胸腔积液的影像诊断
胸腔积液x线分度标准
胸腔积液x线分度标准
胸腔积液是指胸膜腔内有异常积聚的液体，通常通过X射线检
查来诊断。
在X线检查中，胸腔积液的分度标准通常是根据积液对
肺野的侵蚀程度来进行划分。
一般来说，分度标准包括轻、中、重
三个级别。
轻度胸腔积液表现为液体在X线片上仅能见到肺野的模糊边缘，肺纹理仍然清晰可见，肺容积受到轻度压迫。
中度胸腔积液表现为液体在X线片上已经模糊了肺野的边缘，
肺纹理不太清晰，肺容积受到中度压迫，肺野呈现模糊不清的阴影。
重度胸腔积液表现为液体在X线片上完全遮盖了肺野，肺纹理
完全不可见，肺容积受到严重压迫，肺野呈现大片阴影。
除了X线检查外，医生还会结合病史、临床症状以及其他影像
学检查结果来综合判断胸腔积液的程度和原因，以制定合理的治疗
方案。
总的来说，胸腔积液的X线分度标准是通过积液对肺野的侵
蚀程度来划分轻、中、重三个级别，这有助于医生对疾病的定性和
定量诊断。
医学知识之胸腔积液
胸腔积液脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。
任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液（pleural effusion)。
【胸腔积液和吸收的机制】健康人胸膜腔为负压（呼吸时平均为－0.5kpa，即－5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（0.8kpa，即8cmH2O)。
胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。
壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（3kpa，即30cmH2O）；脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低（1.1kpa，即11cmH2O）。
体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同（3.4kpa，即34cmH2O）。
结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以个等速度被吸收（图2－13－1）。
图2－13－1 胸液循环与有关压力（kpa）关系示意图从动物实验测算，人体每天胸膜腔约有0.5-1L液体通过。
胸液中的蛋白质主要是经由淋巴管而被吸收，每天约有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管进入胸导管。
胸膜炎症可使血管壁通透性增高，较多蛋白质逸入胸膜腔，使胸液渗透压增高。
肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，使胸液中蛋白质积聚，从而导致胸腔积液，门静脉性肝硬化伴有低蛋白血症，血中胶体渗透压降低，可产生漏出液；当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。
此外，变态反应性疾病、心血管疾患或胸外伤等亦可引起胸腔积液。
【病因】一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）、胸膜肿瘤（癌肿转移、间皮瘤）、肺梗塞、膈下炎症（膈下脓肿、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿）等，产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸漏出液。
影像报告和临床实际的区别
胸片
粟粒性肺结核VS电焊工尘肺
结核患者是我们所担心的，因为结核的传染性强，不
易治疗，我们会担心自身的身体健康。粟粒性肺结核 是我们不愿意看到的一类。但是我们小心的同时可能 也同样需要了解影像学和病史之间的联系。下图显示 的是影像学诊断为粟粒性结核的CT
粟粒性肺结核VS电焊工尘肺
该病例较为少见 有长期电焊工总作经历，现有咳嗽，无咳痰 患者没有典型的结核中毒症状，无低热盗汗 PPD试验（－） 抗结核抗体（－）
肺炎VS肺水肿
首先，是肺炎和肺水肿，在X线片中这是经常可能出
现的误诊，其实我们大家在术前访视的时候很容易看 到这样两种病人的差别，病史和体征都不一样。患者 的体能储备和活动耐量也不一样。
以上是一个患者的全胸片，影像学诊断为肺炎。 患者有咳嗽有白色泡沫痰 患者平时活动耐量较差，现夜间不能平卧。端坐呼吸。 经过强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗以后患者复查
最终在支气管镜下取得尘肺的样本确认为电焊工尘肺
只要脱离污染环境，不会有明显的不良后果。
肿瘤VS胸腔积液
胸腔积液同样会是我们所担心的，大量胸水会导致通
气氧合的障碍，给手术带来巨大的风险。下图影像学 诊断为大量胸腔积液。
肿瘤VS胸腔积液
肿瘤VS胸腔积液
患者有右侧肺癌病史 曾经有右下肺叶切除术史 术后未正规化疗 后又B超胸水定位认为胸腔无任何液体 胸腔穿刺以后病理结果为鳞癌•谢谢Βιβλιοθήκη 家影像报告和临床实际的区别
