普外科电子病历模板――胆囊切除术后.

见专科情况

无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做超检查，并诊断为：“胆囊结石”。

、既往“胃病”史余年，高血压病史

年，无烟酒嗜好。

、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、

对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲

张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触

及，征－。

、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约×，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴感

染。

二、鉴别诊断：

、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，超可以鉴别。

姓名科室床号号

入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病

病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

术前诊断:

拟手术日期:

拟施手术名称:

麻醉方式:

注意事项:

相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

姓名

科室

床号号

患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约 cm 结石颗。胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输血，输平衡液1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容

XXX

1

、试验

人员必

须具备

电工基

础知

识，经

过培训

合格

后，方

可持证

上岗。

学徒

工、实

习人员

等新试

验人员

必须在

持有技

术合格

证的熟

练人员

监护下

进行工

作。

2

、熟悉

《煤矿

电气试

验规

程》和

有关的

手

签：

3、

进行

电气

试验

工作

不得

少于

2

人。

4

、做

井下

电气

试验

时，

电源

线不

应使

用塑

料

线，

瓦斯

浓度

应保

持在

1%

一、岗位职责

负责电气试验工作，安全地完成电气试验任务。

二、标准要求电气试

验规程、标准、规范，熟悉《煤矿安全规程》的有关章节和要求，熟知试验仪器、仪表的性能和使用方法，能够独立进行操作。

3、掌握电气防灭火和触电事故处理方法。

（二）安全规程

5 、对新型继电器及继电保护装置，必须有合法证件，否则不准投入使用和运行。

（三）质量标准

病三、操作标准

1记

2、试验前必须了解被试验设备情况，熟悉有关技术资料，采取安全合理的试验方案。

3、做高压电气设备停电试验时，必须严格执行操作票制度，慎重核实设备编号、线路后，才能按规定程序进行倒闸操作。

姓名:

陈

1、因试验需要断开设备接头时，拆前应做好相位标记，恢复后应进行核实。

2、试验前检查试验装置金属外壳，应有可靠接地线，高压引线应尽量缩短，必要时用绝缘物支持牢固。试验装置的低压电源，应使用明显断开的双极隔离开关和电源指示灯，两个串联的电源开关，并加装保护装置。

外科

4 、用摇表测量大电容电气设备的绝缘电阻时（如电缆、发动机，大型变压器），先将导线离开被试物后，再停止转动摇表。

5、试验前和变更试验接线时，应坚持复查接线，通电前调压器手把应保持在零位，合、拉闸必须互相呼应正确传达口令，加压时应重复要求加压的数字，避免加压错误。

6、加压前应通知有关人员离开被试设备或退出现场后，方可加压。对有人工作的邻近设备有感应电压时，应采取预防措施。

7、对有电容的设备，试验前后均应充分放电，对有静电感应的设备，应接装地线后才能接触。放电时需用有限流电阻的专用放电棒，放电人员应戴绝缘手套、穿绝缘靴。

8、试验操作过程中，应精神集中，随时注意异常情况，操作人员应穿绝缘靴或站在绝缘垫上。

9、改变线路、寻找故障或试验结束时，应先断开试验电源，然后放电，必要时还应将升压设备的高压部分接地。

10、带电试验应有根据现场情况制定的安全措施，特殊试验、研究性试验和在运行系统做试验时，必须有试验方案，并经有关技术负责人批准后，才能进行。