瓣膜心脏病手术知情同意书
无痛心脏手术全麻知情同意书
无痛心脏手术全麻知情同意书本知情同意书确认您接受一种名为无痛心脏手术的全麻手术。
在您决定接受此手术之前，请仔细阅读以下内容，并确保您已经了解所有相关信息。
手术目的和过程此手术旨在通过全麻状态下进行操作，修复或改善您的心脏问题。
全麻将使您完全失去知觉和疼痛感，确保手术过程的顺利进行。
手术过程包括以下步骤：1. 在您进入手术室之前，医生将与您进行一次详细的术前评估，以确保您的身体状况适合接受全麻手术。
2. 在手术中，将给您注射全麻药物，使您进入全麻状态。
3. 医生将使用适当的器械和技术对您的心脏进行操作，以达到预期的修复或改善效果。
4. 在手术结束后，麻醉师会监测您的恢复过程，并确保您安全地醒来。
麻醉的风险和可能的并发症虽然全麻在现代医学中是一种相对安全和普遍使用的麻醉方法，但仍存在一些风险和潜在的并发症，包括但不限于：1. 对麻醉药物过敏或不良反应。
2. 呼吸系统相关问题，如吸入性肺炎或气道梗阻。
3. 心血管系统相关问题，如心律失常或血压异常。
4. 感染或出血。
5. 麻醉中意识丧失时间过长或难以苏醒。
6. 其他与手术过程相关的风险。
我们的医生和团队将尽最大的努力来减少这些风险，并确保您在手术过程中得到最佳的护理。
替代方案在同意接受全麻手术之前，您应该了解还可能存在的替代方案。
这可能包括使用局部麻醉、药物治疗或其他非手术治疗方法。
您的医生会根据您的具体状况和需要，与您讨论这些替代方案，并提供专业建议。
请注意，如果您决定使用替代方案，结果可能不同于全麻手术的效果。
同意和知情声明我已阅读并理解上述内容，并与医生讨论了无痛心脏手术全麻的全部风险、可能的并发症以及替代方案。
我确认我已经被充分告知，并充分了解手术所涉及的所有方面。
同意接受此全麻手术的决定是我个人的自愿选择，并且我同意承担由此带来的风险和结果。
签字：_____________________日期：_____________________家属授权声明（如适用）如果您不方便签字，以下家属代表愿意同意并授权您接受此全麻手术：代表签字：_____________________关系：_____________________日期：_____________________。
潍坊市人民医院二尖瓣球囊成形术
11.紧急外科手术，必要时进行急诊外科手术治疗
12.有些患者，手术中及术中发生全身及心、脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡
13.造影剂所致过敏、肾病、肾功能衰竭
14.其它未预见的少见风险
患者签名＿＿＿＿＿＿＿＿签名日期＿＿＿年＿＿月＿日
患者授权或代理人签字＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿签名日期＿＿＿年＿月＿＿日
潍坊市人民医院
风心二尖瓣狭窄介入诊疗知情同意书
姓名性别年龄住院号科室床号
术前诊断：
本患者的重要情况或特殊问题：
拟手术名称：1经皮二尖并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命
2.感染（包括局部及全身）
3.急性心肌缺血或心肌梗死
4.术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时进行外科手术等
5.急性心力衰竭、休克、猝死
6.术中损伤神经、血管及邻近器官；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂、瓣膜膜损伤致关闭不全、心脏压塞。
7.严重心律失常（室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）
8.导管破裂、打结，介入器械断裂需外科取出
9.下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等
医师签字：谈话签字日期：年月日
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
心脏病手术知情同意书
心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。
此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。
请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。
术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。
这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。
我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。
手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。
手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。
我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。
手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。
尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。
请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。
手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。
我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。
请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。
替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。
我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。
请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。
法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。
然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。
