多发伤的病因与分类
多发伤
多发性创伤【概述】多发性创伤（multiple trauma），简称多发伤，是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或器官受到创伤。
多发伤常见于自然灾害、交通事故、战争、工程事故以及坠落等，是导致患者脏器功能衰竭、致死和致残的重要原因。
t病因与临床特点}发生多发伤的原因很多，包括钝性损害和锐器伤，较常见于自然灾害、交通事故、战争工程事故以及坠落等，一般以交通事故最为多见，其次为高处坠落．挤压伤．刀伤和塌方等多发伤具有作用机制复杂，伤情严重、变化快、容易漏诊、并发症多，在临床上，伤情彼此掩盖、相互左右等特征。
多发伤伤情特点如下：l.伤情重且变化快，死亡率高由于多发伤損伤范围广，伤情涉及多个位和多个赃器，引起的创伤反应严重，且多发伤失血多，体液丢失快，休克发生率较高，极易造成机体的生理功能紊乱，容易发生凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（““r ～““，标' -，syndrome, ARDS）和多器官功能衰竭（m司ti““dy“m ． -，M(）俨）等严重并发症，导致患者早期死亡率较高。
据统计，涉及2个部位的多发伤，死亡率约为的．涉及3、4、5个部位的多发伤，死亡率分别为匐． 4 ％、3 ％和7L4 ％。
如果合并有严重的颅燃伤，死亡率高达62，5 ％。
2，低血容量性休克发生率高对于伤情复杂严重的多发伤，由于损伤范围广、失血量大，容易发生低容量性休克（失众性和创伤性），尤其是胸腹部联合伤。
体克的发生率不低于黧躇，大多为中度休克和重度休克。
严重的心、胸外伤可并发心源性休克，高位脊髓燃伤还会导致神经源性休克的发生。
3 ．低氧血症发生率高几乎所有的多发伤患者都存在缺氧的症状，多发伤患者早期发生低氧血症的发生率高达％，特别是合并颅脑损伤、胸部損伤或伴休克和昏迷者：若損伤严重可导致急性肺损伤的发生，或直接并发急性呼吸窘迫综合征（AR早期发生低氧咖症可进一步加重器官损害和多器官功能障碍。
多发伤概况与急救
多发伤的概况与急救目的：1能快速识别多发伤2能够对多发伤病人进行初步评估3能给于多发伤病人正确及时的抢救和护理措施，减少多发伤的死亡率。
多发伤在急诊在急诊是非常见的，死亡率非常高的一类病，我们急症科在这起着至关重要的作用，比如：多发伤有三个死亡高峰。
第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。
死亡原因主要是脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救，居统计占50%；第二死亡高峰：出现在伤后6～8小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要是脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。
如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。
这类患者是抢救的主要对象30%；第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因是严重感染或器官功能衰竭。
无论院前或院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰10%。
80%就在我们急症科。
定义：多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。
多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。
病因：常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高出坠落等，某些患者在平地跌倒、从自行车上跌落时也会出现多发伤。
多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。
临床表现：临床表现与损伤的部位密切相关，如头部创伤主要表现为神志的变化，严重者可出现昏迷；面、颈部创伤可以引起气道阻塞，引发窒息；胸部创伤最常见的表现为肋骨骨折，血气胸和肺挫伤；腹部多发伤常见于实质性脏器破裂引起的内出血，以及空腔脏器破裂形成的腹膜炎等。
除此以外，多发伤容易引起失血性休克或创伤性休克、严重低氧血症、心脏压塞、创伤性心肌炎、感染、MODS等。
多发伤的临床特点如下。
多处伤的名词解释
多处伤的名词解释
多处伤是指人体在同一事故或过程中，遭受两个或多个不同部位或器官的损伤。
这些损伤可能包括骨折、软组织损伤、内脏损伤等。
多处伤通常分为以下几种类型：
1.多发伤：指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克。
2.复合伤：由两种以上致伤因素造成的机体损伤。
例如放射复合伤、烧伤复合伤、化学复合伤等。
复合伤的特点是伤情可能被掩盖，多为复合效应，伤情加重时易有所体现。
3.联合伤：多见于胸腹联合伤，即穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂。
多处伤的特点是伤情复杂，可能涉及多个部位和器官，因此治疗难度较大。
治疗原则包括现场急救、生命支持、进一步处理、把握手术时机及手术原则、复苏后治疗等。
同时，多处伤患者易发生休克、生理紊乱、低氧血症、代谢性酸中毒等并发症，死亡率较高，伤后感染概率也较高。
因此，对于多处伤患者，及时、准确的诊断和治疗至关重要。
多发伤
保守治疗－观察病情,
,严密观察病情,不断再评估，可以正确判断损伤部
位、程度,为及早准确进行手术提供可靠依据。在 护理中应做到: (1)定时、准确的观察血压、脉搏、呼吸、体温，血 氧饱和度的变化情况。 (2)随时观察神志、表情、面色情况。意识变化能反 映脑部血液灌流与缺氧情况。神志清醒,但有烦躁 不安、粘膜干躁、口渴、面色苍白、皮肤湿冷是休 克早期的表现,当从兴奋转为抑制、表情淡漠、意 识模糊、反应迟钝时则说明休克加重。 (3)严密观察腹痛情况。
联合伤：创伤导致膈肌破裂伴胸腔、腹腔脏器损伤，又称胸腹 联合伤。 多处伤：同一伤因导致同一解剖部位多处损伤。
腹部损伤的病因和分类
腹部损伤
开放伤 开放伤
(利器或火器)
闭合伤 (钝性暴力)
穿透伤 多有腹腔脏器伤
(穿破腹膜)
非穿透伤 (偶伴有内脏损伤)
单纯腹壁伤
腹腔脏器伤
腹壁伤
腹腔脏器伤
脾、肾、肝、胃、结肠等高 胰、十二指肠、膈、直肠较低
临床表现
实质性脏器 以失血性休克为主要表现； 空腔脏器损伤 以弥漫性腹膜炎、感染性休 克为主；
•症状和体征
1 腹痛(实质性 呈持续性一般不剧烈，空腔 呈持续性 剧烈） 2 实质性脏器或大血管损伤 腹腔内出血的 表现， 失血性休克 3 空腔脏器破裂 消化道症状(呕吐便血),全身感染 4 腹膜炎体征 上消化道.下消化道.实质性脏器或大血 管损伤．腹腔内游离气体可致肝浊音界消失，移动 性浊音，肠鸣音减弱或消失 ，其程度于空腔脏器内 容物不同有关，胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠 液次之。 ５有无其他部位的
肝破裂
占腹部损伤的15－20％，右肝破裂较左肝 多见，较深的肝裂伤往往伴有大血管和胆管的 损伤，引起严重出血和化学性腹膜炎，可迅速 导致休克。分级： 1级，肝裂伤深度不超过3CM 2级，伤及肝A、门V、肝胆管的2－3级分支。 3级或肝中央区伤，伤及肝A门V、肝总管或一 级分支合并伤。
创伤与多发伤
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性
直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内 移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和 血气胸。
