医学影像诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。
扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。
方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。
注射对比剂开始后分期肝脏25s~30s 肝脏动脉期60s~70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s~30s 胰腺动脉期60s~70s 胰腺实质期肾脏30s~35s 肾皮质期70s 肾实质期5min~10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。
3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。
4、符合诊断：XX符合XX。
5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。
6、活话：建议必要时复查。
三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内、外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范第一节总则影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。
从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。
因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
一. 规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称3．医学影像学表现。
如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。
4．印象或诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
二. 诊断报告书的内容1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。
③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。
④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4．印象：即诊断意见或结论。
应按照以下原则书写：①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。
如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI 其它序列检查等等。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医学影像诊断报告编写规范制度
医学影像诊断报告编写规范制度1. 前言医学影像诊断报告是医院向患者供应疾病诊断和治疗方案的紧要依据。
为了确保医学影像诊断报告的准确性、规范性和全都性，提高医疗服务质量，医院订立了本规范制度。
本制度适用于医院影像科相关医务人员，包含影像医师、影像技师等。
2. 诊断报告的编写要求2.1 诊断报告的基本要素每份医学影像诊断报告应包含以下基本要素：•患者信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息。
•影像学检查信息：检查日期、检查项目、影像仪器型号、扫描层厚、采样率等信息。
•影像学影像学特征描述：对影像学所见的形态、密度、信号、加强等进行认真描述。
•影像学结论：依据所见影像学特征，提出诊断看法和建议。
•报告医师信息：报告医师姓名、职称、医师编号等信息。
•报告日期：诊断报告的编写日期。
2.2 诊断报告的编写准则•准确性要求：诊断报告应客观、准确地反映影像学所见，并排出主观推断及个人偏见的影响。
•规范性要求：诊断报告应符合有关医学影像诊断的规范和标准，尽量使用统一的术语和缩写，并遵从商定俗成的写作规定。
•清楚性要求：诊断报告应使用清楚、简明的语言，以便患者和临床医生能够理解和正确使用报告信息。
•完整性要求：诊断报告应包含全部必需的信息，不能遗漏紧要内容。
•及时性要求：影像医师应在完成影像学诊断后的24小时内完成相应的诊断报告，对于易感染、重症患者的报告应及时处理。
3. 诊断报告的编写步骤3.1 影像学所见的描述•影像学所见应依据图像的特征进行有针对性的描述，包含形态学、密度学、信号学等方面的表现。
应使用准确的术语进行描述，避开使用含糊、模糊的措辞。
•对于多个病灶的情况，应逐一描述各个病灶的位置、形态、大小等特征，以便于临床医生进行准确的推断和处理。
3.2 诊断看法和建议•影像医师在分析影像特征的基础上，应提出明确的诊断看法，包含具体的病名、病理类型等。
•针对不同病情，应供应相应的临床处理建议，如进一步检查、试验室检验、治疗方案等。
医院影像科诊断报告的具体书写规范
医院影像科诊断报告的具体书写规范医院影像科诊断报告的具体书写规范,医学影像诊断报告书写规范,如何书写影像诊断报告,医学影像dr诊断报告,影像诊断报告书写规范,男性医院挂号,外国就医,哪个医院看病好,气胸影像学表现,影像诊断报告书写医院影像科诊断报告的具体书写规范1、一般资料：医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求，但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
（1）患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
（2）检查名称与检查方法或技术。
、（3）医学影像学表现。
如X线所见。
（4）医学影像学诊断。
（5）书写报告与审核报告医师签名。
2、报告书写内容：（1）检查名称、方法或技术。
（2）影像学表现（急诊报告可以）例如：对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。
临床对影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等―一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。
“见到”者再加以必要的描述。
临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。
（a）医院影像科诊断报告的具体书写规范,医学影像诊断报告书写规范,如何书写影像诊断报告,医学影像dr诊断报告,影像诊断报告书写规范,男性医院挂号,外国就医,哪个医院看病好,气胸影像学表现,影像诊断报告书写意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。
如骨外伤患者所摄骨片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。
对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
影像报告书写规范
影像报告书写规范一、规范化医学影像学诊断报告的格式DR、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下五项：（一）一般资料。
（二）检查名称、检查方法或技术。
（三）医学影像学表现。
（四）医学影像学诊断。
（五）书写报告医师签名。
一、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书写的内容如下：1.一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、DR号、CT号、MRl号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或按设备类型等编号，如DR202200001、CT202200002、MR202200003等。
2.检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称（或部位），特殊检查要注明检查方法（或技术）。
如：DR检查：左肘关节正侧位；T管造影等。
CT检查：骨盆平扫+三维重建+CT成像等。
MR检查：颅脑平扫+增强等。
3.医学影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度或信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”C （2）临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
（3）对于MR检查，可根据科室习惯将扫描序列写入报告中；若发现病变应分别描述其每个序列的信号强度，如TlWl低信号、T2WI高信号等，而不用不规范的长口、长T2信号等方式来描述。
医学影像报告书写规范
医学影像专业技能训练手册影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
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（5）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表 现”叙述开始时应予以说明。
（6）若近期检查同一部位，则应与老片对照描述。
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4. 医学影像学诊断：
医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类 似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时 间改变，病变可以发生变化。