我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。
同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。
我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。
患者姓名：_______日期：_______。
心脏手术知情同意书
心脏手术知情同意书一、手术目的本手术旨在治疗患者的心脏疾病，改善心脏功能，提高生活质量，并争取延长患者的生命。
二、手术内容1. 手术名称：心脏手术。
2. 手术方法：根据患者的具体情况，医生将进行相应的手术，可能包括心脏搭桥手术、心脏瓣膜置换手术、心脏移植手术等。
3. 手术时间：根据医生的安排，具体手术时间将在术前告知患者。
三、手术风险1. 手术并发症：心脏手术是一种风险较高的手术，可能存在一定的并发症风险，包括但不限于感染、出血、血栓形成、肺栓塞等。
2. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，可能出现过敏反应、恶心呕吐等麻醉相关风险。
3. 术后恢复：手术后的恢复需要一定的时间和努力，可能会经历疼痛、乏力、呼吸困难等不适症状。
四、手术后护理1. 术后护理：手术后患者需要在医院接受特殊的术后护理，包括密切观察、药物治疗、康复训练等。
2. 术后随访：手术后的长期随访是必要的，医生将根据患者的具体情况安排相应的随访计划。
五、知情同意1. 患者理解：我已经充分了解并明白了本手术的目的、内容、风险和护理等情况，认为手术对我有益，愿意接受手术治疗。
2. 自愿选择：患者选择接受手术是基于自愿的，没有任何外部强迫因素。
患者理解手术有一定的风险，但仍愿意承担这些风险。
3. 解答疑问：对于我在手术过程中可能遇到的问题，医生已经详细解答并回答了我的疑问，我对手术内容和风险有了充分的了解。
4. 同意手术：我同意接受医生推荐的心脏手术，并愿意接受一切必要的治疗和护理。
六、其它事项1. 患者权益：本同意书不代表放弃患者的任何合法权益，患者有权知情、选择和参与决策。
2. 后续沟通：患者和医生可以在手术前后随时交流和沟通，以保持双方的理解和信任。
本知情同意书是我自愿填写和签署的，我已经充分了解其中的内容和风险，并愿意接受心脏手术治疗。
患者姓名：________________患者签名：________________日期：________________以上是一份心脏手术知情同意书的模板，你可以根据实际情况进行适当的修改和完善。
心脏外科手术同意书-瓣膜置换手术同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
手术名称
一、手术目的及原因：
1.防止心脏意外2.缓解心肌缺血3.延长生命，提高生活质量
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策插管后并发症，呼吸心跳骤停
2.体外循环意外：心肺机机械故障，灌注肺，脑水肿，肾衰，贫血，出血，栓塞,肺不张，贫血，溶血，循环内凝血、微栓形成，外周血管栓塞，凝血机制障碍，体外辅助安全时间有时间限制等。
12．术后症状缓解不满意，瓣膜无法正常工作，需要再次手术可能。术后恢复满意，但瓣膜功能可能随时间延长而减退，需要再次手术更换瓣膜。
13.术后其它系统潜在疾病加重。
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：
患者本人、家属签字：
年 月 日
本例特殊情况：
术前肝功能异常，早期肝硬化表现，凝血异常
8.伤口感染，胸骨不愈合延期愈合，感染性心内膜炎，中毒性休克，下肢水肿等。
9.自手术起患者进入病危期，直至医生通知解除。
10.手术所必须器材,药物部分需自费。术中维护凝血功能，所需药品数量可能较大，价格昂贵，需要自费。
11.术中发现复杂畸形予以一并纠正，换瓣后可能出现瓣失灵、瓣周漏、感染性心内膜炎、心功能不全。换瓣术后需抗凝。
3.术中出血，休克，心脏骤停，损伤周围组织及脏器，心律失常等,心衰。
4.术后复苏困难,心律失常,并发传导阻滞,如有Ⅲ度房室传导阻滞需安装临时或永久起搏器,
5.术后出血，凝血机制障碍渗血不止，心包填塞需二次开胸止血。
6.术后并发肺不张，呼衰必要时行气管切开，肝功能损伤，输血性肝炎，肾衰等。
7.术后心功能不全，术后低心排，心衰，病情恢复慢，顽固性贫血，溶血，均可能危及生命。
心外科常用医疗知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其பைடு நூலகம்权的亲属在此签名：
手术。
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：一、无分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。
在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。
8)由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。
9)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：
10)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等
11)肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗
12)肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
13)极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。
14)有些病例可能需要多次治疗。
15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。
16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
心脏外科手术同意书-重症监护ICU知情同意书
北京XXXX医院心脏外科病情及有创操作知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号:一、所需有创操作及并发症□1、中心静脉置管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴麻醉意外。
⑵术中致命性心律失常及呼吸、心跳骤停。
⑶术中损伤伴行动脉导致大出血、局部血肿。
