临床医学基础课件：临床呼吸

网状、细线状及索条影
• 大支气管、血管周围间质的病变可表现 为肺纹理增粗，边缘模糊，支气管断面 表现为支气管壁增厚。小支气管血管周 围间质、小叶间隔等病变表现为索条状、 网状及蜂窝状阴影
• 弥漫性网、线、索条状阴影常见于特发 性间质纤维化、慢支、癌性淋巴管炎、 结节病、尘肺等
• 局限性纤维化，即疤痕，也可表现为索 条阴影，粗细不一，走向僵硬。大块纤 维化呈大块致密影，周围组织有明显牵 拉改变
HRCT反映肺间质病变病理改变的征象
• 蜂 窝 样 改 变 ： 为 6~10mm 大 小 ， 壁 厚 约 0.8~1mm多发性腔，多分布于胸膜下3~4cm范 围内或近叶间胸膜处。病理上为折叠破坏的肺 泡壁及气道壁，为纤维化后期改变
• 结节影：间质结节—位于支气管血管束、小叶 间隔、胸膜下及叶间裂处；实质性结节—位于 小叶实质内，边缘较模糊。结节可以是肉芽组 织、肿瘤、纤维组织或腺泡性炎症
播散 • 愈合：吸收、纤维化、空洞净化
分类及影像学表现: • 原发型肺结核(Ⅰ型) • 血行播散型肺结核(Ⅱ型) • 继发性肺结核(Ⅲ型) • 结核性胸膜炎(Ⅳ型) • 其他肺外结核(Ⅴ型)
原发型肺结核
• 原发综合征
– 原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可大可 小。CT表现为小叶或小叶融合性病灶
–结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病灶掩 盖
• 向周围浸润，可累及胸壁、肋骨、纵隔，并可 发现肺门及纵隔淋巴管增大
• 可形成空洞，特点为厚壁、偏心、内缘不规则， 有瘤结节
空洞与空腔
能显示X线不能看到的空洞，观察时要 注意到空洞和空腔的数目、部位、洞壁 的厚度、洞壁的内缘和外缘的形态、洞 内容和周围的情况
肺间质病变
• 肺间质病可以发生于多种疾病如慢性间 质性质、特发性间质纤维化、结节病、 癌性淋巴管炎、结缔组织病（红斑性狼 疮、类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌 炎）、尘肺（矽肺、煤矽肺、石棉肺）、 组织细胞病、淋巴管肌瘤病等
分，多于胸膜下，沿胸膜、叶间裂、纵 隔旁分布。表现为胸膜下小气泡，常并 有胸膜下大泡形成
• 疤痕旁肺气肿
肺气肿和肺过度充气
• 小叶中央型肺气肿 • 全小叶肺气肿 • 间隔旁型肺气肿
• 疤痕旁肺气肿 疤痕收缩常引起周围肺
局限性气肿改变
肺实变
因各种原因可形成肺不同范围的实变。 常见支气管充气征。密度较低时呈毛玻 璃改变
胸部病变的基本CT表现
阻塞性肺不张
体积缩小，密度增高，边缘清楚，增强 效应明显，周围有代偿性改变 • 右上叶不张 • 左上叶不张 • 右中叶不张 • 两下叶不张
肺气肿和肺过度充气
• 小叶中央型肺气肿 为小叶中央部分呼
吸细支气管及其壁上肺泡扩张，其它上 叶周边部肺泡无扩张。早期多见于肺上 部
• 厚壁空洞 洞壁厚度≥3mm
– 干酪性肺炎形成的空洞常小而多发，如虫蚀样，又称 虫蚀样空洞
– 化脓性肺炎、肺脓肿形成的空洞周围常有明显的炎性 浸润
– 癌性空洞发生于肿块的基础上
– 空洞如液化快，支气管排导不畅常可见液平
• 薄壁空洞 洞壁厚度＜3mm
–常见于肺结核慢性阶段