朱魏
现在我们在术前访视过程中会看到很多外科医生术前
常规会包括全胸片，而我们一般情况只关心报告的结 论，很少会看看X光片本身，但是影像学的医生们可 能并不了解病人本身，所以出具的报告可能有一定偏 差。虽然可能对我们来说，最终的结果果可能会一样， 就是延期手术，但是我们会有更加充分的理由去说服 外科医生们手术的风险。下面是几个例子
胸腔积液鉴别PPT课件
胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。
胸腔积液诊断与鉴别诊断模板.doc
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。
患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。
这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。
大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。
这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。
大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。
RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。
白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。
这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。
另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。
那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。
LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。
找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。
【小动物影像技术课件】胸腔积液影像诊断技术
《小动物影像技术》
四、影像检查与表现
2.影像表现 ❖ 胸腔积液量较多时，
站立侧位水平投照 显示胸腔下部均匀 致密的阴影，其上 缘呈水平线。
《小动物影像技术》
四、影像检查与表现
2.影像表现 ❖ 大量游离性胸腔积液时，
心脏、大血管和中下部 的膈影均不可显示。
《小动物影像技术》
四、影像检查与表现
❖ 2.影像表现 ❖ 当液体被纤维结缔组织包围并因黏连而固定某一部位，
形成包囊性胸腔积液时，X线表现为圆形、半圆形、梭 形、三角形，密度均匀的密影。如发生于肺叶之间的 叶间积液，X线显示梭形、卵圆形、密度均匀的密影。
《小动物影像技术》
五、病例分析
精神沉郁，食欲废绝，呼吸急促。主人疑感冒。
《小动物影像技术》
二、发病原因
❖ 它可产生于心脏功能不全、肝肾疾病和血浆低蛋白血 症时的漏出液，胸导管受压破裂的淋巴液，胸外伤、 恶性肿瘤的血液，化脓性炎症的脓液等。
《小动物影像技术》
三、临床症状
❖ 充血性心力衰竭、肾脏疾病或血浆蛋白过低可产生漏 出液潴留于胸腔。胸部外伤、肺脏或胸膜的恶性肿瘤 可发生血性积液。胸膜炎时产生的炎性渗出液积聚， 若为化脓性炎症则为积脓。
《小动物影像技术》
胸腔积液影像诊断技术
《小动物影像技术》
教学 目标
1.掌握胸腔积液概念、 临床症状和检查方法 2.会判读影像表现
教学 重点
胸腔积液影像表现
教学 难点
影像表现分析
《小动物影像技术》
一、概述
❖ 胸腔积液是指液体潴留于胸膜腔内。视胸腔积液的量 而异，患犬表现不同程度的呼吸急促至呼吸困难。
胸腔积液的病因与诊断分析
胸腔积液的病因与诊断分析胸膜腔为一潜在密闭腔。
生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。
胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。
当胸液滤过超过淋巴管最大流量或当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时造成胸腔内积液增多形成胸腔积液。
胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现。
胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。
胸腔积液的病因诊断对尽早认识疾病、及时恰当选择有效治疗有重要意义。
故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析，从而加强疾病认识，以减少误诊、漏诊率，提高诊断正确率，减少死亡率。
标签：胸腔积液；病因；诊断胸膜腔有5部分组成，即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。
