2019护理不良事件的分类与管理
护理不良事件
某医院发生一起患者身份识别错误事 件，护士在给患者发药时将A患者的 药物发放给了B患者，由于未能及时 发现，导致B患者服用了错误的药物 ，引发了医疗纠纷。
案例三：院内感染的防控措施失效案例
总结词
院内感染是医疗机构的常见问题，防控 措施的失效可能导致大量患者感染。
VS
详细描述
某医院发生一起院内感染事件，由于手术 室空气净化系统故障，导致手术后多名患 者出现手术部位感染，经过调查发现，医 院在感染防控方面存在严重管理漏洞。
分类
根据事件的严重程度，护理不良事件可分为一般护理不良事件和严重护理不良 事件，其中严重护理不良事件可能导致永久性功能障碍、残疾或死亡。
发生原因
01
02
03
04
护理人员因素
如缺乏经验、技能不足、沟通 不畅等。
制度与流程因素
如护理制度不完善、流程不规 范、培训不到位等。
患者因素
如患者不配合、隐瞒病情等。
详细描述
设备故障或使用不当可能与设备本身的质量问题、操作人员的技能水平、设备维护保养 不当等因素有关。例如，呼吸机出现故障可能导致患者呼吸困难；输液泵使用不当可能
导致输液速度过快或过慢，影响治疗。
03
护理不良事件的预防与应对
提高护士安全意识
定期开展安全教育培训
组织护士参加护理安全教育培训，提 高其对安全问题的重视程度和应对能 力。
详细描述
院内感染的发生可能与医疗操作、患者自身免疫力低下、环境卫生等因素有关。例如，手术切口感染 可能与手术室环境、手术操作过程有关；导管相关感染可能与导管插入部位、护理操作过程有关。
患者身份识别错误
总结词
患者身份识别错误是指护理人员在执行护理操作时未能正确识别患者的身份，可能导致用药错误、治疗错误等不 良事件。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度【护理不良事件报告及管理制度】一、事件背景2019年11月4日晚，某市某医院内分泌科楼6楼发生一起护理不良事件。
患者王女士（女，60岁）因糖尿病入院治疗，于当晚发生不明原因腹泻，拨打呼叫器后未得到适时响应，最后因肠梗阻住院并加重，经过抢救无效死亡。
二、事件分析1.事件原因1.1 护理不当患者患有糖尿病，进食管理和药物治疗需要规律而细致的护理。
但在患者就诊期间，存在肯定程度的护理不当现象，如显现多次未适时响应患者呼叫器的情况，食物营养不均衡等。
1.2 疏忽大意护士在护理王女士的过程中发觉其腹泻，但并未重视，未适时通知医生，并对王女士的病情进行监测和护理，导致病情渐渐加重，最后显现肠梗阻。
2.管理问题2.1 护理人员缺乏专业素养护理人员在面对患者病情变化时缺少应变本领，未能立刻实行有效措施，对病情的变化也未适时向医生报告，存在明显的责任漏洞。
2.2 删除记录和遗失文书在后续调查中，发觉涉事护士恰好在事件发生后删除了护理记录，并称之前存在记录的纸张在整理时被误丢掉，文件管理的异样也被责备为管理不善的原因之一、三、对策和建议1.强化护士的职业道德和专业素养，以提高全体护理人员的护理质量和安全意识。
2.加强管理，健全护理实施规范和管理流程，并建立一套完整的不良事件管理制度。
3.完善文书记录制度，确保全部相关文件、记录的完整性和可维护性。
4.提倡多元化的患者权益保障机制，建立更为科学和完备的治疗和医疗纠纷处理机制，提高患者的权益和求医充足度。
5.开展连续教育，不断提高护士的业务素养和工作技能，以适应不断进展的卫生市场和前沿诊疗思想的变化。
四、护理不良事件管理制度建议1.报告机制医院应建立一套完全的护理不良事件报告机制，确保适时汇报不良事件，建立相应的事件档案，以备查阅。
2.责任追究制度对于发生的护理不良事件，任何涉事的医护人员都应受到责任追究。
医院应建立一套完备的责任追究制度，并加大惩戒力度，以维护医疗人员的正当权益和医疗市场公正竞争。
2019年12月压疮不良事件分析
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(完整版)2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
2019年护理不良事件总结分析_护理部_曹婧
6.不良辅助诊查 含身份识别错误、标本丢失、检查
病人转运
或运送中或后病情突变或出现意外。
7.管道护理
含管道滑脱、病人自拔。
8.职业暴露
是指医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的 血液、体液污染了破损皮肤、粘膜，或者含有病原体污染了的 针头及其他锐器刺伤皮肤。
医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针 缝合针、血糖针、备皮刀、手术刀、手术锯、 载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管…… 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜损伤
22 三季度
24 四季度
系列 1
18
16
16
14
13
12
10
10
10
10 877
6
7 5
98
10
66 6
76
5
4
44
3
3
2
2
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
2017年 2016年
项目类别 给药错误 医嘱执行错误 漏采血标本 管道滑脱 烫伤 跌倒 灭菌包 压疮 漏过手术费 外出自杀 投诉 误吸 未及时送手术通知单
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
14
13 12
10
10
10
10
8 77
6
4
8
7
66
6
5
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
系列 1
25.5
25
24.5
24
23.5
24
23
22.5
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
护理安全(不良)事件管理及上报流程
常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错 误、跌倒／坠床、用药错误、手术器械遗留、手 术部位错误、走失、误吸／窒息、烫伤，以及其 他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
常见护理不良事件的分类
管路脱落 给药错误 患者自杀
压疮
跌倒坠床
手术相关 不良事件
烫伤
分娩意外 ......
