围术期液体治疗(1)
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围手术期的液体治疗
肠梗阻时，大量消化液在肠腔内潴留。肠绞窄时还可潴留血液和 毒素类物质。故在补液的同时应特别注意纠正酸中毒。
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
24
术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
20
术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
围术期液体管理资料
危重老年病人注意输液速度
（四）监测液体出入量平衡！！
出量易被忽视：可见的出量和非显性液体丢失（呼 吸道、发热、出汗等）
加强监测和掌控①重要脏器功能；②内环境状态； ③输入液体的质和量；④24h出入量，尤其是出量； ⑤输液医嘱是否及时落实和疗效如何。
谢谢
影响液体需要量的因素
围术期血管内容量
围术期心功能情况
麻醉技术和麻醉药物的影响 病人的体位
体温调节
手术期间液体输入量 手术部位 外科手术技术 内脏是否缺血 毛细血管通透性 内毒素
炎性介质：IL－6、IL－8、TNF－α
过敏反应 脓毒症
低血容量的原因
长期慢性高血压
术前用高渗液肠道准备
理想的血浆代用品特点
迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳
改善微循环
保证足够的血管内停留时间
改善血液动力学
改善氧供/器官功能
容易代谢、便于排泄、耐受性良好
维持胶体渗透压
扩容强度大
HES
改善血液动力学
200/0.5
扩容时间合理
改善血液流变学
过敏反应少
改善微循环
不传播疾病
三、容量治疗
大手术： 8ml/kg/hr
液体量的估计
额外丢失量 出血
失血性休克
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗需 散失1ml水分
＋
1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
围术期的液体管理
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致旳液体缺失量或手术前合 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间旳液体再分布 Ⅳ. 麻醉 造成旳血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压旳主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)
缺陷：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体旳输入量一般为缺 失量旳3～4倍
大量晶体液易造成水肿， 涉及脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现旳问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞旳水肿
不同种类旳药物，不宜经 同一通路输入
推注给药旳药物，不得经 输注给药旳通路推入
危重患者围术 期液体管理
拟定输液旳量与 质
拟定输液旳量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1百分比输
到达尽量快地恢复全身灌注和 微循环灌注旳目旳，并伴有尽量 好旳组织氧合
术中输液旳原则
输液量、质、速度和先后顺序都要有针 对性。所以输液前必须清楚了解：
小儿围术期液体管理
01
02
03
04
疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
LOGO
围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
围术期的液体治疗
种输液相关并发症非常 重要 。本 文就现代 液体 治疗 的原则 及 最佳方案综述如下。
１ 现 代 液 体 治 疗 的 原 则 及 方 法
１２ 晶体液 、 ． 胶体 液的选 择
有关 晶体液 胶 体液 之间的争
论 已有 ３ ０多年 ， 目前争论 双方 的基本点集 中于以下几个方 面 ：
晶体 液的支持者强调 晶体 液价格低 廉 、 扩容有 效 （ 如果 量足够
期用血量显著下降 ， 液量 明显增 加 ， 休克 和大 手术患 者的 输 对
容量治疗更加重视 。
ｓ ｒｈｓＨ Ｓ 液体 。经过多年来对各种胶体液 的临床应用及研 ｔ ｃｅ， Ｅ ） ａ
究 证 实 ， 源 于血 浆 的 各 种 天 然 胶 体 其 扩 容 效 果 最 差 ， 因 资 来 且
从改善微循环及避 免血传播 疾病 角度 出发输 血指征 具体 而言 ， 于健康者 的急性 出血 ， 对 当出现下列 ２项 以上 时才考虑 输血 ：１估计出血量 ≥总血容量 的 １ ％（５ １；２ 舒张压 ≤ （） ５ ７０ｍ） （ ）
一
低血容量将引起血压 降低甚 至休 克 ， 器官组 织灌 注压下 降 ， 使 特别是 内脏灌 注 （ｐ ｎｈｉ ｐｒ ｓ ｎ 不 良， 重者可 导致 内脏 ｓｌ ｃｎｃ ｅｆ ｉ ） ａ ｕｏ 严
黏膜屏障破 坏 ， 引起细 菌移位 （ａｔｉ ａｓｅｔｎ 、 ｂｃ ｒｌｒｎｌ ａｏ ） 全身 炎性 ｅａｔ ｏ ｉ 反应综合征 （ｙｔ ｉ ｉ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄ ｍ ，ＩＳ 乃至多 ｓｓｍ ｃ ｎ ｍ ａ ｒ ｅ ｏｓ ｙ ｒ ｅＳＲ ） ｅ ｆ ｌ ｏ ｓ ｎ ｏ
但液体治疗最佳方案仍 是争论 的焦点 ： 主要体 现在液体治疗 对 血浆容量的影响 ， 液体 治疗 足够与 否的评 估方法 ， 晶体液 和胶 体液 的选择 以及小容量高渗液在液体 治疗 中的作用 等。
１ 现 代 液 体 治 疗 的 原 则 及 方 法
１２ 晶体液 、 ． 胶体 液的选 择
有关 晶体液 胶 体液 之间的争
论 已有 ３ ０多年 ， 目前争论 双方 的基本点集 中于以下几个方 面 ：
晶体 液的支持者强调 晶体 液价格低 廉 、 扩容有 效 （ 如果 量足够