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性 严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，
因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定 造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和胸 廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺本质遭受 挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸 功能障碍的重要原因。
腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革 兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血 性休克引起肠粘膜缺血水肿，部分坏死，肠道机 械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细 胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至 全身，这个过程叫“细菌移位〞。肠源性感染多
四、病理生理
4．高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧 伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种 应激性反响。多发伤后代谢的改变主要是由于失 血性休克及创伤应激反响引起的。常在伤后第三 天出现高代谢反响，可持续14～21天。
四、病理生理
5．易发生多器官功能衰竭 缺血后再灌注产生大量氧自由基，且
由于内源性自由基去除才能下降，大量自 由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物 膜及膜蛋白、核酸等物质进展攻击，启动 一系列自由基的连锁反响，使细胞的构造
四、病理生理
5．易发生多器官功能衰竭 胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠
粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在 休克根底上并发感染加速多器官功能衰竭 的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功 能衰竭的“始动部位〞。
三、易混淆的概念
1. 多发伤：指同一致伤因子引起的两处 或两处以上的解剖部位或脏器的创伤， 且至少有一处损伤是危及生命的。
多发伤诊治要点讲解
格拉斯哥昏迷评分
轻型： 13至15分，伤后昏迷30min内 中型： 9至12分，伤后昏迷30min至6h 重型： 3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤
后24h内病情恶化再次昏迷6h以上 特重型：3至5分
动态CT在颅脑外伤中的意义
伤后72h（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿 形成高峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、 生命体征。
C=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出 血。
颅脑外伤严重程度及分级标准
轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
1.昏迷0至30min； 2.轻度头昏、头痛等自觉症状； 3.神经系统和脑积液检查无明显改变。
中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血， 无脑受压）
脊髓损伤预后
1.颈1、2完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡； 2.颈3、4、5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气
管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预 后不良； 3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与损伤 程度有关； 4.胸腰段脊髓损伤，遗留感觉及运动功能障碍。
腹腔间隔室综合征
催醒治疗：
1.高压氧治疗； 2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物； 3.交通性脑积水采用外科治疗； 4.音乐疗法；
并发症预防
肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。
脊髓损伤
病理改变类型：
1.脊髓震荡：
脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动 及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可 恢复；
简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染源 （破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速结束手 术，病情稳定性确定性手术。
多发伤简明损伤定级
多发伤简明损伤定级多发伤是指在同一次事故或事件中造成的多个损伤。
损伤定级是对损伤严重程度的分类和评估，根据损伤的不同特点和临床表现，将损伤分为轻度、中度和重度三级。
下面将详细介绍多发伤的定级标准和常见的损伤类型。
一、多发伤的定级标准多发伤的定级主要是根据损伤的严重程度来划分，根据临床表现、影像学检查和实验室检查等综合评估。
一般常用的定级标准包括Glasgow昏迷评分、损伤严重程度评分和多发伤严重度评分。
1. Glasgow昏迷评分：Glasgow昏迷评分是评估头脑损伤严重程度的常用方法，包括眼睛开放程度、语言反应和运动反应三个方面的评估，分值范围为3-15分，分值越低表示损伤越严重。
2. 损伤严重程度评分：损伤严重程度评分是根据损伤部位和程度来评估损伤的严重程度，常用的评分系统包括Abbreviated Injury Scale（AIS）和Injury Severity Score（ISS）等。
3. 多发伤严重度评分：多发伤严重度评分是根据损伤的部位和数量来评估多发伤的严重程度，常用的评分系统包括Injury Severity Score（ISS）、Revised Injury Severity Classification（RISC）和New Injury Severity Score（NISS）等。
二、常见的多发伤类型1. 骨折：骨折是指骨骼在外力作用下发生断裂或破裂的损伤，常见的骨折类型包括闭合性骨折、开放性骨折、压缩性骨折和骨折脱位等。
2. 创伤性脑损伤：创伤性脑损伤是指头部遭受外力作用后引起的脑组织损伤，常见的脑损伤类型包括脑震荡、脑挫裂伤和脑出血等。
3. 胸部损伤：胸部损伤是指胸部遭受外力作用后引起的胸部组织损伤，常见的胸部损伤类型包括肋骨骨折、气胸、血胸和心脏损伤等。
4. 腹部损伤：腹部损伤是指腹部遭受外力作用后引起的腹部组织损伤，常见的腹部损伤类型包括脾脏破裂、肝脏损伤、胃肠穿孔和腹膜后出血等。
多发伤诊断标准
多发伤诊断标准
多发伤诊断标准包括以下几个方面：
1. 伤情分级标准：多发伤的伤情分级标准可以根据伤势程度来进行分级，例如Glasgow昏迷评分（GCS）评分等。
2. 多发部位标准：多发伤一般涉及到多个身体部位和系统，需要对受损的部位和系统进行全面评估和诊断，同时对损伤严重程度进行分类和分级。
