开展健康宣教活动，提高居民对健康档案和健康管理的认识和重视。
健康管理：建立个人健康档案与健康管理计划
健康管理：建立个人健康档案与健康管理计划引言在现代社会中，健康成为人们越来越关注的话题。
为了保持身体健康，建立个人健康档案和制定健康管理计划变得非常重要。
本文将介绍如何建立个人健康档案和制定有效的健康管理计划。
建立个人健康档案个人健康档案是对自己身体状况和医疗信息进行记录的文件。
以下是建立个人健康档案的步骤：1. 收集基本信息收集并记录基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式等。
这些信息有助于医务人员更好地了解你的身份和联系方式。
2. 记录家族病史记录家族中是否有慢性疾病或遗传性疾病，如高血压、心脏病、癌症等。
这些信息能够提醒医务人员某些特定风险因素可能存在于你的身体中。
3. 总结个人病史回顾自己以往的病史，将所有已经发生过的疾病和手术记录下来。
这些信息有助于医务人员更好地诊断和治疗你的健康问题。
4. 收集医学报告收集并妥善保管过去进行的医学检查、化验和影像报告。
这些报告可以提供重要的医学数据，帮助医务人员对你的身体进行综合评估。
5. 更新个人档案定期更新个人健康档案，添加新的信息和移除不再需要的旧信息。
保持档案完整性，并确保始终能够及时获取到最新的健康资料。
制定健康管理计划有了个人健康档案后，制定一个有效的健康管理计划是非常重要的。
以下是一些建议：1. 确定目标首先，明确自己想要达到的健康目标。
例如，减少体重、控制血压、戒烟等。
设定明确可行的目标可以激励自己全力以赴。
2. 做身体检查通过定期进行身体检查，评估自己当前的身体状态，并及时调整管理计划。
在向医生咨询下，根据身体状况制定具体行动计划。
3. 饮食管理调整饮食习惯，保持均衡的饮食。
增加摄入水果和蔬菜，并减少摄入高热量和高脂肪的食物。
合理安排餐食时间，并控制进食量。
4. 锻炼计划制定一个适合自己的锻炼计划，包括有氧运动、力量训练和伸展活动。
每周以固定次数进行锻炼，提高身体的耐力和健康水平。
5. 维护心理健康除了身体健康外，心理健康也是非常重要的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精选课件
10
（四）健康问题目录
健康问题目录是健康档案的主 要内容，所记录的内容系过去 曾经影响、现在正在影响或将 来怀会影响各体健康的问题。
精选课件
11
表10-3 主要问题目录
第1页
问题编号 发生日期 记录日期 问题名称 处理情况 问题转归 ICPC编 号
1
1999/05/01 1999/05/01 高血压 口服降压
3
精选课件
13
（五）病情流程图
病情流程图是某一主要问题在某一 段时间内进展情况的摘要，它概括 地反映了与该问题有关的一些重要 指标的动态变化过程。
精选课件
14
表10-5 病情流程图
第1页
问题1 日期与时间
高血压 血压（mmHg） 心率（次/分） 用药及建议
1999/05/20 9：00 1999/05/279：00
精选课件
16
问题描述及进展记录（一）
S （subjective）代表病人的主 观资料，是由病人提供的主诉、 症状、患病史、家族史、社会 生活史等，尽量按病人的陈述 来记录。
精选课件
17
问题描述及进Leabharlann 记录（二）O （objective）代表客观资料， 记录诊疗过程中医务人员所观 察到的数据，包括体征、实验 室检查、X线诊断以及病人的心 理、行为测试结果等。
精选课件
3
第二节 居民健康档案 的基本内容
精选课件
4
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与居民 有关的资料，包括个体生物、 心理、行为学基本特征，社会 经济状况 ，以及问题形成、进 展、处理和转归的记录，也包 括健康检查记录。
精选课件
5
一、个体健康档案
个体健康档案采用以问题为导向健康 档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美 国Weed等人于1968年首先提出。
精选课件
6
个体健康档案的格式
封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡
精选课件
7
表10-1个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险
个人健康档案
档案编号2002-02-0025-03
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
第十章 健康档案的建立与管理
精选课件
1
第一节 建立社区居民 健康档案的目的
精选课件
2
建立社区居民健康档案的目的
掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医学服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提
供依据 为司法工作提供依据
年龄 40
性别 女
年龄 项目
40 41 42 43 44 45 46 47 78 49 50
血压 心率
⊕⊕ ⊕⊕
⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕
血糖、血脂 乳腺检查
○ ○○
○
○
○
○
○
○○ ○○○○○○○
宫颈涂片
○○ ○○ ○○○○○○○
……. …… ……
注：○ 1年1次 ⊕ 1年4次 精选课件
23
（八）保健卡
保健卡是国家卫生法规对某些 特定人群实施的初级卫生保健 记录，包括围生期保健、婴儿 保健、少儿保健以及各个时期 计划免疫和预防接种卡。
精选课件
24
二、家庭健康档案
封面 包括档案号、户主姓名、社区、建 档医生、家庭住址、电话等项内容。
姓名
出生日期
性别
职业
婚姻 文化程度
民族 联系电话
详细住址
社区 建档 医生 建档日期
精选课件
8
表10-2 备忘录
1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 残疾 5. 严重疾病 6. 特殊病史 7. 计划生育（手术）史 8. 免疫接种 9. 其他
精选课件
9
（三）个体基本资料内容
既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 生物学基础资料 预防医学资料
精选课件
18
问题描述及进展记录（三）
A （assessment）代表评估，是 问题描述的关键部分，完整的 评估应包括诊断、鉴别诊断、 与其他问题的关系、心理问题 或社会问题，也可以是不明原 因的症状或主诉。
精选课件
19
问题描述及进展记录（四）
P （plan）代表对问题的处理 计划，是针对每一问题提出的 诊断、治疗、预防、保健、康 复和健康教育计划。
精选课件
20
表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题
高血压
1
S 头晕、头痛一月余
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）
菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
…… …… 2000/06/15 10：00
180/110 160/100 …… …… 140/80
96 92 …… …… 80
心痛定10mg tid
心痛定5mg tid
备注
精选课件
15
（六）问题描述及进展记录
问题描述及进展记录是POMR 的核心部分，是病人每次就诊 情况的详细记录，问题描述及 进展记录采用SOAP形式。
药
2
2001/06/05 2001/06/06 2型糖尿 饮食治疗
病
3
精选课件
12
表10-4暂时性问题目录
第1页
问题编号 问题名 称
1
急性胃
肠炎
2
上呼吸
道感染
发生日期 就诊日期 处理经 过
转归 ICPC编 号
1996/07/08 1996/07/08 口服黄连 24h症状
素
消失
1997/12/11 1997/12/11 对症处理 3天后痊 愈（电话）
3.自我保健知识指精导选课件4. 病人家属的教育
21
（七）周期性健康检查记录
周期性健康检查是运用格式化 的健康检查表，针对不同年龄、 性别和健康危险因素的个体而 设计的旨在早期发现、早期诊 断的健康检查项目。
精选课件
22
表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）
姓名
P 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查
治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维
4.控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量
健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价
2.生活方式和行为指导