期用血量显著下降 ， 液量 明显增 加 ， 休克 和大 手术患 者的 输 对
容量治疗更加重视 。
ｓ ｒｈｓＨ Ｓ 液体 。经过多年来对各种胶体液 的临床应用及研 ｔ ｃｅ， Ｅ ） ａ
究 证 实 ， 源 于血 浆 的 各 种 天 然 胶 体 其 扩 容 效 果 最 差 ， 因 资 来 且
从改善微循环及避 免血传播 疾病 角度 出发输 血指征 具体 而言 ， 于健康者 的急性 出血 ， 对 当出现下列 ２项 以上 时才考虑 输血 ：１估计出血量 ≥总血容量 的 １ ％（５ １；２ 舒张压 ≤ （） ５ ７０ｍ） （ ）
一
低血容量将引起血压 降低甚 至休 克 ， 器官组 织灌 注压下 降 ， 使 特别是 内脏灌 注 （ｐ ｎｈｉ ｐｒ ｓ ｎ 不 良， 重者可 导致 内脏 ｓｌ ｃｎｃ ｅｆ ｉ ） ａ ｕｏ 严
黏膜屏障破 坏 ， 引起细 菌移位 （ａｔｉ ａｓｅｔｎ 、 ｂｃ ｒｌｒｎｌ ａｏ ） 全身 炎性 ｅａｔ ｏ ｉ 反应综合征 （ｙｔ ｉ ｉ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄ ｍ ，ＩＳ 乃至多 ｓｓｍ ｃ ｎ ｍ ａ ｒ ｅ ｏｓ ｙ ｒ ｅＳＲ ） ｅ ｆ ｌ ｏ ｓ ｎ ｏ
但液体治疗最佳方案仍 是争论 的焦点 ： 主要体 现在液体治疗 对 血浆容量的影响 ， 液体 治疗 足够与 否的评 估方法 ， 晶体液 和胶 体液 的选择 以及小容量高渗液在液体 治疗 中的作用 等。
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13
Ⅱ、体液内所含物质
IVF （P）
ISF
ICF
Na+
140
140
14
K+
4.55
2.5
≈0
My2+
3
3
26
Cl－
113
117
≈0
HCO3 －
27
27
10
HPO42 －
2
2
113
Protein
16
2
74
Orgacid
6
6
≈0
14
正常人体每日出入量平衡
每日摄入量 : 1)水 2)钠 3)钾
2L 100mmol 60mmol
15
正常人体每日出入量平衡
每日尿液排出:
1)水
1.5L
2)钠
90mmol
3)钾
54mmol
另有少量钠﹑钾经大便和汗液排出。
16
体液平衡的调节
激素 释放
原因 作用部位 功能
ADH
垂体
血浆渗透压↑
血容量↓
远曲小管
重吸收水 水平衡
醛固酮
肾上腺 血容量↓ 皮质 血钠↓/血钾↑
67
体液治疗必须是辩证论治
水、电解质 渗透浓度 酸碱平衡
因果关系 综合分析 矛盾转化
68
五、结 语
人是一个整体
69
70
血管内
组织间
细胞内
毛细血管膜
水从低渗向 高渗移动
溶质从高渗到 低渗移动
细胞膜
IVF（P） ISF
ICF
ECF
IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换
水从低渗向 高渗移动
38
（二）ECF 渗透浓度与水、电解质的关系
晶体渗透压为主导
由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖 等）产生
患者血红蛋白＞70g/L时，应综合考虑患 者对失血的代偿能力和耐受能力。
63
2）血浆
适应症： ①凝血因子缺乏 ②抗凝药物的逆转替代 ③大量输血、血小板后，仍渗血的病例
需加温至37C后输注。
64
3）血小板和冷沉淀
血小板适应症： ①血小板明显减少或功能异常 ②大量失血补血浆后，术野仍渗血 冷沉淀 用于补充凝血因子和纤维蛋白原。
43
血液低渗状态
①低钠血症 ②低蛋白血症 ③水中毒
44
血液高渗状态
①高钠性高渗血症 ②高血糖性高渗血症
45
血容量的基本概念
循环血容量 血管内容量的总和（含RBC等）
有效循环血容量 血管内流动的容量 ― 血液淤滞与断流
46
血管内容量 是维持血液动力学的重要基础
血液动力学
血容量
心排出量
53
2 体液再分布
伴随着创伤、出血和组织操作而出现的 功能性细胞外液的减少。包括第三间隙 丢失和细胞内水钠潴留。
发生时间：通常持续到手术后第三天。 影响因素：病人的特征、原发损伤的严 重性和持续时间和手术后并发症的发生。
54
3 麻醉对循环的影响
麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以， 在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液， 补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环 稳定。
组织灌注量＝ 血压×血管口径 粘稠度×血管长度
与灌注压、血管口径成正比 与粘稠度成反比
50
有效循环血容量的评估
51
麻醉手术期间液体需要量
1 术前丢失和术中生理需要
2 体液再分布
3 麻醉对循环的影响 4 术中失血量 5 术中监测
52
1 术前丢失和术中生理需要
1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。 2）过度通气，发热，出汗。 3）术中生理需要量。
患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异 常。
常见于：肾上腺皮质功能不全﹑甲状腺 功能低下﹑手术﹑缺钾﹑ADH分泌异常 综合征等。
25
低钠血症的治疗
①治疗病因 如停止输注低张无钠液， TURP综合症及
时终止手术，并限液、利尿等。 ②纠正低钠血症
神经精神症状严重者，可给予高张盐水治 疗。
26
低钠血症的治疗
9
Ⅰ、体液的容量与分布
非功能性细胞外液
约占 体重 1～2%
病理状态下潴量巨大 第三间隙
非功能性细胞外液所在部位
10
Ⅰ、体液的容量与分布
第一间隙 血管内间隙 第二间隙 血管外间隙
11
Ⅱ、体液内所含物质
12
Ⅱ、体液内所含物质
不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别
体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液 的不足。
61
2 术中出血量的处理
应根据临床表现和监测结果评估缺失量， 以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细 胞、血浆和血小板和冷沉淀。