3. 诊断与处理标准：在对多发伤患者进行诊断和治疗时，应当先确定体征和症状，如疼痛、血压、血氧饱和度等，而后对伤情进行分级并制定治疗计划。
4. 休克指数标准：伤后的休克指数是多发伤诊断标准的重要组成部分，可根据患者体重、血压、拍脉等等指标来进行评估。
总之，多发伤的诊断和治疗需要进行全面、系统的评估和协调，确保对患者及时、有效的治疗和支持。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。
它的主要特点包括: ①病情重,休克发生率高,低氧血症严重;②全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高;③漏诊率高,因创伤是多系统、多部位的,早期症状不明显;④治疗困难。
多发伤的急救与早期诊断
急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。
在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。
首先要完成VIPC,具体技术如下:
V(Ventilation,通气)。
要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。
在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。
对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。
对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。
I(Infusion,输液)。
指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。
多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。
因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。
P(Pulsation)。
指对心泵功能的监测。
多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。
有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。
在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。
C(Control bleeding,控制出血)。
是在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。
早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。
为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。
其含义是:C = cardiac (心脏),R = respiratory(呼吸),A = abdomen (腹部),S = spina(脊髓),H = head(头颅),P = pelvis (骨盆),L = limb(四肢),A = arteries(动脉),N = nerves(神经)。
在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。
改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。
切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。
多发伤的进一步诊治
多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。
因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。
再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。
颅脑损伤的处理
先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。
有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。
对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250 ml。
胸部损伤的处理
◆以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。
◆创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。
◆气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。
并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。
◆病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。
转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。
转运伤员时救护车需减慢行驶速度。
腹部损伤的处理
◆注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。
◆腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,禁止还纳以防感染。
◆伤员转运:转运时应注意观察其症状体征,及时补充液体, 抗休克,并保
证呼吸循环支持。
对重度休克的病人还应取抬高头部15度,下肢抬高30度平卧的休克体位,以利于呼吸及增加回心血量。
禁止给病人喝水,必要时还需使用简易呼吸器。
骨折的处理◆确定骨折部位。
◆闭合损伤的处理:用夹板固定闭合损伤部位,以减轻疼痛,防止继续损伤神经和血管。
◆开放伤的处理:对开放性骨折的外露断端,不要复位,只用消毒敷料进行创面包扎。
◆可疑特殊部位骨折的处理:对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰卧于硬板床。
禁止弯腰和抬腿,防止脊髓损伤造成瘫痪。
◆活动性出血的处理:应给予加压包扎。
对于需上止血带者,必须标记上带时间,并每隔1小时松开1次,每次1~2分钟。
随时观察伤员出血的情况及呼吸、脉搏、血压。
确定性手术
多发伤病人均有两个以上部位需要手术处理,手术是抢救成功的关键。
应该紧急组成抢救组,根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序:①颅脑创伤需手术处理,并伴有胸腹内脏伤者,应分组同时进行。
②胸腹联合伤,可同台分组行剖胸、剖腹术;多数情况下,胸腔无大出血,但有肺组织挫裂伤及漏气,应作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。
③有四肢开放性骨折时,需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术。
对闭合性骨折可择期处理。
在多发伤救治的全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。
此三阶段是紧密相连的,救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防,如休克期输液要防止肾衰,因而要快速提升血压,防止低血压时间过长;在大量输液抗休克时又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
进行抢救手术前、术中都要预防感染,除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。