血小板输注无效

血小板输注无效
哈尔滨工业大学医院检验科 金慧敏
血小板输注无效的标准
血小板输注无效是指患者在输注血小板后 血小板计数未见有效提高，临床出血症状 未见改善。
一般认为：患者至少连续2次输注足量随机 ABO同型血小板后，没有达到适合的CCI 值，可认为是血小板输注无效（PTR）。
目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢 复百分率（percent platelet recovery， PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血 小板计数纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出血状况有无 改善。
国外血小板抗体高发频率调查结果显示，同种
HLA抗体的频率最高，大约20%—70%长期接 受血小板输注的患者将产生HLA抗体，其次是血 小板特异性抗体，约10%的PTR患者合并HLA和 HPA抗体。HPA抗体种类与HPA抗原分布频率有 关.
在国内缺乏针对血小板输注无效的免疫性 影响因素的深入系统调查
我国人群HPA 1a抗原频率＞99.9%，极 少有机会产生此类抗体。国内研究,曾经在 PTR患者中检出HPA 2b抗体，我们对青 岛地区PTR 、ITP患者的抗体类别进行了调 查，检出HPA 2b 5b 4b 3a 抗体。
自身抗体
自身免疫性血小板减少症、骨髓移植及一 些其他多次输血患者可检出PAIgG。研究 发现［8，9］10%—26%的多次输血患 者可产生泛反应性抗体，其中20%与HLA 抗体有关.
通过Fc受体激活血小板 低分子量肝素少见
实验室检查方法
血清学方法
检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴 细胞毒试验（LCT），还有酶联免疫吸附试 验（ELISA），混合被动血凝试验 （MPHA）， 单克隆特异性抗体固化血小 板抗原试验（MAIPA） ，血小板免疫荧光 试验（PIFT）等
流式细胞
血浆置换
对肾移植后产生免疫反应的患者进行血浆 置换加免疫抑制联合治疗清除同种抗体已 获成功，且用血浆加葡萄糖球菌蛋白A免疫 吸附后，再输血小板，PTR状态将有所改善。
放射线照射
用剂量为5—15Gy的射线照射血小板，以 破坏血小板表面HLA同种抗原，抑制免疫 反应的发生，取得了比较满意的效果。目 前一般认为血小板的γ 射线照射剂量以 20—30Gy为宜。
去除白细胞
血小板保存过程中，会产生活性物质如组 胺、多种细胞因子，其主要来自于血小板 中的白细胞，这些活性物质随保存时间延 长而增多，随之发热反应的发生率也增高， 降低血小板输注疗效。
另外HLA抗原主要存在于白细胞上，以淋 巴细胞膜表面浓度最高，去白细胞能有效 防止初次同种免疫，避免HLA抗体的发生。
作用类型 机理 发生率 代表药物
半抗原依赖抗体 半抗原（药物）共价结合到膜蛋白上诱导
药物特异性的免疫应答 极少 青霉素，某些头孢菌素类抗生素
奎宁类药物 药物诱导产生抗体在致敏药物存在情况
下结合到正常血小板膜蛋白上 26/100万 奎宁， 磺胺类抗生素， 非甾体
类抗炎药
替罗非班类 药物作用于GPⅡb/Ⅲa诱导产生可被
药物抗体
当患者输注血小板而出现不明原因的PTR时， 在排除其它影响因素外，应考虑药物致敏 产生抗体的可能，一般患者在血小板减少 症前有用相关药物史，停药后，即可得到 改善，再次使用该药可出现血小板减少症 状。
可以引起药物过敏性血小板减少 症的常见药物见表
药物类别 常见药物 其他药物 肝素 低分子量肝素 抗疟药 奎宁，奎尼丁 血小板抑制剂 阿昔单抗，依替巴肽，替罗非班 抗风湿类药 金盐 青霉胺 抗生素 利奈唑胺，利福平，磺胺类，万古霉素 镇静抗惊厥类药 卡马西平，苯妥英，丙戊酸 地西潘 组胺受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 止痛药 扑热息痛，双氯芬酸，萘普生 布洛芬 利尿剂 克尿塞 双氢克尿塞 化疗药和免疫抑制剂 氟达拉滨，奥沙利铂 环孢霉素A，利妥昔单抗
血小板输注无效的原因
引起PTR的主要原因可分两类，分别为非 免疫性因素和免疫性因素。
大多数PTR是由非免疫性因素引起
如血小板成分制品的质量、脾亢、弥散性 血管内凝血、发热感染、抗生素应用等。
免疫性因素
包括ABO血型不合，抗HLA、HPA抗体， 自身抗体，药物抗体等。
同种免疫因素
血小板同种免疫相当于红细胞同种抗体产 生频率的几十倍， 针对血小板表面抗原的 抗体尤其是HLA类抗体是引起PTR的主要原 因
自体血小板的输注
