病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准

科室患者姓名住院号评分项

目

标准分扣分标准

眉栏首页有项必填

病历眉栏各项齐全

病历在24小时内完成

（要求注明几时几分)

6

漏填一项扣0．2分

漏填一项扣0．2分

超过24小时完成扣4分，未注明几时几分

扣1分

主诉简洁明了，不超过20字

完整：症状+（部位)+时

间

能产生第一诊断

症状不用诊断名词

8

冗长，超过20字扣2分

不完整，缺一部分扣4分

不能产生第一诊断扣4分

以诊断代主诉扣4分（确无症状例外)

病史应与主诉紧密结合

有必要的鉴别诊断资料

反映主要病症的发展变

化过程

简要记述入院前的诊疗

过程

重点突出、层次清楚、

概念明确

过去史、系统回顾，个

人史，婚姻、月经、生

育史，家族史齐全。传

染病应有流行病史

15

与主诉不紧密结合扣3分

没有必要的鉴别诊断资料扣2分

不能反映主要病症及其发展变化过程扣5

分

现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3

分

病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分

缺一项扣2分，记录过简每项扣1分

体检生命体征四项齐全

一般情况检查齐全

各系统检查齐全

有专科或重点检查

10

缺一项扣0．5分

缺一项扣0．1分

遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1

分

遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳

性体征扣3分

病程录首次病程录按时完成

（时间记至时分)，重点

记录主要临床症状和体

征，初步诊断和诊断依

据，以及初步诊疗计划

能反映“三级查房”的

情况

疑难危重病倒有讨论记

录和上级医师查房分析

15

无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，

未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体

征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计

划各扣2分

不能反映“三级查房”的情况扣4分

疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房

分析意见扣4分

不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术

病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天