库车县人民医院二级综合医院评审工作自评报告

二级综合医院评审工作自评报告
新疆库车县人民医院
2012、10、20
库车县人民医院二级综合医院评审
工作自评报告
根据阿克苏地区卫生局《关于上报地区二级医院“十二五”发展规划和等级医院评审工作进展情况的通知》（阿地卫传发【2012】140号）文件精神，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自评情况汇报如下：
一、医院概况：
库车县人民医院建院于1946年，占地面积30800平方米，医疗用房建筑面积为42321平方米，绿化面积11630平方米,固定资产16405万元，是一所集医疗、预防、保健为一体的综合性“二级甲等医院”。

医疗服务半径150公里，服务人群达130多万人,是阿克苏地区东部区域医疗中心。

我院床位编制550张，人员编制649人，实际人员缺编231人。

截止2012年10月我院实际正式在编在岗人员492人。

从事卫生技术人员419人（其中医疗225人；护理194人；其中从事临床一线的护理人员161人，非临床33人）；其它技术人员17人；后勤人员40人；管理人员16。

我院现设科室43个，其中临床科室20个；其中特色专科有六个：心血管内科、神经外科、骨科、肝胆外科、血液透析中心、重症医学科（ICU）；医技科室有9个（分别为：CT、核磁、放射、B超、心电图、脑超、胃镜、检验、药剂）;人员配置：CT4人、核磁4人、放射3人、B超5人、心电图5人、脑超2人、胃镜2人、检验15人、药剂12人）目前正在筹备申请开展心脑血管介入技术。

医院年门诊量为16万余人次、年住院 2.5万余人次、年手术近4千人次（不含门诊手术病人）。

医院先后引进1.5T核磁共振、双排螺旋CT、C型臂X光机、数字化X 光机（DR）、全自动生化分析仪、全自动细菌分析仪、血液透析机、MGB腹腔镜系统、心腹两用彩色超声诊断仪等先进的医疗设备。

医院先后荣获自治区级“精神文明单位”和“卫生红旗单位”、卫生厅、地区级文明医院称号，自治区“十佳医院”，卫生部国际紧急救援中心网络医院，全国卫生应急救治先进单位等一系列称号。

医院荣获“2011年新疆医护技能大赛全疆团体亚军”。

为全面提高医疗技术水平，医院先后与自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院建立了技术协作关系，拥有卫生部县级标准化建设的远程网络中心，是新疆医科大学临床实习教学基地，建立了“宁波——库车医疗卫生实习培训基地”。

二、开展二级综合医院评审思路、方法及自评情况：
1、顶层设计、高位推动，强化组织领导，完善迎评工作机制
我院自2012年6月开展二级综合医院评审工作以来，医院党委、院委会高度重视，把这项工作列入2012年度及今后一段时期的一项重要工作来抓。

工作伊始，我院就制定了切实可行的实施方案，分十个阶段展开工作，分别是1、前期准备阶段，2、宣传动员阶段，3、学习掌握标准阶段，
4、对照自查阶段，
5、改进提高阶段，
6、督查促进阶段，
7、查漏补缺阶段，
8、全面自评阶段，
9、现场初评阶段，10、正式迎评阶段；及时成立由院长任迎评工作领导小组组长，院党总支书记任常务迎评工作领导小组常务副组长，其他副院长任副组长的迎评工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在行政楼7楼，由一名副院长任办公室主任，院办主任和医务科主任任迎评办办公室负责人，同时以红头文件
形式从相关科室抽调4人到迎评办工作，与原来科室工作脱离，专门负责迎评办的日常工作；并成立了行政管理、医疗、护理、院感等4个迎评检查工作小组，保证了各项工作有序进展。

领导小组与成员，分管领导与科室，科室与员工层层签订责任书，形成主要领导全面抓、分管领导具体抓、部门领导各负其责的全员迎评工作格局，同时按照工作进度与迎评工作方案及时召开迎评工作动员会、推进会、专题会、培训会，使全院上下统一思想、统一行动，为二级综合医院评审的顺利开展提供了强有力的组织保障。

2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力
——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建二级甲等医院的工作。

——派出相关人员参加医院等级评审标准学习班，以便吃透新标准的要求、精神，便于今后顺利开展评审工作。

——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动、全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。