若缺少合适的献血者，可考虑事先单采骨 髓恢复期患者的血小板并加以冷冻保存， 在血小板减少症发生时使用。
展望
实验室快速敏感的抗体筛查和鉴定对PTR 的临床治疗至关重要。
在可预见的将来，可行的血小板输注对止 血仍然起着至关重要的作用，因此，同种 异体免疫的治疗和预防将仍是重要的挑战。
血小板携带的抗原可分为2大类：一类是血 小板相关性抗原，包括HLA Ⅰ类抗原， 还有ABH、MN、lewis、Ⅰ、P等，其中， HLA Ⅰ类抗原及ABH抗原在血小板输注 中具有临床意义，二者可从血浆中吸附，
又可内源性合成。另一类是血小板特异性
抗原（HPA），具有独特的型特异性，并 构成血小板膜结构的一部分
对于HLA同种免疫的患者，应选择HLA配 合输注。若仅存HPA抗体，可以考虑在家 庭成员中找到相配的血小板输注。
两种抗体均有时，应选择两者相配合的血 小板输注。
大剂量丙种球蛋白静注
大剂量静注丙种球蛋白可提高60%以上自 身免疫性血小板减少患者的血小板计数，
缺点是仅可观察到患者血小板增加率的改 善，而对严重同种免疫的患者很少有效。
现在最新的芯片技术已经应用于HPA基因 分型，该方法通量高，在不久的将来有可 能成为实验室常规分型方法。
治疗与预防
血小板无效输注的治疗，可针对不同病因 采用不同的方法，非免疫因素以治疗原发 病为主，如抗感染，脾切除术，以及增加 血小板的输入量来提高输注效果。免疫因 素则以预防为主，可用去除白细胞制品， 治疗方面可静脉输注免疫球蛋白，选择配 合性血小板输注。
这些抗体可与1个或多个血小板糖蛋白 （GPs）反应
研究发现血小板减少症患者中，针对 GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ及GPⅠa/Ⅱa的 IgG 、IgM类泛反应性抗体与HPA同种抗 体同时存在，这些一过性的泛反应性抗体 也许与PTP患者的自身血小板破坏有关。
ABO血型不合
浓缩血小板（PC）中混有红细胞，血小板 表面有红细胞ABH抗原，随着患者ABO血 型抗原不合的血小板输注次数增多，PTR的 发生率逐渐上升；另外，受者体内ABO抗 体的效价如果高于64，输入ABO血型抗原 不合血小板也易发生PTR。
流式磁珠试剂 FlowPRA可以鉴定HLA Ⅰ 类抗体特异性，具有极高的敏感性和特异 性。
也有人用来进行血小板HLA配型和血小板 交叉配型。
流式细胞术检测HPA抗体的敏感性直接受 相应血小板抗原杂合状态的影响，尤其是 CD109（HPA）。所以选择用于检测血小 板抗体的谱细胞时应该包括所有临床相关 的HPA抗原纯合子，而且必须包含多态性 群体有代表性的血小板HPA抗原，如在英 国必须有HPA 4b/b纯合，CD36阴性血 小板供者，这是政府强制性标准。
紫外线照射
紫外线照射可灭活抗原递呈细胞（APC）， 在不严重影响血小板功能的照射剂量下， 可抑制免疫反应。
去除血小板膜上的HLA抗原
常用氯喹或枸橼酸洗脱除去血小板膜上的 HLA抗原，然而在减少血小板膜上HLA抗 原的同时，血小板的质量也受到了影响， 因此该法现在很少再用。
使用免疫抑制剂
应用免疫抑制剂对逆转同种免疫有一定效 果，而抗体的减少发生在用药后至少2周， 对要求血小板支持疗法即刻见效的患者不 适宜。
应用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂 的白细胞数降至5×106以下。如果降低白 细胞的输入数量，可减少HLA抗体同种免 疫的发生。
每次输入的血液制品中白细胞数量如能控 制在（10—15）×104之内，则HLA抗体 产生率可从40%—50%降至10%—20%。
减少患者接触同种异体抗原的机会
比较满意的方案是选择ABO同型、血小板 HLA和HPA交叉配型均相合的单一供者的 血小板输注，即相容性血小板输注，取代 目前临床上比较普遍采用的随机性血小板 输注。
抗体识别的构象改变（新抗原表位） 0.2%—0.5% 替罗非班，依替巴肽
药物特异性抗体 抗体识别针对GPⅢa 嵌合型抗体 0.5%—1.0%
（首次致敏） 阿昔单抗
Fab段鼠源部分 10%—14%
（2次以上致敏）
自身抗体 药物诱导产生针对自身血小板的抗体 1.0% 金盐
免疫复合物 药物结合血小板因子4形成免疫复合物 3%—6% 肝素
为了便于检测，已知分型血小板可以保存 在液氮中，也有冻干保存。
DNA分型技术
对PTR患者作HPA的基因分型，有利于进行 血小板抗体的鉴定和配型。
应用于HPA基因分型的分子生物学方法主 要有以下几种：PCR 序列特异性引物技 术、PCR 限制性片段长度多态技术、 RCR 等位基因特异性寡核苷酸技术、基 于单核苷酸多态性SNP技术，荧光单链构 相多态性技术。