62
1）红细胞
是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实 际值，人体对失血的代偿能力。
患者血红蛋白＜70g/L时，必须补充红细 胞。
58
液体治疗的处理原则
1 优先补充血容量
2 术中出血量的处理
3 合理选择溶液制剂 4 确定输液的顺序与速度
59
1 优先补充血容量
1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不 足。 主要补充血管内容量，以胶体液为主。 晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。
60
1 优先补充血容量
2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。 首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶
55
4 术中失血量
1）纱布称重 2）吸引瓶血量 3）血常规，血气检查
56
5.术中监测
w 1）临床症状： w 口渴程度，精神状态 w 2）体征： w 皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈， w 有无组织水肿 w 3）血压,心率和尿量
57
5.术中监测
术中出入量大的患者，需要监测 CVP，重症和复杂手术还需建立其他 有创血流动力学监测。必要时应结合 血细胞检查、血气结果综合评估。
③维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。 高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐
水，应利尿。 ④同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调
27
高钠血症
定义：当血清钠浓度大于145mmol/L时 即为高钠血症。
分类：
低容量性高钠血症（又称高渗性脱水） 等容量性高钠血症 高容量性高钠血症
28
低容量性高钠血症
65
3 合理选择溶液制剂
晶体液既能补充血容量，又能补充细胞 外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治， 但易产生组织水肿。
胶体液对血浆扩容效果更好。输入后， 小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液 可存留在血管内维持血容量。
胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于扩 容。
66
4 确定输液的顺序与速度
输液的顺序应根据病情和需要决定，如 大量失血时，应及早输血。 输液的速度取决于： ①体液缺失的程度 ②病情，特别是心、肺、肾功能 ③监测结果
组织间液 (细胞外液的75% 或体重的15%)
7
Ⅰ、体液的容量与分布
血管内
组织间
细胞内
IVF（P） ISF（15%） ICF（40%）
ECF（20%） IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换
8
细胞外液的基本概念
功能性细胞外液 能在IVF与ISF间迅速交换 ECF
约占 体重 18～19%
远曲小管
心房肽 心房肌 急性血容量↑ 集合管
重吸钠,排钾 电解质平衡
钠重吸↓ 抗醛固酮 抗ADH
血钠平衡
钠离子是细胞外液中含量最多的 阳离子，对维持细胞外液的渗透浓 度有决定性作用。
18
低钠血症
定义：血清钠浓度低于135mmol/L. 分类：
高渗性低钠血症 等渗性低钠血症 低渗性低钠血症
19
高渗性低钠血症
31
高钠血症的治疗
治疗原则： 通过利尿和给予低张晶体液， 恢复ECF正常的渗透压和容量， 排除体内过多的钠。
32
高钠血症的治疗
①纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低血
浆渗透压。 慢性高钠血症者，应严格掌握纠
正速度，以免发生脑水肿。
33
高钠血症的治疗
②维持血容量 ECF容量增加，利尿+5%GS ECF容量正常， 5%GS ECF容量减少，扩容后+5%GS
毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件
41
（四）ICF 渗透浓度平衡的特点
产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同
K+ 是主要阳离子
电解质不能“自由”通过细胞膜
离子通道，ATP泵
42
（四）ICF 渗透浓度平衡的特点
以水的移动为主流
细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿
又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血 糖和静脉输注甘露醇等药液时。
由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高， 导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外 液容量增大，血清钠浓度降低。 此时细胞内液容量降低，循环容量增加。
20
等渗性低钠血症
又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋 白血症。
由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水 分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血 钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。
其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降 低。这类病人常因低血容量而易发生休克。
23
高容量性低钠血症
又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留， 水潴留大于钠潴留造成。
