江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
江苏省医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。
业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。
医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)
江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。
2、心脏亚极量负荷试验。
3、核素心肌显影〔可选〕。
4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。
5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。
6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。
7、经皮左右心导管检查。
8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。
9、高血压急诊抢救。
10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。
12、慢性心功能不全的标准化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。
16、急性心肌梗死的标准化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。
10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。
11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。
12、急诊床边心脏超声检查。
2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。
2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。
4、大咯血的诊断与治疗。
5、张力性气胸的诊断与治疗。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。
2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。
红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。
3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。
建立和使用临床输血计算机信息管理系统。
二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。
2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。
（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。
（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。
（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。
2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。
3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。
4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。
江苏省二级综合医院评价标准与细则
对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访
有一人不合格扣分，有一人做不到扣1分
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。
4分
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣分
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
江苏省二级综合医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。
其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准24分大专以上学历。
2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 4分查阅资料有一人不符合要求扣分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022版江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则-图文附件：江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则（2022版）江苏省卫生厅二○一一年七月-1-二、医疗质量（总分157分）-9-6分手术科室和非手术科室各选择5各单病种病有一例不符合要求扣2分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。
3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求10分3-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求43分3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4分6分抽查3个；抽查3各临病种不足5个，缺1个扣床路径管理案例1分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分-11--12-5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分3-3-6临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
江苏省医院评价标准和细则解读文档资料课件
医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6 病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4 卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》
护理管理人员
符合要求
护士是医疗卫生战线的一支重要力量
护理工作重要性 1
——护理工作与医疗效率密切相关 有研究资料表明，护理工作质量与病 人住院时间、花费等指标的关系密切。
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护理工作重要性 2
医疗卫生机构的职责需强化 医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准 。
41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。
护士队群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。
需要稳定和发展护士队伍
政府层面 《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关 部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。
护理工作目标管理
责任要明确 关键看落实 （计划、安排、重点、总结） 护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确 — 医院管理评价指南（2008 年版）
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附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
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二○○六年七月
2 / 16
3 / 16
4 / 16
5 / 16
6 / 16
7 / 16
8 / 16
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规X与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要XX行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
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※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
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