• 空腔指原有腔隙扩大形成的含气囊肿， 如肺大泡、支气管扩张、肺 囊肿等
胸腔积液
局限性积液
• 包裹性积液 • 肺下积液
• 叶间积液：积液位于叶间裂中，表现为
相当于叶间裂位置梭形致密影，其两尖 端与叶间裂相连
气胸与液气胸
• 气胸
可见压缩的肺，其外方为肺纹理的气胸带 • 液气胸
气胸与液气胸
• 气胸
• 液气胸
在气胸的基础上，见一横贯胸腔的气液平
胸膜肥厚、粘连、钙化
钙化
钙化主要见于： • 病变愈合阶段 • 某些疾病也可发生钙化，如错构瘤、肺
囊肿、骨肉瘤肺转移等 X线表现： • 金属密度的高度影，大小、形状不一。
肺错构瘤其中可有爆米花样钙化。肺囊 肿呈弧形钙化。有一定特征性
胸膜病变
胸腔积液
游离性积液
• 少量（300ml） 肋膈角变钝 • 中等量 形成外长高内低之渗液曲线 • 大量 上缘超过第二前肋间，纵隔向对侧
• 支气管分支与肺叶、肺段解剖一致。正 常分级为15~23级
肺实质和肺间质
• 肺实质：具有气体交换功能的含气间隙 和结构
• 肺间质：肺的支架组织网。位于支气管、 血管周围（支气管血管鞘，又称轴位间 质），小叶间隔和胸膜下（又称周围间 质），两者之间的间质网，包括肺泡间 隔，又称实质性间质
纵隔
位于两肺之间，包括心脏、大血管、气 管、食道、淋巴组织、胸腺、神经组织等
病变之基本X线表现
支气管阻塞
肺过度充气（hyperinflation）
与肺气肿之间的区别在于后者有肺泡壁破坏。
局限性肺过度充气 为支气管不完全性阻塞
所致的活瓣作用。可因腔内异物、肿瘤、肉芽 肿、分泌物或周围淋巴结、肿瘤等压迫所致 • X线表现为：局部透明度增加，尤以呼气时为 著。大气道不完全阻塞可引起纵隔摆动，吸气 时纵隔位中，呼气时纵隔向患侧移位
移位
胸腔积液
局限性积液
• 包裹性积液：切线位时呈胸壁向肺野突
出半圆形或梭形致密影，与胸壁夹角为 钝角 • 肺下积液 • 叶间积液
胸腔积液
局限性积液
• 包裹性积液
• 肺下积液：液体位于肺底与膈之间。表
现为肺底上抬如膈肌上升。卧位时，液 体流向胸腔后部，一侧胸腔密度升高， 可见膈肌位置正常 • 叶间积液
肺肿块
CT在这方面的优势
• 能发现隐蔽部位的病变，如脊椎旁，膈 后，心后等
• 更确切观察肿块内变化，如坏死，钙化， 含有脂肪等
• HRCT能显示瘤体内及边缘的细微变化及 与周围肺组织的关系
• 增强扫描可观察肿块增强情况，以便于 其鉴别诊断
良性肿块的特点
• 多为圆形或椭圆形，边缘锐利，密度均 匀
代偿性肺过度充气
弥漫性阻塞性肺气肿 表现为肺透明度增
加，肺纹理稀疏，肋间隙增宽，肋骨呈 水平位，胸廓前后径增大。膈低平，活 动度下降，可呈波浪膈
阻塞性肺不张
肺不张最多见为支气管阻塞所致。 表现为体积缩小，密度增高，周围代偿 性改变（代偿性肺气肿、肺门移位、纵 隔偏移、膈上抬、肋间隙变窄等）
肺实变
• 正常肺门主要为支气管、肺动脉和肺静脉的轴 位图象。肺叶肺段支气管与肺门血管，特别肺 动脉的相对关系、伴行关系及管径大小较为恒 定。肺动脉与伴行的支气管之管径相近。
– 右肺门处之肺动脉分支从上而下先于支气管内侧， 再于前方，再于外侧
– 左肺门之肺动脉，先内再后再外
– 两肺门处之肺静脉均为先外，再前，再内
粟粒状结节影
• 直径小于4mm，呈小点状结节影。常为 粟粒型肺结核、结节病、癌性淋巴管炎 等
肿块阴影
