护理不良事件记录2
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。
患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。
根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。
患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。
二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。
护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。
经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。
三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。
此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。
2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。
此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。
3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。
四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。
2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。
3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。
4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。
五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。
2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。
3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
护理不良事件分析讨论记录
患者姓名
王慧敏
性别
男性
年龄
4天
族别
汉族
床号
住院号
入院时间
诊断
新生儿肺炎
事件发生时间
当事人
工作年限
12年
职称ห้องสมุดไป่ตู้
护理师
参加人员
事件经过
患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。
2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。
3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。
4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。
5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。
护长总结
我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。
高年资护士：
此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视
低年资护士：
在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.
原因分析
没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。
处理意见
1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。2、扣除当事人100元。
整改措施
1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。
护长发言
今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、不良事件基本信息。
1. 事件发生日期：[具体日期]2. 事件发生时间：上午/下午/晚上[X]点[X]分。
3. 事件发生地点：[科室名称]病房[床号]4. 涉及患者：[患者姓名]，[年龄]岁，[性别]，诊断为[疾病名称]二、事件描述。
那天呀，就像平常一样，护士小张去给[患者姓名]大爷打针。
小张呢，可能是前一晚没休息好，迷迷糊糊的。
本来该给大爷打右手的，结果一下子扎到左手上去了。
大爷当时就“哎哟”一声，脸都皱起来了。
这可把小张吓了一跳，赶紧把针拔出来，一个劲儿地给大爷道歉。
三、事件影响。
1. 患者方面。
大爷的左手被扎错的地方有点红肿，疼了好一会儿呢。
大爷心里也有点不舒服，本来就生病难受，这一折腾更没精神了。
不过好在经过处理，红肿慢慢消下去了，也没有引发其他更严重的问题。
2. 护理工作方面。
这件事在科室里可引起了不小的轰动。
其他护士都开始反思自己的工作状态，护士长也紧急开了个小会，强调工作的时候一定要打起十二分的精神，可不能再出这样的差错了。
四、即时处理措施。
1. 对患者。
小张马上给大爷的左手被扎部位进行了冷敷，减轻疼痛和肿胀。
然后又仔细检查了大爷的右手，确认没有问题后，重新在右手准确地打上了针。
还一直陪着大爷，给他讲笑话，想让大爷心情好点。
2. 对护理工作流程。
护士长要求当天所有护士重新学习注射的操作规范，并且两两一组互相监督练习，确保每个人都能熟练准确地进行操作。
五、追踪调查。
1. 患者后续情况。
在接下来的几天里，我每天都去看大爷。
第一天的时候，大爷还有点抱怨，不过看小张态度那么好，也就慢慢释怀了。
到了第三天，大爷的左手已经完全恢复正常了，右手的注射也很顺利，病情也在逐渐好转。
我还跟大爷开玩笑说：“大爷，您这是大难不死必有后福啊！”大爷笑得可开心了。
2. 护理工作改进情况。
经过那次的重新学习和练习，我发现护士们在进行注射操作的时候都特别谨慎。
护士长还制定了一个小制度，就是在每次进行有创操作之前，护士都要先深呼吸三次，让自己冷静下来，并且再仔细核对患者信息和操作部位。
临床护理不良事件讨论记录
临床护理不良事件讨论记录年月日：事件经过：患者XX女65岁，因“”入院，住院号: 1234567患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离,护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。
针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。
一、存在问题：1、护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。
2、护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勒观察。
3、护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有引流管，起床将时导管拉出。
再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。
4、护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有进行缝线固定。
固定不牢固胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。
二、改进措施：1、护士5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。
2、护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。
3、护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。
4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。
三、护士长总结：通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在有此类事件发生。
否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的处罚。
希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。
参加人员：护士1、护士2、护士3、护士4、护士5、护士6、护士7护士8、护士9等等。