常见不良事件类型
21、未停饮食延误检查治疗及手术者。 22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器 械，延误关腹、关胸、关颅时间。 23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。 24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。 25、术中物品清点错误致异物滞留体内。 26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。 27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。 28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。 30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。
2019-4-11
主要内容
1，安全（不良）事件概述 2，护理安全（不良）事件分析 3、安全（不良）事件改善措施 4、上报流程及时限
全球都面临患者安全问题
国外病人安全事件3.7%-16.6%之 间，平均10.21%
每10个入院病人有1个受医疗不 良事件所影响
医院评审标准
第三章 患者安全
（如果足够努力，我们就不会出错）
护理安全（不良)事件管理
查找隐患 培训能力 防范发生
事前
认真核对 审慎操作 终止伤害
事中
总结分析 制定对策 持续改进
事后
鼓励主动报告
报告
表扬 有报告 无后果
未报告 无后果
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理不良事件的分类与管理一、安全医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。
安全是病人基本需要之一，是护理工作的永恒主题，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。
（一）中国患者十大安全目标倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措。
中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。
1. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
3. 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
4. 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
5. 提高用药安全。
6. 建立临床实验室“危急值”报告制度。
7. 防范与减少患者跌倒事件发生。
8. 防范与减少患者压疮发生。
9. 主动报告医疗安全（不良）事件。
10. 鼓励患者参与医疗安全。
（二）病例1. 输液床号错误某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。
护士要给病人解释、换液。
+4 床药物为5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg， 31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。
结果赔了对方 1000 块钱。
2. 药物剂量错误医生于下班前开具次日化疗医嘱，书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08， ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8， ivgtt ”。
药房发药 8 支（ 0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。
进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、 T 班，次日治疗班， A2 班，A3 班、责任护士等，均未发现。
3. 输血血型错误（及时发现）医嘱输 O 型浓缩红细胞。
执行：双人床旁核对并得知患者血型为 B 型，回查过程中，得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为 B 型。
4. 压脉带未及时抽离事件7 月 13 号， 16 点 45 分，患者入院。
17 点，责任护士为患者先留置针静脉输液，但输液后，没有及时撤离压脉带。
17 点 15 分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上肢还扎着压脉带，即予松下。
17 点 30 遵医嘱给予红外线仪照射，并加强肢体运动，经过处理以后，患者右上肢的皮肤渐渐好转。
7 月 14 号 8 点，交接班时，患者右上肢无异常。
5. 输液方法错误依照医嘱，奥曲肽 0.1 静推， 5% 的葡萄糖 250 ml+ 奥曲肽 0.3，微泵泵入， 25mg/h，执行：本应 12h 泵入的奥曲肽于 4 小时内静脉滴完。
二、不良护理事件的定义及分类不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。
护理不良事件的危害：威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。
（一）护理不良事件的定义护理不良事件目前没有统一的定义，美国：由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。
国内：与护理相关的损伤。
在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
（二）护理不良事件分类护理不良事件分两大类，不可预防的是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。
比如护理人员在严格执行操作规程的情况下，患者发生的药物过敏性休克。
可预防的是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。
（三）护理不良事件患者损伤结局分级标准1. 分级标准护理不良事件患者损伤结局的分级标准，目前多采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的分级标准，分为 7 级，即 0-6 级。