肿块阴影指圆形或类圆形致密块影，可单 发或多发。常见为肺癌，结核球，炎性假 瘤，错构瘤等，转移性肿瘤常多发
空洞及空腔阴影
空洞为肺部病变组织发生坏死、液化，坏死组织 经引流支气管排出而形成。常见于结核、炎症、 肿瘤。
• 肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张
• 磨玻璃样改变：代表活动性肺泡炎，肺泡腔内 有少量渗液，肺泡壁肿胀，肺泡壁增厚。表现 为片状略高密度影，其中仍可见肺纹理，如毛 玻璃样
胸膜病变
• 可显示胸膜病变掩蔽下肺的病变。根据 密度可区分渗液为液性、实性或乳糜性。 对胸膜病变显示也十分清晰，可发现胸 膜增厚，钙化，肿块，并可发现病变有 无累及胸壁
下方，终止于前肋膈角或后方2~、支气管、淋巴结、神 经及周围结缔组织构成
• 右肺门 上叶后静脉或下后干静脉与右下 肺动脉构成肺门角，右下肺动脉内为中 间段支气管，可测量其宽度。正常成人 不大于15mm
• 左肺门 上有肺动脉弓，呈逗点状。左肺 门比右肺门高
• 肺门增大：血管增粗、肿块、淋巴结增 大
常见病影像学诊断
肺炎
大叶性肺炎 lobar pneumonia
病理上分为： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。
影像学表现 • 充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺
纹理增多，肺透明度下降 • CT上表现为磨玻璃样改变 • 肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充
气像（CT显示更清楚） • 消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床
• 全小叶肺气肿
• 间隔旁型肺气肿
• 疤痕旁肺气肿
肺气肿和肺过度充气
• 小叶中央型肺气肿
• 全小叶肺气肿 病变累及整个小叶，在
两肺形成较大范围无壁低密度区，好发 生在两中下肺，常合并肺大泡形成
• 间隔旁型肺气肿 • 疤痕旁肺气肿
肺气肿和肺过度充气
• 小叶中央型肺气肿
• 全小叶肺气肿
• 间隔旁型肺气肿 病变累及小叶边缘部
• 胸膜肥厚、粘连: 肋膈角变平，肋运动受 限。膈胸膜粘连呈幕状突起。广泛的胸 膜增厚可致肺野密度增高，肋间隙变窄， 纵隔移位。叶间裂厚度大于1mm，视为 叶间裂增厚
• 胸膜钙化: 为片状、条状、斑块状致密影。 与骨性胸壁间常有一透亮间隙，为增厚 之胸膜
胸部 C T
肺野和肺门
• 肺血管走向，由粗渐细，断面呈圆形或椭圆形。 由于仰卧位扫描肺血的坠积效应，两肺后下部 血管纹理较粗，勿误为异常
HRCT反映肺间质病变病理改变的征象
• 界面征：间质增厚，与周围肺组织对比的界面 出现不同的表现，称为界面征。如为液体则边 缘光滑；如为肿瘤或肉芽肿则可表现为结节状 界面
• 小叶间隔及小叶中心结构增厚
• 胸膜下线：位于胸膜下1cm以内，呈2~5cm长 纤细弧形线影。由增厚小叶间隔相连而成
• 长疤痕线：走行不定。可并有肺结构扭曲
小叶性肺炎（支气管肺炎）
lobular pneumonia
病理：
支气管肺炎大多由支气管炎及细支气管 炎发展而来。包括小支气管炎病症，肺 间质炎症，肺小叶渗出、实变的混合病 变。细支气管有不同程度阻塞，可出现 肺气肿和小叶性肺不张