——院迎评办按照评审标准七大部分进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底。

——成立医院等级评审督导组，深入科室进行检查督导，掌握面上的动态。

——立即召开等级评审动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。

院长与科主任签订等级评审责任状，任务完不成、不达标，将按照规定处理。

——编辑出版了库车县人民医院《二级甲等医院评审员工应知应会手册》，建立完善以医技核心制度为主要内容的医院规章制度，创新院长行政大查房工作机制。

——成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，掌握面上动态及工作进程。

——加强院科两级质控，地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历，如有丙级病历，将按绩效考核重罚。

——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本等台帐的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导。

——在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达标者，按医院绩效考核扣分。

——在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的进行，这对包括院领导在内的全院干部职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

——医院委托医务科和医院迎评办公室制订专门的《医院等级评审奖惩办法》，以激励和鼓舞士气，鞭策后进。

——我们下发了科室等级评审资料的目录，要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起点，更好地谋划科室今后发展的蓝图。

——严查细排不留死角，突出持续改进时效。

结合迎评工作进度表下到各职能科室检查指导工作，对发现的问题提出整改意见，目前各职能科室都对照评审细则完成自查自纠，上交了自查报告，对照《二级综合医院评审标
准及实施细则C级标准》自查并做好笔记，通过自查，各职能科室目前完成实施细则C级标准率达到78.3%。

——在此基础上，医院再次组织全体员工进行二次培训，利用院长行政大查房工作机制，按照二甲医院考评标准对各科室各项迎评及日常工作进行全面检查，对检查出来的共性问题反馈意见在院OA网上发布，其他科室对照自查，有则改之无则加勉，对相对科室要求在1 周内向医院迎评办上报整改措施，医院迎评办再根据迎评工作方案再次到科室检查合适工作的整改情况，并以信息及简报形式通过院 OA 网发布。

达到持续改进的目的要求。

（3）、通过前期的各项工作的不断深化和展开，医院凸显以患者为中心的理念
目前医院精神面貌和工作环境均有明显改善，工作人员熟悉岗位职责和技术操作规范，卫生部十三个核心制度的知晓及执行率达到100%，我院开展的6 个单病种质量及临床路径管理制度得到很好执行，同时规范了库车县人民医院三级医师查房制度，要求临床一线科室医护人员严肃查访纪律，要求科主任做到“背、查、问、讲、解”六字要求、主治医生做到“验、查、问、讲、定”五项要求，住院医师做到“查、察、问、听、记”五项要求、死亡病例与疑难病例讨论、运行病例及病历书写制度得到进一步加强和规范，平安医院建设、优质护理服务、临床检验危机值等规程均有不同程度改进。

通过问卷调查，患者对院容院貌、医疗服务质量满意度达到95%。

4、自评情况
目前，我院组织二级综合医院评审内审小组按照 PDCA 方法，对照《二级综合医院评审评审【2012】实施细则》条款要求，实事求是地进行逐条对照检查和评价，现将自评结果详述如下：
《二级综合医院评审评审【2012】实施细则》的前六章共 63 节321 条583 款，其中核心条款33 条。

卫生部要求A 级标准达到或大于 20%，我们现在达到 A 级标准的条款为 11.58%；卫生部 B 级标准要求达到或大于60%，现在我们 B 级标准达到 33.2%，卫生部 C 级标准要求达到或大于90%，现在我们C 级标准达到82%；核心条款卫生部要求达到C 级标准100%，现在我们现在达到89%，B 级标准要求达到70%，我们现在只达到24.4%，A 级标准要求达到20%，现在我们只达到12.12%。

例如：按每床配备 0.88 名卫生技术人员计算，应配备 484 名卫生技术人员。

我院现有卫生技术人员 419 人。

每床配备0.4 名护士，应配备220 人，现有护士194 人。

实际从事临床工作的护理人员占卫生技术人员
总数的38%。

（这条不达标）；我院重症临护室8 张床位护士配备12 人，手术室护士14 人，手术台10 张。

（不达标）
三、下一步工作计划：
1 是按照卫生部《二级综合医院评审标准》及我院工作进度表收集各类迎评资料，继续努力、查漏补缺，不断完善迎评工作资料；
2 是各部门及所有职工熟练掌握《二级综合医院评审标准》，自觉加强训练，提高技能，通过学习参观开拓视野；
3 是集中所有的人力资源进行创建迎检，把二级综合医院评审应知应会知识落到实处；
4 是要继续进行院长行政大查房工作，保持医疗质量安全工作持续改进；
5 是要加强督导检查，每周最少召开一次督导会，通过督导查找不足，总结经验；
6 是要通过检查督导迎评工作，不断完善我院的各项工作规章制度、操作规范与服务流程。

7 是把二级综合医院评审工作信息及时上报。

库车县人民医院
二○一二年十月二十日。