病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理系统规章制度检查记录簿3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录。
三甲评审病历标准
评价细则
无标准及流程，不得分； 转入转出患者与标准不相 符，每份扣 0.5 分。
3.4.3.2.3 对入住患者实行 抽查 5 份运行病历 未实行疾病严重程度评
记录（特殊情况下，由一助书
分）
写，主刀签名）。
3.4.1.6.2 手术后标本的病理 查阅相关资料，并抽 无规定与流程，不得分； 1
6
学检查有明确的规定与流程； 查近 1 年 3 份手术病 肿瘤手术离体组织未做病
肿瘤手术离体组织病理学检 历。
理学检查，每份扣 0.5 分。
查送检率 100%，明确术后诊
的问题与对策等记录不
全，每份扣 0.5 分。
3.4.1.3 患者手术前
3.4.1.3.2 手术前谈话由 抽查近 1 年 3 份手术 应签署知情同意书而未签 1
的知情同意包括术前 手术医师进行，知情同意结果 病历（不同科室）。 署，不得分；知情同意谈 1
5
诊断、手术目的和风 记录于病历之中。
话未由手术医师进行，每
4.5 开展本专科临床经 4.5.3 名老中医的学术思想 查阅相关资料，检 不能提供应用本专业有代
验整理与应用，加强名 及实践经验在专科临床中得 查代表性 2 份病历。 表性的名老中医的学术思
老中医学术经验继承 到应用。
想及实践经验应用证据
2
工作，培养专科学术继
者，扣 2 分；未在病历中
承人。（11 分）
（不同科室）。 0.3 分。
3.4.2.5.2 制定麻醉后复苏室
无标准与流程，不得分；
患者转入、转出标准与流程， 并落实；患者在复苏室内的监
未执行，每份扣 0.5 分； 无记录，每份扣 0.5 分。
2.5
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病例书写与管理制度
病例书写与管理制度病例书写与管理制度是医疗机构中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和医疗安全，对于病人的诊治和康复起着至关重要的作用。
病例是医生在诊断和治疗病人时的主要依据，良好的病例书写和管理制度可以帮助医生及时准确地掌握病人的病情和治疗情况，确保医疗过程的连续性和有效性。
病例书写主要分为初次书写和续写两部分。
初次书写是指医生在病人初诊时记录病史、体格检查结果、辅助检查结果和初步诊断等信息的过程，它是建立病例的基础，对医生后续的诊断和治疗起着至关重要的作用。
初次书写应尽量详实准确，包括患者的基本情况、主诉、既往史、药物过敏史、家族史、个人史、病史、就诊目的、患者病情的变化情况、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
续写主要是指医生对患者在治疗过程中的病情变化和治疗效果进行记录和总结，以便及时调整治疗方案和监测病情的变化。
病例管理制度是指医疗机构对病例书写和管理进行规范和管理的制度和规章。
它主要包括病例书写的标准、管理流程、责任分工、信息共享和保密、病例质量控制等内容。
病例管理制度的建立和实施可以提高医疗服务的效率和质量，保障患者的合法权益，提升医疗机构的声誉和竞争力。
一、病例书写的标准1.书写要规范清晰，字迹工整，内容准确，标点符号正确，语法通顺，逻辑严谨。
2.书写要全面详实，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容。
3.书写要具备时间性，必须及时书写，及时修改，及时反馈，确保病人的治疗和预后可以得到及时的监测和调整。
4.书写要注意隐私保护，对于涉及患者隐私的内容必须严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
二、病例管理流程1.初次诊断：医生在初次诊断患者时应尽快进行病例书写，包括患者的基本情况、主诉、既往史、家族史、个人史、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
2.治疗过程：医生在治疗过程中应不断记录患者的病情变化和治疗效果，并及时修改治疗方案，保持病例的连续性和完整性。
3.病例总结：医生在患者治愈或病情稳定后，应进行病例总结，对病人的治疗过程进行评估和总结，为以后的诊断和治疗提供依据。
病历质量控制制度
病历质量控制制度
引言概述：
病历质量控制制度是医疗机构保障医疗质量的重要手段，通过规范病历书写、管理和审核，提高医疗服务的质量和安全水平。
本文将从不同角度探讨病历质量控制制度的重要性和实施方法。
一、规范病历书写
1.1 确保病历内容完整准确
1.2 严格遵守病历书写规范
1.3 强调医生责任和义务
二、加强病历管理
2.1 建立病历管理制度
2.2 设立专门的病历管理部门
2.3 定期对病历进行归档和整理
三、加强病历审核