⑷术中损伤胸膜导致气胸、血胸、血气胸。
⑸术中损伤胸导管导致乳糜胸。
⑹术中误伤周围组织。
⑺术中气体栓塞。
⑻置管所致局部或全身感染、血栓。
⑼导管异位，需二次置管可能。
⑽置管失败，放弃置管。
⑾除以上情况外，本病人治疗中有可能发生的其他并发症需要提请患者及家属特别注意的事项，如：。
以上情况严重时可危及患者生命。
□2、动脉置管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴出血、血肿。
⑵动脉血栓、气栓形成。
⑶远端肢体缺血、坏死。
⑷周围组织损伤、神经损伤导致功能障碍。
⑸动静脉瘘形成。
⑹导管相关感染。
⑺穿刺失败。
□3、留置尿管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴尿道损伤、出血。
⑵继发泌尿系统感染，附睾炎。
⑶插管困难，尿管意外脱出或阻塞，二次置管。
⑷其它：心脑血管意外、疼痛等。
□4、留置胃管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴鼻孔、咽食道、胃粘膜损伤、出血及坏死。
⑵恶心、呕吐、误吸、窒息。
⑶胃内容物及胆汁返流引起食管炎、狭窄。
⑷诱发鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎。
⑸声音嘶哑。
⑹误入气管、呼吸道感染。
⑺胃管意外脱出，二次置管。
⑻操作失败。
⑼其它：心脑血管意外、疼痛等。
□5、气管插管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴操作过程中呼吸心跳骤停。
⑵口腔舌咽喉损伤出血及血肿形成。
⑶喉痉挛，支气管痉挛,牙齿脱落。
⑷咽喉部化脓性感染、会厌炎。
⑸气管软骨损伤、环杓关节脱位。
⑹喉头水肿、声带水肿、声音嘶哑。
⑺误吸导致肺部感染、肺不张。
⑻正压通气引起血液动力学的改变，如：低血压等。
⑼气管导管套囊对气管的压迫引起器官狭窄、软化，气管食管瘘等。
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我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
5)心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不逆性损害。
6)手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。
7)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害
8)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等
13)极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。
14)有些病例可能需要多次治疗。
15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。
16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗
10)肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
11)术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。
12)术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。
7.如果我是接受瓣膜成形术的患者，我理解：瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果，或随着时间推移而疗效减退，必要时可能需要再次（甚至多次）手术治疗。
8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
瓣膜心脏病手术知情同意书
XXX人民医院
瓣膜性心脏病手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有（瓣膜）心脏病，需要在麻醉下进行
手术。
本次手术拟进行的瓣膜手术是（疾病简介）
□
二尖瓣置换术
□
主动脉瓣置换术
□
二尖瓣成形术
□
主动脉瓣成形术
□
三尖瓣成形术
□
肺动脉瓣成形术
□
三尖瓣置换术
□
肺动脉瓣置换术
心脏瓣膜是心脏中的重要结构。在每一次心跳过程中，他们都会开、闭一次。当瓣膜开启时，血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时，这些血液将无法返流回去。因此，这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。如果它们发生了病变，比如瓣口难以开放（狭窄），或者关闭不全，必将引起血流不畅，或者反向流动，而使心脏的负担严重增加，最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。
手术治疗的目的是通过瓣膜置换（或成形），解除因瓣膜结构上的异常（狭窄或关闭不全）造成的血流梗阻或返流，减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命。
目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术成功率在95%左右。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.如果我是接受机械瓣置换术的患者，我理解：
机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死。
可能需要终身服用抗凝药物，并可能发生抗凝相关之并发症。
6.如果我是接受生物瓣置换术的患者，我理解：生物瓣可能衰坏、破损，而需要再次行瓣膜置换术治疗。我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现。
2)心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。
3)视病人的具体情况，本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱动装置，体外循环可能对人体产生额外的不良影响。
4)心脏手术中及术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日