杭州-工伤认定申请表
杭州市萧山区工伤保险待遇申请表（一）
姓名
单位名称
事故 概况 及 伤残 情况
保 险编号 工伤发生时间
申请 或代 理申 请人 意见
要求享受工伤保险有关待遇。伤者已送
求在
医院进行治疗，申请医疗期
申请或代理申请人：
医院治疗，今后要 个月。
年月日
同意 到
医院进行
用
社 治疗，治疗期间请遵守工伤保险的有关
人
保 规定。暂待遇待伤残鉴定后再予确定。
位
心
意
意
见
见 经办医师：
（章） 年月日
科 长：
年月日
说明： 1、提交工伤待遇申请表时，请出示治疗医院开具的病情状况及医疗期建议证明； 2、需延长医疗期的，请持本表到区社保中心医保科办理延期审批手续； 3、被认定为非工伤事故的，按大病统筹规定办理； 4、系交通事故的，待交警部门处理后按有关规定办理； 5、本表一式二份，企业和社保各一份。
工伤认定申请表(企业职工办理工伤险表格模板)
□申请人到服务窗口接受送达；
□专递送达（送达地址；专递送达的，其工伤认定文书的送达与社会保险行政部门的送达具有同等效力地址填写不准确导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本单位、受送达人本人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
通讯（送达）地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
工伤认定文书送达方式选择
受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本单位官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
单位负责人签字
（公章）
年月日受伤害职工或近亲属意见：签字：年月日备注：
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
杭州社保工伤申请表
杭州社保工伤申请表
杭州社保工伤申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工伤申请信息：
工伤发生地点：
工伤发生日期：
工伤经过描述：
伤残等级评定：
请列举工伤因素及具体伤残等级评定情况：
就医情况：
请提供工伤发生后的就医情况说明，并提供相关医疗证明文件：
职工工伤待遇申请：
请提供以下相关材料：
1.身份证复印件；
2.工伤医疗费用清单及相关发票；
3.工伤医疗证明；
4.工伤事故证明或调查报告；
5.劳动合同或劳动关系证明；
6.户口簿或居民身份证复印件；
7.申请人银行卡复印件。
申请人声明：
本人申请社会保险工伤待遇，所提供的所有信息和材料真实有效。
如有隐瞒、造假或提供虚假材料，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：。
工伤认定申请表(电子版)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表电子版
工伤认定申请表电子版
工伤认定申请表
申请人基本信息：
姓名：性别：年龄：身份证号码：
单位名称：单位地址：
申请人关系：入职日期：事故发生日期：
工伤情况描述：
请在下面详细描述您的工伤情况（包括事故经过、伤势状况等）：
申请人陈述：
申请人签名：日期：
单位意见：
单位负责人签名：日期：
申请人家属意见：
家属陈述：
家属签名：日期：
医院意见：
医院负责人签名：日期：
注意事项：
1. 请提供真实有效的个人信息和相关证明材料；
2. 请详细描述工伤情况，以便申请能够被准确认定；
3. 申请人家属意见可根据情况选择填写；
4. 申请人医院意见必须由医院负责人签名确认。
杭州-工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：【填表日期：年月日~填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
…6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证复印件；医疗机构出具的职工受伤害时初诊病历复印件及诊断证明书（住院的需提供住院记录或者出院记录），或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；上下班途中受伤的，提交受伤时实际居住地址的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(范本)
工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证复印件；医疗机构出具的职工受伤害时初诊病历复印件及诊断证明书（住院的需提供住院记录或者出院记录），或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；上下班途中受伤的，提交受伤时实际居住地址的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。