医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时 要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
3. 当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发 现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如， 发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋 骨骨质破坏表现。
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三、规范化医学影像学诊断报告的格式
诊断报告书要求一律用计算机打印。 报告顶端为医疗机构名称。 报告用纸建议采用标准B5纸，报告
规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包 括的内容各不相同，但却有一定的联系。
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1、一般资料：
各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。 一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、
住院号、病区、病床、门诊号、影像号或检查 号、检查日期、报告日期等。 报告书写者应逐一填写或计算机自动填写。 检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、 CT号、MRI号等。
5.检查建议
6.报告医师签名
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四、规范化医学影像学诊断报告书的内容
X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某 一阶段的病理变化或（和）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依 据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合 质量保证和质量控制要求。
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2、检查名称与检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检 查要注明检查方法或技术。
CT和MR检查要注明设备类型（探测器排 数、场强等）、重要参数（层厚、扫描 序列参数等）
造影剂名称、剂量、使用方法。
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3、医学影像学表现或描述
“表现”或“描述”是对基本病变影像学表现的观察和 描述，是形成正确“诊断”的基础，应注意全面和细 致。
（2）如“表现”中未发现异常，则“诊断”应诊为“正 常”或“未见异常”。
（3）若“表现”中发现异常，应在“诊断”中指明病变 的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细 胞癌并周围多发子灶及门静脉右支内瘤栓”。
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（4）若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时， “诊断”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查 或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外， 还要提出进一步鉴别诊断的检查手段。
要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。
“表现”或“描述”应包括以下内容：
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无 临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现 的病变位置、数目、大小、范围、形态、密度（CT 值）、信号（MR）及其与周围组织的关系等加以描述， 并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未 见”。
医学影像诊断报告书写规范
一、书写前准备工作 二、图像观察 三、规范化医学影像学诊断报告的格式 四、规范化医学影像学诊断报告书的内容 五、报告书的核对工作
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一、书写前准备工作
1. 确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括 黑化度、对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗 技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种 伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。
（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常 变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在 诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI 其它序列检查等。
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“诊断”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性， 要求如下：
（1）“诊断”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互 矛盾和相互混淆。也不应“诊断”或“表现”书写时 有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“诊断”， 或反之。
正文字体建议采用小四号楷书。 特例：院外影像学会诊可用手写报
告，书写时要求字迹清楚、字体规 范，不能涂改，禁用不标准简化字 和自造字。
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医学影像学诊断报告书的格式应包括以下6部 分内容：
1.一般资料
2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要 参数
3.医学影像学表现或描述
4.医学影像学诊断
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二、图像观察
详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像， 这是作出合理而正确诊断的重要保证。
1. 要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一 部位或某一器官进行重点观察。
2. 还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些 部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可 能导致错诊和漏诊。
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（2）临床所疑疾病以外的阳性发现：
（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨 外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；
（b）正常变异的表现； （c）成像伪影； （d）难以定性的或可疑的征象。
（3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 （4）应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和
2. 在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、 年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与 病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与 申请单所记录的照片数目一致。
3. 申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细 和充分，其中包括其它影像学检查结果。
4. 若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断 报告书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论， 不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分 地做出这一检查结论。
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诊断结论一般分为四种情况：
（1）正常或未见异常；
（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况： （a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特 征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。