中学生健康体检表
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中小学生健康体检表(最终版)
编号：
中小学生健康体检表
学校名称：
年级班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期年月日
家庭地址：
福鼎市医院制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
形态、机能、视力等项，记录具体数据。
温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良
好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
中学生健康体检表模板
其它
体检结论：
体检医院（公章）：
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
体检结论：
体检医院（公章）：
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
浙江省中小学生健康体检表(样张)
附件
浙江省中小学生健康体检表
学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
中小学生健康体检表
检
验
科
1、血常规
2、肝功能二项
意见与建议：
医生签名 日期： 年 月 日
外
科
皮肤 正常 异常 淋巴结 正常 异常
头 正常 异常 甲状腺 正常 异常
脊柱 正常 异常 四肢 正常 异常
其它 医生意见 签名
口
腔
口腔 牙齿 龋齿
其它
医生意见 签名
耳
鼻
喉
听力 左 右 耳部 鼻部
咽部 扁：左 右 砂眼 左 右
色觉 其它
医生意见 签名
中小学生健康体检表
姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日
家长姓名： 详细住址： 联系电话：
既往病史／日期
传染病史 肺结核 肝炎
先天病史 心脏病
其它病史
相 片
身高 cm 体重 kg 胸围 cm 血压 ／ mmHg
内
科
两肺： 呼吸音 啰音 其它
心脏： 心率 次/分 心律 杂音
肝脾：
其它： 医生意见 签名
验
科
1、血常规
2、肝功能二项
意见与建议：
医生签名 日期： 年 月 日
外
科
皮肤 正常 异常 淋巴结 正常 异常
头 正常 异常 甲状腺 正常 异常
脊柱 正常 异常 四肢 正常 异常
其它 医生意见 签名
口
腔
口腔 牙齿 龋齿
其它
医生意见 签名
耳
鼻
喉
听力 左 右 耳部 鼻部
咽部 扁：左 右 砂眼 左 右
色觉 其它
医生意见 签名
中小学生健康体检表
姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日
家长姓名： 详细住址： 联系电话：
既往病史／日期
传染病史 肺结核 肝炎
先天病史 心脏病
其它病史
相 片
身高 cm 体重 kg 胸围 cm 血压 ／ mmHg
内
科
两肺： 呼吸音 啰音 其它
心脏： 心率 次/分 心律 杂音
肝脾：
其它： 医生意见 签名
学生健康体检表模板
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
编号【】
中学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
编号【】
中学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
中学生健康体检表格式
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
中学生健康体检表格式
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
体检结论：
体检医生：
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
中学生健康体检表格式
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
体检结论：
体检医生：
中学生健康体检表格式
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
譬口吃否，2检查者：
是）
牙齿
齿缺失J） □（1正常，2其它）其它
体检结论: 体检医生:
中学生健康体检表格式
文件编码(GHTU・UITID-GGBKT-POIU-WUUI・8968)
中学生健康体检表
学号
学 校
班级
姓名
年龄
监护 人
病史标志口（1无，0有）
眼科
S
右：左：
检查 者：
眼病
沙眼口（1无，0有）
结膜炎口（1无，0有）
内科
血压
检查 者：
心
肺
肝
脾
外科
身高
厘米
体重
千克
检查 者：
发育 情况
□（1良，2中，3差）
头面 部
□（1正常，2其它）
柱肢 脊四
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿 外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴 结
皮肤 科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查 者：
耳鼻
听力
左耳口（1正常，2其它）
右耳口（1正常，2其
它）
检查 者：
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
譬口吃否，2检查者：
是）
牙齿
齿缺失J） □（1正常，2其它）其它
体检结论: 体检医生:
中学生健康体检表格式
文件编码(GHTU・UITID-GGBKT-POIU-WUUI・8968)
中学生健康体检表
学号
学 校
班级
姓名
年龄
监护 人
病史标志口（1无，0有）
眼科
S
右：左：
检查 者：
眼病
沙眼口（1无，0有）
结膜炎口（1无，0有）
内科
血压
检查 者：
心
肺
肝
脾
外科
身高
厘米
体重
千克
检查 者：
发育 情况
□（1良，2中，3差）
头面 部
□（1正常，2其它）
柱肢 脊四
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿 外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴 结
皮肤 科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查 者：
耳鼻
听力
左耳口（1正常，2其它）
右耳口（1正常，2其
它）
检查 者：
中学生健康体检表
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼
科
裸眼视力
左： 右：
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外
科ห้องสมุดไป่ตู้
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
体检结论：
体检医院（公章）：
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，2其它）
淋巴结
皮
肤
科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳
鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口
腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1是，2否）
检查者：
牙齿
齿缺失（—+—）□（1正常，2其它）
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼
科
裸眼视力
左： 右：
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外
科ห้องสมุดไป่ตู้
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
体检结论：
体检医院（公章）：
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，2其它）
淋巴结
皮
肤
科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳
鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口
腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1是，2否）
检查者：
牙齿
齿缺失（—+—）□（1正常，2其它）