分隔这些空腔或间质的膜有毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管），壁层和脏层胸膜间皮。
胸膜腔为一潜在密闭腔。
生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。
胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。
壁层胸膜的毛细血管在胸液形成中起了主要作用。
脏层胸膜的微血管虽部分来源于体循环，但对胸液形成的作用远小于壁层胸膜。
正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液引流。
胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现，故胸腔积液的病因诊断尤为重要。
故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析。
胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。
癌性胸腔积液中以肺癌最多，其次为乳腺癌和胸膜间皮瘤。
心功能不全所致胸腔积液中以肺心病最多，其次为冠心病[1]。
胸腔积液通常分为两大类：漏出液和渗出液。
胸部检查基本病变影像诊断
③盘状不张：
为膈肌上方横行条状致密影。
患侧肋间隙变窄 患侧肺野均匀致密
纵隔向患侧移位
一侧性肺不张
一侧性肺不张CT
不张肺叶均匀致密 叶间裂移向不张肺叶
右上叶肺不张
右中叶肺不张
（二）肺实变
1 . 渗出：
是机体的急性炎症反应
【 X线表现】
（1）形态：云絮状阴影 （2）密度：中等，均匀 （3）边缘：模糊，与正常肺组织无清楚界限
先天性肺囊肿的囊壁多较薄且较均匀，在1mm左右。 肺大泡的壁更薄，不到1mm，厚度均匀。
厚壁空洞－ 肺脓肿
肺大泡
厚壁空洞 肺癌
厚壁空洞 肺癌
无壁空洞 （干酪性肺炎）
渗出 空洞
厚壁空洞 （急性肺脓肿）
厚壁空洞 （周围性肺癌）
肺脓肿厚壁空洞
肺大泡
（四）结节与肿块
【病理】直径≤3cm称结节，＞3cm为肿块 【常见病】肺癌、结核球、炎性假瘤、转移瘤
常 见 病：
慢支、尘肺、间质性肺炎、结缔组织病、肺水肿
（五） 网状、细线状及条索状影
CT表现
高分辨力CT可以发现早期轻微肺纤维化，显示小叶间隔 增厚等微细改变，对肺间质病变的诊断具有重要的价值。 小叶间隔增厚表现为与胸膜相连的线状影，长lcm～2cm ，病变明显时可呈多角形的网状影。 肺纤维化可见与胸壁平行的弧形线状影，长2cm一5cm， 称为胸膜下线。 肺纤维化后期可见蜂窝状影。
（1）一侧性肺不张 【 X线表现】
① 患侧肺野均匀致密 ② 纵隔向患侧移位，患侧膈肌升高 ③ 患侧胸廓及肋间隙变窄 ④ 健侧代偿性肺气肿
2 . 阻塞性肺不张
（1）一侧性肺不张
【 CT表现】
①不张肺叶缩小，呈边缘锐利的软组织密度结构 ②增强扫描可见明显强化 ③常可发现支气管阻塞的部位和原因
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• 叶间 积液 的各 种表 现。
右侧斜裂位置见积液，正位呈类圆形，侧 位呈梭形，边界清楚光滑。左上肺不张
斜 裂
积
液
及
左
上
肺Байду номын сангаас
不
张
水平裂积液
水平裂积液正侧位
• 叶间积液—斜裂处的梭形致密影。
③肺下积液（incapsulated effusion）
a.定义: 聚积在肺底与橫膈之间的胸腔积液，右侧多见，常见于 结核。
• 包裹性积液-左侧后壁。
右侧肋膈角处见一半圆形阴影，
胸壁包裹性积液 内缘清楚、光滑，侧位居后
包裹性积液
右侧侧胸壁“D” 形阴影，内侧 缘部分不清， 邻近肺野见胸 膜增厚、粘连 所致的不均匀 密影
②叶间积液（interlobar effusion） a.定义：局限于水平裂或斜裂叶间裂积液，可单独纯
右侧大量胸腔积液伴右肺门压缩移位、纵隔向左侧移位、 心包积液。
叶间积液-斜裂
•叶 间 积 液 伴 左 侧 包 裹 性 积 液。
• 胸腔积液与腹水的鉴别
类别 征像
胸腔积液
横膈征
横膈表现为弧形线影，其外侧 为胸水。
腹腔积液
横膈弧线影内侧为腹水。
膈脚移位 征
胸水积聚于膈脚与脊柱间，一 般为膈肌脚的内侧，将膈脚推 向前外侧。
一侧大量胸腔积液
2．局限性胸腔积液 ① 包裹性积液（encapsulated effusion） a.炎症致脏层、壁层胸膜粘连，积液 局限于胸腔某一部位，好发生于胸 下部侧后胸壁。
钝角 “D”字形
边界清，密度均匀
• b.X线（切线位）：表现为自胸壁向肺野突出 的半圆形或扁丘形阴影，其上下缘与胸壁的夹 角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于肺结 核。
炎及外伤所致的积液，由于内含较高蛋白质和细胞成分，在T1WI可呈中高 信号。胸腔积液不论性质如何，在T2WI上均为高信号。说明积液性质可影 响T1WI的信号强度，MRI有利于胸腹水的鉴别。
谢谢!
