病史采集万能病史采集巧记忆公式修订稿

病史采集万能病史采集巧记忆公式Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】病史采集答题公式一、现病史* 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）（2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）（3）伴随症状（其他23种症状）（4）全身状态，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态* 2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：X线片、B超、心电图等。

（2）治疗用药情况，疗效如何？二、既往史（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过曾做过哪些检查2）、做过哪些治疗，治疗效果如何二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史************************************************************************ ****二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史************************************************************************ ****三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好7、药物过敏史、手术史************************************************************************ ****四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史7、药物过敏史、手术史************************************************************************ ****五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史7、药物过敏史、有无关节手术史？************************************************************************ ****六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史7、药物过敏史、手术史************************************************************************ ****七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）7、药物过敏史及其他过敏史？************************************************************************ ****八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史7、药物过敏史************************************************************************ ****九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出）咯血的量血液的颜色与性状3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰有无皮肤粘膜出血是否伴黄疸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病有无结核病史及结核病人接触史个人工作史和吸烟史7、药物过敏史************************************************************************ ****十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性间歇性）恶心和呕吐的病程呕吐的程度频率呕吐物的量、颜色、气味、性状呕吐的前驱症状（吐前恶心不伴恶心，突发性喷射状呕吐）呕吐与进食的关系3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力有无皮肤、巩膜黄染有无头痛、头晕、意识障碍4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6相关病史：既往有无类似病史既往有无不洁食物史、传染病接触史有无消化系统性疾病有无高血压和头部外伤史有无腹部手术史有无肝肾疾病、神经官能症末次月经是否正常（注意早孕）7、有无服药史及药物过敏史？************************************************************************ ****十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发复发）首发时间、发作次数、持续时间呕血量、颜色、性状3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸有无皮肤巩膜黄染4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无摄入粗糙食物史或异物有无剧烈呕吐有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌有无血液病有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史7、有无药物过敏史及消化道手术史？************************************************************************ ****十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性间歇性）每次持续时间每日便血次数便血量血液颜色与大便的关系（相混不相混）便血形式（与大便一起排出便后滴出喷射性纸巾上有鲜血）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。