3.1 制定审核标准和流程
3.2 建立病历审核小组
3.3 定期进行病历审核和反馈
四、提高病历信息化水平
4.1 推广电子病历系统
4.2 建立病历信息共享平台
4.3 提高医护人员信息化技能
五、持续改进病历质量控制制度
5.1 定期评估和调整制度
5.2 加强培训和宣传
5.3 建立病历质量控制的长效机制
结论：
病历质量控制制度是医疗机构提高医疗服务质量和安全水平的重要保障，需要全体医护人员的共同努力和不断完善。
只有建立科学规范的病历质量控制制度，才能有效提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
三甲评审病历标准
的中医临床路径。（12 分）
应用。
开展本专科临床经验整理与应用， 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 加强名老中医学术经验继承工作， 专科临床中得到应用。 培养专科学术继承人。（11 分）
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
77
v1.0 可编辑可修改
（三）重症医学科管理（20 分）
评价指标
评价方法
评价细则
3.4.3.1 科室布局、设备设施、专 3.4.3.有收住患者的范围、转入和转出标 查阅相关资料,抽查上年度 5 份 无标准及流程，不得分；转入转出患者
业人员设置符合中医医院重症医学 准及转出流程,转入转出患者与标准的符 归档病历。
分）
份归档病历。 确，每份病历扣分。
第四章 重点专科建设(105 分)
省级以上中医重点专科（专病）达 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
到一定数量，专科床位、设备、人 中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
4
员、技术及业务达到规定要求。（25
3.4.1.手术前谈话由手术医师进行，知情 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 应签署知情同意书而未签署，不得分； 1
包括术前诊断、手术目的和风 同意结果记录于病历之中。 险、高值耗材的使用与选择，以
同科室）。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份 1
扣分；谈话内容不完整，每份扣分。
及其他可选择的诊疗方法等。（3 3.4.1.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊
1
率 100%，明确术后诊断，并记录。
病历文书写作与记录制度
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
诊所病历书写制度
7.6新入职医务人员必须完成规定的病历书写培训，并通过考核后，方可独立进行病历书写。
八、病历书写的监督与评价
8.1医院应设立病历书写监督小组，负责对病历书写过程进行定期和不定期的监督检查。
8.2监督检查应涵盖病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性和安全性等方面，确保病历质量符合规定标准。
十四、病历书写与医疗纠纷处理
14.1病历是医疗纠纷处理的重要依据，医务人员应确保病历内容的真实、准确、完整。
14.2发生医疗纠纷时，医院应立即采取措施，保护病历资料不被篡改或丢失，必要时进行病历封存。
14.3医院应建立健全医疗纠纷调解机制，通过公正、公平、公开的方式处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。
诊所病历书写制度
一、病历书写基本规定
1.1病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理和医学教育的重要依据。全体医务人员应高度重视病历书写，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
1.2医务人员应按照我国卫生行政部门的规定，使用规范的病历书写格式和术语，统一使用国家规定的医疗机构病历专用纸。
2.1.3门（急）诊病历应由接诊医师签名，并注明书写日期。
2.2住院病历
2.2.1患者入院后，主管医师应在24小时内完成入院病历书写，病历内容包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、入院诊断、诊疗计划等。
2.2.2住院期间，主管医师应定期对患者病情进行评估，及时更新病历内容，记录病情变化、诊疗措施、治疗效果等。
十七、病历书写与信息化建设
17.1医院应进一步加强信息化建设，提升电子病历系统的功能性和便捷性，为医务人员提供高效的病历书写工具。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录。