表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿 严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。
Ⅱ、体液内所含物质
IVF （P）
ISF
ICF
Na+
140
140
14
K+
4.55
2.5
≈0
My2+
3
3
26
Cl－
113
117
≈0
HCO3 －
27
27
10
HPO42 －
2
2
113
Protein
16
2
74
Orgacid
6
6
≈0
14
正常人体每日出入量平衡
每日摄入量 : 1)水 2)钠 3)钾
2L 100mmol 60mmol
15
正常人体每日出入量平衡
每日尿液排出:
1)水
1.5L
2)钠
90mmol
3)钾
54mmol
另有少量钠﹑钾经大便和汗液排出。
16
体液平衡的调节
激素 释放
原因 作用部位 功能
ADH
垂体
血浆渗透压↑
血容量↓
远曲小管
重吸收水 水平衡
醛固酮
肾上腺 血容量↓ 皮质 血钠↓/血钾↑
67
体液治疗必须是辩证论治
水、电解质 渗透浓度 酸碱平衡
因果关系 综合分析 矛盾转化
68
五、结 语
人是一个整体
69
70
血管内
组织间
细胞内
毛细血管膜
水从低渗向 高渗移动
溶质从高渗到 低渗移动
细胞膜
IVF（P） ISF
ICF
ECF
IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换
水从低渗向 高渗移动
38
（二）ECF 渗透浓度与水、电解质的关系
晶体渗透压为主导
由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖 等）产生
患者血红蛋白＞70g/L时，应综合考虑患 者对失血的代偿能力和耐受能力。
63
2）血浆
适应症： ①凝血因子缺乏 ②抗凝药物的逆转替代 ③大量输血、血小板后，仍渗血的病例
需加温至37C后输注。
64
3）血小板和冷沉淀
血小板适应症： ①血小板明显减少或功能异常 ②大量失血补血浆后，术野仍渗血 冷沉淀 用于补充凝血因子和纤维蛋白原。
43
血液低渗状态
①低钠血症 ②低蛋白血症 ③水中毒
44
血液高渗状态
①高钠性高渗血症 ②高血糖性高渗血症
45
血容量的基本概念
循环血容量 血管内容量的总和（含RBC等）
有效循环血容量 血管内流动的容量 ― 血液淤滞与断流
46
血管内容量 是维持血液动力学的重要基础
血液动力学
血容量
心排出量
53
2 体液再分布
伴随着创伤、出血和组织操作而出现的 功能性细胞外液的减少。包括第三间隙 丢失和细胞内水钠潴留。
发生时间：通常持续到手术后第三天。 影响因素：病人的特征、原发损伤的严 重性和持续时间和手术后并发症的发生。
54
3 麻醉对循环的影响
麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以， 在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液， 补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环 稳定。
组织灌注量＝ 血压×血管口径 粘稠度×血管长度
与灌注压、血管口径成正比 与粘稠度成反比
50
有效循环血容量的评估
51
麻醉手术期间液体需要量
1 术前丢失和术中生理需要
2 体液再分布
3 麻醉对循环的影响 4 术中失血量 5 术中监测
52
1 术前丢失和术中生理需要
1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。 2）过度通气，发热，出汗。 3）术中生理需要量。
患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异 常。
常见于：肾上腺皮质功能不全﹑甲状腺 功能低下﹑手术﹑缺钾﹑ADH分泌异常 综合征等。
25
低钠血症的治疗
①治疗病因 如停止输注低张无钠液， TURP综合症及
时终止手术，并限液、利尿等。 ②纠正低钠血症
神经精神症状严重者，可给予高张盐水治 疗。
26
低钠血症的治疗
9
Ⅰ、体液的容量与分布
非功能性细胞外液
约占 体重 1～2%
病理状态下潴量巨大 第三间隙
非功能性细胞外液所在部位
10
Ⅰ、体液的容量与分布
第一间隙 血管内间隙 第二间隙 血管外间隙
11
Ⅱ、体液内所含物质
12
Ⅱ、体液内所含物质
不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别
体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液 的不足。
61
2 术中出血量的处理
应根据临床表现和监测结果评估缺失量， 以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细 胞、血浆和血小板和冷沉淀。
62
1）红细胞
是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实 际值，人体对失血的代偿能力。
患者血红蛋白＜70g/L时，必须补充红细 胞。
58
液体治疗的处理原则
1 优先补充血容量
2 术中出血量的处理
3 合理选择溶液制剂 4 确定输液的顺序与速度
59
1 优先补充血容量
1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不 足。 主要补充血管内容量，以胶体液为主。 晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。
60
1 优先补充血容量
2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。 首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶
55
4 术中失血量
1）纱布称重 2）吸引瓶血量 3）血常规，血气检查
56
5.术中监测
w 1）临床症状： w 口渴程度，精神状态 w 2）体征： w 皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈， w 有无组织水肿 w 3）血压,心率和尿量