0 级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
以上是护理不良事件患者损伤结局的分级标准，从该标准可以看出，它的判断依据有四点，首先是事件是否发生，事件发生以后患者生命体征的情况，需要采取措施的种类，事件的结果。
2. 病例分析依据以上四个方面对下面这些情况进行定级，即对照标准，对号入座。
事件 1 ：遵医嘱给某患者输血时，血型错误，但是在核对环节被责任护士发生而停止执行。
应属于 0 级。
事件 2 ：如果医生给患者开 0.9 氯化钠 250 毫升，将头孢替安 2.0 静脉点滴，未做皮试而用上，未过敏。
应属于Ⅰ级。
事件 3 ：老年患者，跌倒于厕所，导致前额皮肤擦伤，但监测患者生命体征无异常，应属于Ⅱ级。
事件 4 ：静脉点滴硝酸甘油时，速度未按要求调节好，导致血压下降比较快，患者出现血压偏低，脉搏、呼吸在正常范围，神志清楚，予停止滴入，行补液治疗后血压上升至正常。
应属于Ⅲ级。
事件 5 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转 ICU 继续治疗。
应属于Ⅳ级。
事件 6 ：因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿使用，导致听力丧失。
应属于Ⅴ级。
事件 7 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡。
应属于Ⅵ级。
三、护理不良事件的管理（一）不良事件上报的意义1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。
3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。
5. 有利于提供完整的资讯。
6. 有利于安全文化的营造。
7. 有利于护理质量和护理安全改善。
（二）影响主动报告的因素影响主动上报的因素包括：文化因素、管理因素、心理因素、环境因素等。
1. 管理因素（ 1 ）管理文件不规范，指导性不强，护理人员不知如何报。
（ 2 ）报告后得不到指导和意见反馈。
（ 3 ）对已发生的不良事件不进行定期讨论，不进行原因的分析，未实施改进措施，一切都照旧进行，不合理的流程或制度依旧进行，报告者看不到希望，自然不再报。
（ 4 ）上报流程过于复杂，护士繁忙而没有足够的时间去上报。
填写书面材料太繁琐而不愿意去填写。
缺乏保密性措施。
管理文件不规范，指导性不强。
2. 文化因素（ 1 ）责备文化的制约管理者在分析不良事件知识，更多的是分析个人在护理过程中的缺陷，或个人的责任，很少关注到当事者的心理状态和客观因素。
处理的时候多采用责备、处罚为主的手段。
这样就使患者安全继续处于种种隐患之中。
（ 2 ）传统文化的束缚科室管理者担心上报后被指责为对同事不真诚，破坏正常的同事关系，或为保全同事的面子，保持和谐的同事关系，不愿主动去报告，认为没有必要去得罪他人。
（ 3 ）个人对护理不良事件缺乏认知如果护士对不良事件的认知度不够，当发生不良事件时，不清楚相关的概念，是否上报，怎么上报，甚至不知道是否发生不良事了，尤其是对患者没有造成任何伤害，或在造成伤害之前，及时纠正的事件，常常被认为不是不良事件，一切归因于日常护理工作中，因为粗心大意而导致的过失行为，自然不会去报。
（ 4 ）人口学特征的差异不同年龄、职称、学历、护龄的护理人员，对护理不良事件的认知度不同，职称、学历、护龄越高的护士对护理不良事件的认知度会越高，近几年，护理队伍虽然扩大，但是基础学业低，新入职人员多，短时间内培训难度大，严重的影响着上报。
3. 心理压力发生差错后担心被惩罚，有人担心上报不良事件，要承受来自医院管理层和患者的双重压力，所以选择不报。
4. 工作环境因素工作环境因素首先是人力资源短缺，工作负荷大，是目前大多数医院存在的问题。
其次是人际关系紧张，如果团队内部人员之间本身有矛盾，出现错误以后，担心有人拿来作为把柄，对自己不利，则会不主动上报。
（三）促进主动上报的措施1. 建立完善的上报制度护士是否会主动报告不良事件，其实与对患者造成伤害的轻重没有很大的关系，主要在于护士对现行不良事件上报策略的信任度和认可度以及上报制度的指引性如何。
制度建立以后，应给予护理人员明确的指引，使护理人员明白，什么情况下报？什么时候报？由谁报？怎么报？2. 采用匿名、保密原则采用自愿、匿名、保密的原则，以消除护理人员的种种担心和害怕。
3. 营造不责备、无惩罚的工作环境营造不责备、无惩罚的工作环境，对护士主动报告护理不良事件免予惩罚的原则，要制度化、明确化、条文化。
给护士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除护理人员对管理者、医生批评责备的恐惧。
4. 采取激励措施采取激励措施，激励员工积极上报，提高上报率，可以对在护理不良事件进展的过程中，及时发现使其止于萌芽状态的人员，或对阻止恶性事件发生的人员，予以适当的奖励。
5. 加强护理安全管理知识培训加强护理安全管理知识的培训，渗透患者安全的理念，提高风险意识，尤其是新入职的护理人员，应作为重点培训的对象，只有风险意识提高了，主动上报的意识才会增强。
6. 规范不良事件的报告文件规范不良事件的报告文件，在制作报告表时，既要避免复杂化、又要涵盖所需要的内容。
既要坚持保密原则，又要尽可能多的收集有效的信息。
7. 进行管理工具运用方法培训进行管理工具运用方法的培训，并指导护理人员应用这些工具，使护理人员掌握护理不良事件分析的方法，提高分析能力。
如 PPT27 实例分享一， PDCA 循环在输血安全中的应用。
为了保证输血安全，科室的护士长及小组长，对输血的全过程进行督导，从抽血、取血、输血的环节进行现状的分析，找出现成的问题。
并且从现成问题分析的角度找出影响因素，采取了针对措施，并自己设计制作输血盒，做到患者独立使用，不同患者血袋放置在不同的输血盒中，并且将输血单夹在输血盒上，有效减少科室多人或一人多袋输血所带来的不便，为输血安全提供有利的保障。
在该过程中，设置情景演练，对容易出错的护士，重点督查，并从输血的实际操作中，了解对操作的掌握情况，并与相关科室的人员进行沟通。
实例分享二：应用根本原因分析法对给药剂量错误的案例进行分析，在还原事实以后，从管理因素、工作环境、设备资源因素、团队沟通因素、个人因素、教育训练因素等方面进行分析，提出针对性的整改措施。