中医内科护理病历
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
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2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
中医电子病历模板
首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
中医护理个案范文
急求中医护理病历范文内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3医师签名：***中医护理实验报告要怎样写,示范一下咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d，到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg），尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心，头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分，BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
中医护理常规 技术操作规程中医内科护理常规
中医护理常规技术操作规程中医内科护理常规—— 23 胸痹因邪痹心络，气血不畅所致。
以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要临床表现。
病位在心。
冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、心肌病等可参照本病护理。
23.1 护理评估23.1.1 疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。
23.1.2 对疾病的认知程度及生活自理能力。
23.1.3 心理社会状况。
23.1.4 辨证：心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心气虚弱证、心肾阴虚证、心肾阳虚证。
23.2 护理要点23.2.1 一般护理23.2.1.1 按中医内科一般护理常规进行。
23.2.1.2 床边监测，配备必要的抢救设备和用物。
23.2.1.3 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。
23.2.1.4 保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
23.2.2 病情观察，做好护理记录23.2.2.1 密切观察胸痛的部位、性质、时间及放辐射的部位。
23.2.2.2 观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。
23.2.2.3 观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合处理。
23.2.2.4 观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。
23.2.3 给药护理中药汤剂一般温服。
寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。
23.2.4 饮食护理23.2.4.1 少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。
23.2.4.2 心衰者宜低盐饮食。
23.2.5 情志护理避免情绪紧张及不良刺激。
指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。
23.2.6 临证（症）施护23.2.6.1 寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。
23.2.6.2 心血瘀阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。
23.2.6.3 疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物，23.2.6.4 喘促不得卧者，给予吸氧，半卧位。
心肌梗塞中医病历
医院住院病案内1科: 床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：58岁婚况：已婚职业：教师出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。
无特殊饮食嗜好。
平素性情急躁。
不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。
家庭关系和睦。
否认家族遗传病及相关病史。
体格检查T36.3o c P80次/分R18次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。
舌质紫暗，脉沉涩。
全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。
头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
内科病历范文30份(推荐5篇)
内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。
陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。
呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。
是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。
这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。
查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。
唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。
护理病历讨论
硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局 部血栓形成，颈动脉多发斑块形成
胸片：右侧胸腔积液
心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全 检验：BNP （04-06） 3594ng/L ↑ (0—100ng/L）
(04-16） 3618ng/L ↑
C反应蛋白 （04-06）4.9 ↑ （0--3mg/L）
①指导患者卧床休息，必要时心电监护，观察心 率、血压的变化。
②患者出现心悸、汗出肢冷，突然出现精神疲惫， 或意识障碍等厥脱症候，必须立即报告医生，并 做好抢救准备。
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八、护理措施
6、潜在并发症—栓塞：与颈动脉斑块及下肢深静脉血栓 有关
①避免剧烈活动，禁止按摩颈部，并保持情绪稳定，避
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护理记录5
2015-04-15 15:20 患者精神好，诉活动时微喘，时有腹胀，较前减轻，
双下肢水肿较前减轻，指导患者下床活动，遵医嘱停 心电监护，遵医嘱予以复查血常规、BNP、肝肾功能、 电解质等。
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护理记录6
2015-04-17 10:50 患者神志清楚，诉活动时微t
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八、护理措施
4、部分自理能力缺陷-与体虚乏力有关 （1）将病人经常使用的物品放到容易拿取的地方。
（2）经常巡视病房，及时解决病人生活所需 （3）活动时应注意安全，及时加床档，防止坠床及跌
倒的发生。
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八、护理措施
5、潜在并发症—心阳暴脱：与心阳虚衰， 严重心功能不全有关
②宜少食多餐，给予易消化、高维生素，温阳利水 食物，如冬瓜，避免进食过饱，饭后保持上身直立 20min。
中医住院病历
姓名
赵ＸＸ
出生地
河南省ＸＸＸ
性别 年龄
男 32 岁
常住地址 单位
ＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸ
民族
汉族
入院时间 2011 年 10 月
日
时
婚况
已婚
病史采集时间 2011 年 10 月
日
时
职业
工人
病史陈述者
患者本人
发病气节
寒露
可靠程度
可靠
主 诉：胸闷，压气 3 年，加重 3 天。
现病史：3 年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，无心悸、
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀， 咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无 隆起，未触及震颤，心率：78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹 平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱 四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出 。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵延召
住院号 1107
闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
3. 辅助检查：暂缺
西医诊断：冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1.按内科常规护理，2 级护理，低脂低糖饮食。
2.卧床休息。
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中医内科护理病历
姓名：张宇入学时间：2012 秋学号：201220143291
一般资料科别：消化内科姓名：吴波民族：汉籍贯：北京病房：5 性别：男婚姻：已婚床号：18 年龄：45 信仰：无住院号：33391 职业：个体户文化程度：大专病历记录日期: 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血
入院日期：2014.3.30 入院方式：扶行可靠程度：可靠主管医生：罗红病历叙述者：本人及家属二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
1．主诉：胃脘痛2 年近2 天疼痛不止，伴便血。
2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加
剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml ，当即晕倒在厕所。
现患者神志清楚、面色苍白、乏
力、语言低微，四肢不温，胃痛不止。
（二）既往身体状况
1．既往病史：胃脘痛2 年，时好时坏
2．个人史：无
3．家族史：无
4．过敏史：无
5．嗜好：喜食辛辣、酒
（三）现在身体状况
1．主诉：近2 天疼痛不止伴便血
2．饮食：纳呆
3．睡眠：差
4．排泄：大便：柏油样便
5．自理程度：不能自理小便：正常
（四）心理社会状况
1．精神状态：倦怠
2．对疾病、健康的认识和理解：无
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般
（五）身体评估：健康状况差
（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T: 36.1oC, P: 96次/分,R: 23次/分, BP：1 00/65mmHg ，体重：60Kg
三．目前主要治疗
1 、遵医嘱给予止痛，止血药物。
2、针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。
3、用银花甘草水漱口每日 3 次。
四．护理计划1、舒适的改变与疼痛，进食有关护理措施: （1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。
（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。
（3）记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
（4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。
评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。
2、焦虑与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施：
（1）耐心细致向病人介绍病区环境。
（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。
（3）向患者介绍发病原因及预后情况。
评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。
3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关
护理措施：
（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。
（2）加盖衣被，防止着凉。
护理评价：患者四肢已转温。
4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。
护理措施：
（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。
（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。
护理评价：目标完全实现。
5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关护理措施：
（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。
（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。
护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出
血。
五、出院指导
（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。
（2）情志调节：勿恼怒，不急躁。
（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。
（4）用药指导：请饭后温服。
（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。
医药护理。