57
5.术中监测
术中出入量大的患者，需要监测 CVP，重症和复杂手术还需建立其他 有创血流动力学监测。必要时应结合 血细胞检查、血气结果综合评估。
③维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。 高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐
水，应利尿。 ④同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调
27
高钠血症
定义：当血清钠浓度大于145mmol/L时 即为高钠血症。
分类：
低容量性高钠血症（又称高渗性脱水） 等容量性高钠血症 高容量性高钠血症
28
低容量性高钠血症
65
3 合理选择溶液制剂
晶体液既能补充血容量，又能补充细胞 外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治， 但易产生组织水肿。
胶体液对血浆扩容效果更好。输入后， 小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液 可存留在血管内维持血容量。
胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于扩 容。
66
4 确定输液的顺序与速度
输液的顺序应根据病情和需要决定，如 大量失血时，应及早输血。 输液的速度取决于： ①体液缺失的程度 ②病情，特别是心、肺、肾功能 ③监测结果
组织间液 (细胞外液的75% 或体重的15%)
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Ⅰ、体液的容量与分布
血管内
组织间
细胞内
IVF（P） ISF（15%） ICF（40%）
ECF（20%） IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换
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细胞外液的基本概念
功能性细胞外液 能在IVF与ISF间迅速交换 ECF
约占 体重 18～19%
远曲小管
心房肽 心房肌 急性血容量↑ 集合管
重吸钠,排钾 电解质平衡
钠重吸↓ 抗醛固酮 抗ADH
血钠平衡
钠离子是细胞外液中含量最多的 阳离子，对维持细胞外液的渗透浓 度有决定性作用。
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低钠血症
定义：血清钠浓度低于135mmol/L. 分类：
高渗性低钠血症 等渗性低钠血症 低渗性低钠血症
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高渗性低钠血症
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高钠血症的治疗
治疗原则： 通过利尿和给予低张晶体液， 恢复ECF正常的渗透压和容量， 排除体内过多的钠。
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高钠血症的治疗
①纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低血
浆渗透压。 慢性高钠血症者，应严格掌握纠
正速度，以免发生脑水肿。
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高钠血症的治疗
②维持血容量 ECF容量增加，利尿+5%GS ECF容量正常， 5%GS ECF容量减少，扩容后+5%GS
毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件
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（四）ICF 渗透浓度平衡的特点
产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同
K+ 是主要阳离子
电解质不能“自由”通过细胞膜
离子通道，ATP泵
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（四）ICF 渗透浓度平衡的特点
以水的移动为主流
细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿
又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血 糖和静脉输注甘露醇等药液时。
由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高， 导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外 液容量增大，血清钠浓度降低。 此时细胞内液容量降低，循环容量增加。
20
等渗性低钠血症
又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋 白血症。
由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水 分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血 钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。
其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降 低。这类病人常因低血容量而易发生休克。
23
高容量性低钠血症
又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留， 水潴留大于钠潴留造成。
表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿 严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。