体温单和医嘱单书写规范共21页
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
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[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
护理文书书写规范
护理记录单填写说明
三、填写内容 （一）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 （二）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接 在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。
6、跌倒风险评估
（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏 内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风 病史等。
7、疼痛评估
（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛 程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻 微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分： 比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9 分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 或被动体位。)
住院期间放在护理病历夹内，出院后装 订并由科室保存3个月。
8、其他：
指在“住院患者首次护理评估单”中未被列 入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：张三、急救“120”护送入院不能自己 叙述病情者应在此栏目内注明具体情况
护理记录单填写说明
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号、入院日期、诊断。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、 临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签全名。 6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上， 应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医 嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一 页填写医嘱。 7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历， 但应由医疗机构保存2年。
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
护理体温单书写规范
PART 2
体温的测量与记录
测量方法
单击添加标题
测量工具：水银体温计或电子体温计
单击添加标题
测量部位：腋下、口腔、肛门等
单击添加标题
测量时间：每日早晚各一次，每次测量3次取平均值
单击添加标题
注意事项：测量前避免剧烈运动，保持安静状态；测量时保持体温计清洁 干燥；记录测量结果时要准确记录日期、时间、测量部位和温度值。
PART 3
脉搏的测量与记录
测量方法
测量工具：使 用电子血压计
或听诊器
测量部位：通 常选择在患者 的上臂，也可 以选择在手腕
或脚踝
测量姿势：患 者应保持坐位 或卧位，手臂 放在身体一侧，
放松
测量频率：根 据护理需要， 定时记录脉搏 情况，如每小 时一次或每两
小时一次
正常脉搏范围
测量方法：用食指、中指和无名指的指腹按压桡动脉，测量1分钟内的脉搏次数 正常范围：60-100次/分钟 注意事项：测量时应保持安静，不要紧张，如有异常及时就医 记录方式：在体温单上记录脉搏次数，并注明测量时间
皮肤情况
皮肤颜色 皮肤湿度 皮肤温度 皮肤有无破损或压疮
江元学院
THANK YOU
汇报人：雪
汇报时间：20XX/01/01
饮食类型：记录患者所摄入 的食物种类和营养价值
食欲状况：评估患者的食欲 是否正常，是否有厌食、暴
食等异常情况
饮食相关症状：记录患者是 否有与饮食相关的症状，如
恶心、呕吐、腹泻等
排泄情况
记录内容：排便的次数、颜 色、性状、量等
记录时间：每次排便后及时 记录
异常情况：记录异常情况， 如便秘、腹泻等
备注：如有特殊情况，需在 备注栏注明
体温单的书写要求
下栏内容的填写
2.尿量：按护理常规或医嘱分次记录护理记录单， 每24小时统计一次总量，填入体温单的排出量之 尿量栏内。如为导尿，尿量则以“ml/c”记录之， 小便失禁时用“*”表示。 3.总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理 常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如 首次统计不足24小时应按实际时数并要注明时数， 如2100（18小时），下夜零点之后入院的病人， 从入院时间到7：00时的出入量在护理记录单， 不需要在体温单上记录精。品课件
不连线），若脉搏在粗线上则不必相连。
4.脉搏与体温重叠时，在蓝叉外用红圈表示；肛温与脉搏重叠时在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏
重叠时，在蓝圆点外画圆圈表示。
5.脉搏短绌：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，
脉搏---实心红圈、心率---空心红圈，两者之间头
尾用红线相连。
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呼吸绘制
1.呼吸不作为常规测试，特殊需要时按医嘱或根 据病情需要用蓝笔记录。 2.呼吸用阿拉伯数字表示，用蓝笔在呼吸栏相应 时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 3.人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35℃横线以下相 应时间内纵格填写“辅助呼吸” 或“停辅助呼 吸”
下栏内容的填写
4.血压、体重：按医嘱、护理常规或病情测量并记录，
每周至少一次。入院或住院期间因病情不能测量体重
时，分别用“平车”“轮椅”“卧床”或“制动”表
示。入院当天应有血压、体重记录，每天测量血压两
次以内的，记录于体温单上，两次以上记录于护理记
录单上，不须再记录于体温单上
5.皮试：皮试结果填写在当天相应栏内，阴性时用蓝
体温单的书写规范
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书写要求
用笔：红、蓝签字笔。除手术后日期 、40℃横线以上内容、降温处理以后的体 温记录、皮试阳性、脉搏、心率及其连线 用红笔以外，其余均用蓝色签字笔。
护理书写规范
护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。
第一部分 基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。
八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分 护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