④叶间积液为叶间片状、带状高密度影，有时呈球状或梭状， 积液量多时可形似肿块，易误诊为肺内实质性肿瘤。其两端 叶间胸膜常有增厚。当位置、走形与叶间裂一致的液体样密 度影，增强扫描无强化，可资鉴别。
右侧少量胸腔积液
右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸 膜面光滑
右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀 增厚。
腹水一般为膈肌脚的前外侧，将其推 向后内侧。
界面征
胸水和肝脾之间隔有横膈，与 腹水直接贴于肝脾，与肝脾界面清晰
肝脾界面不清。
且锐利。
裸区征
脊柱右侧出现的液体为胸水。 肝脏后方直接附着后腹壁，无腹膜覆 盖，该区阻断腹腔，腹水不能出现于 脊柱右侧。
（4）MRI检查：一般非出血性积液在T1WI上多呈低信号；结核性胸膜
b.X线:下肺野（后胸壁内侧）新月形液体 样密度影，密度均匀，边缘整齐；上缘呈 外高内低的斜形弧线，肋面完全消失。
（形成原因:胸腔负压、肺组织的弹力、液体重力、液体表面张力）
• 中量游离性胸腔积液-外高内低边缘模糊的弧线影。
左侧中等量 胸腔积液
左侧中下肺野均 匀致密影，上缘 弧形向外上
右侧中等量胸水
卧位
右侧 肺底积液
左侧肺底积液
右侧肺下积液
立位
卧位
• （3）CT检查
①少量、中等量游离积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形 液体样密度，边缘光滑，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。
②大量积液时则整个胸腔内为液体影占据，肺被压缩于肺门呈 软组织影，其内有时可见支气管影，纵隔向对侧移位。
③包裹性积液为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基 地宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑。邻近 胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。局部肺组织可受压。
在，也可与胸腔积液并存。
b.表现：
– 发生于斜裂者，可局限于斜裂上部或下部；典 型表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘清楚， 密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。
– 大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴影；
– 游离性积液进入叶间裂局限于斜裂下部，表现 为尖端向上的三角形阴影。
c.疾病：心衰、结核、转移瘤。
右侧中下肺野 均匀致密影， 上缘不清、弧 形向外上
右 侧 胸 腔 积 液
③大量积液 a.液体量达第2肋骨前端平面以下。 b.X线：患侧肺野呈均匀致密影，仅见肺尖部
透明；患侧肋间隙增宽，横膈下移；纵 隔向健侧移位。
• 大量胸腔积液患侧肺野呈均匀 致密性阴影。
一侧性胸腔 积液(左侧)
左侧肺野均 匀致密，气 管、心影右 移
b.表现:被肺底积液向上推挤下缘呈圆顶形，圆顶形最高点位于 偏外侧1/3，肋膈角深而锐利。立位向一侧倾斜600 或侧卧位 胸片能够显示游离积液征像，不同于真正膈升高。
立位
变深、变锐
倾斜位600
卧位
在外1/3
肝下界位置正常
双侧肺下积液
立位
立位双侧“膈肌”影上移，最 高位于外1/3，心影下部被包埋。 卧位液体散开，双侧肺野透亮 度减低，双侧膈肌影显示
c. Ⅹ线：随液量增加外侧肋膈角消失，掩 盖膈顶，其上缘在第4肋骨前段以下， 呈外高内低弧形凹面。
少量游离性胸腔 积液-患侧膈肋角 变钝。
少量胸腔积液
双侧少量胸水
双侧外侧肋膈 角变钝，上缘 呈弧形向外上
• 卧位胸腔积液
②中量积液 a.液体上缘在第4肋骨前段平面以上，第2 肋骨前段平面以下，液体较多时因液体重 力而积聚在胸腔下部肺四周。