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2020/4/13
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医嘱单的书写规范
四、停止医嘱：医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间， 在执行者栏内签全名，然后，护士在相应的治疗单上的有关项目用蓝 笔注销，注明停止日期和时间，并签全名，处理完后应在医嘱单上的 核对栏内签名。
五、脉搏短绌的患者，需画脉搏和心率（心率>脉搏)，相邻的心率和脉搏用 红线相连，然后在心率和脉搏之间用体温笔上的红线从左下向右上画斜 线填满。
六、起搏器植入术后的患者，所测得的心率用红O里面加红H表示，并画在 相应的位置
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体温单的书写规范
2020/4/13
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医嘱单的书写规范
• 1.医嘱的定义 • 2.医嘱单内容 • 3.医嘱的种类 • 4.医嘱的处理原则 • 5.医嘱处理的方法 • 6.注意事项
2020/4/13
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医嘱单的书写规范
五、重整医嘱：当长期医嘱调整项目比较多时要重整医嘱。重整医嘱时， 在原医嘱的最后一行用蓝色笔画一横线，然后在横线下写“重整医 嘱”，将原来有效的长期医嘱按日期和时间顺序抄在医嘱单上，经两 人核对无误后填写每项医嘱的原执行时间，在签名栏内签全名，上下 封口即可。
2020/4/13
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4.呼吸的记录
呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连，如无自主呼吸而应 用人
工呼吸机（器）辅助呼吸时，用A表示，并画的相应的呼吸格内。
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体温单的书写规范
5.底栏记录
一、底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量等，用蓝色 笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。
• 2、操作方法 • • • • （1）敷药局部作清洁处理。 • • • • （2）将调制好的药物平摊于棉垫上或纱布上，并在药物上面加一大小相等 • 的棉纸或纱布。 • • （3）将药物敷于患处，用胶布或绷带固定。
2020/4/13
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体温单的书写规范
六、药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，每次更换体温单 时转录
七、出入量的记录：单位以ml计算，入量做分子，出量做分母，如：入量\ 出量
2020/4/13
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体温单的书写规范
6.记录缺项
格式错误 ，未标页码 ，漏划体温、脉搏 ，体温、脉搏绘制不清 ，体 温、脉搏涂改、刮痕 ，体温连线错连、漏连 ，漏填大便次数 ，漏写呼 吸 ，入院时无血压 ，入院时无体重 ，未写手术时间及术后天数 出入量 未记录到体温单上 ，病人不在病房 有体温、脉搏绘制 ，无出院时间 ， 转科病人无转科时间
2临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时执行，只用一次，过期无效， 如安定5mg po sos .
2020/4/13
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医嘱单的书写规范
4.医嘱的处理原则
一、先急后缓：医嘱较多时，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，以便合 理及时地安排执行顺序。
五官、皮肤科等多种病 • 证。 •
2020/4/13
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三、操作流程：
1、物品准备
治疗盘、治疗碗内盛调制好的药物、油膏刀、棉垫或纱布块、 棉纸、胶布、绷带。
2020/4/13
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体温单的书写规范
2020/4/13
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医嘱单的书写规范
3.医嘱的种类
一、长期医嘱 ： 医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。 如：一级护理，低盐饮食等。
二、临时医嘱：有效时间在24h内，一般只执行一次。
三、备用医嘱：
1.长期备用医嘱（prn):有效时间在24h以上，必要时执行，由医生注明停止日期 后方失效，如哌替啶50mg im q6h .
二、大便次数：每24h记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记0，失禁 或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。
三、导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母， 尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。
四、血压：以mmHg计算填入，新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏 内。住院期间按医嘱测量，应及时记录。
2020/4/13
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体温单的书写规范
五、体重：新入院及住院期间均需以“卧床”表示。
一、概述：
中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂，
或将中药末加辅形剂调匀成糊 状，敷于患处或穴位的方法称敷药法。具有
舒筋活络、祛瘀生新、消肿止痛、 清热解毒、拔毒等功效。
2020/4/13
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二、适应症：
• • • • • • 敷药疗法适用范围广泛，包括内、外、妇、儿、
医嘱单的书写规范
5.医嘱的处理方法
一、长期医嘱：由医生直接写在长期医嘱单上，护士应先将医嘱单上的 医嘱转抄至治疗单上，核对后在核对签名栏内签全名。
1.医嘱的定义
医嘱是指医生根据病人病情的需要，拟定治疗、检查等计划的书面嘱 咐，由医护人员共同执行。
2020/4/13
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医嘱单的书写规范
2.医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理级别、饮食、体位 、 药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗和医生护士的签名。