诊断报告的书写标准
22病理诊断报告书的书写规范
22病理诊断报告书的书写规范
病理诊断报告书的书写规范
1(病理诊断报告书必须准时、规范、文字准确，字迹清楚。
2(病理诊断报告书应一式两份，正本交送检方，副本随同患者的申
请单和记录单一并存档。
3(患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机
录入病理诊断报告中，并认真检查无误，签发报告的病理医师和病
理科的任何人员都不得改动。
4(手写和计算机打印的病理诊断报告中的关键性文字，例如“癌”、
“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
5(图文报告中的病变图像要准确，具有典型性和代表性，应标明放
大倍数和染色方法。
6(初、复检病理医师均应在每一份病理报告上签名,字迹应能辨认。
不能以个人印章代替签名,也不能由他人代为签名。
同一份报告，
如科内数位病理医师看过，均应在报告上签名。
7(组织病理诊断报告，应在收到标本5个工作日内发出，细胞病理诊断报告，收到标本2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
8(病理医师不得签发虚假病理报告，不得向临床医师和患方人员提
供由病理医师签名的空白病理报告。
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。
医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。
2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
诊断报告的书写标准
诊断报告的书写标准
一、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。
二、书写整洁，字迹清晰，字体规范。
三、文字通顺，重点突出，逻辑性强。
四、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。
五、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。
六、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。
七、签全名，字迹清晰。
八、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发;主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。
医院诊断报告书写制度
医院诊断报告书写制度
一.X线诊断报告应具有执业医师资格人员书写。
二.书写诊断报告人员必须具备相应专业的上岗资质。
医师在PACS 网上获得图像后认真分析，初写诊断报告完成后上传审核医师进行审阅。
三.书写诊断报告人员必须仔细阅读临床申请单：包括患者信息，临床症状、体征，临床诊断，以及相关检查结果，必要时亲自查看患者；检查部位、方法、体位及其它特殊要求。
四.书写诊断报告认真、规范，字迹清晰，报告内容勿缺项漏项；描述详尽、并与病变相符，使用医学术语；诊断结果与描述相一致。
五.书写诊断报告及时，在限定时间内发出。
六.遇有疑难病例及时请教上级医师，特殊情况申请次日晨集体阅片、讨论后发放诊断结果。
七.急诊报告可由1人单独签发，登记患者联系方式。
待次日集体阅片进行复阅，由科主任或上级医师主持讨论，并详细记录讨论意见，发现差错应及时与患者或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。
八.科主任及上级医师在有效诊断期限内有权对存在明显错误的报告进行更正、修改并重新确诊。
注：本制度从修订日期起执行，原制度同时作废。
1。
医学诊断报告书写规范制度
医学诊断报告书写规范制度1. 入院病历和医学诊断报告的紧要性入院病历和医学诊断报告是医院医疗工作的紧要构成部分，准确、规范、完整的书写对于诊断、治疗、教学和科研意义重点。
为确保医学诊断报告的准确性和规范性，特订立本制度。
2. 书写要求2.1 入院病历1.入院病历应由住院医生亲自书写，内容包含个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划等。
2.个人基本信息包含姓名、性别、年龄、婚姻情形、职业等。
3.主诉部分应清楚、简明地描述患者的重要症状，避开使用模糊的描述，如“不舒适”、“不适”等。
4.病史应认真记载患者的既往病史、家族病史和个人病史，包含手术史、药物过敏史等。
5.体格检查应具体描述患者各系统的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
6.辅佑襄助检查部分应列举患者已进行的各种检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，并注明结果。
7.初步诊断部分应准确描述患者的初步诊断，避开使用模棱两可的词语。
8.治疗计划部分应包含当前疾病的治疗方案和后续随访计划。
2.2 医学诊断报告1.医学诊断报告应由相应科室的主治医生亲自书写，内容包含病历号、患者信息、病史摘要、临床表现、辅佑襄助检查结果、辨别诊断和最终诊断等。
2.病历号应唯一标识患者，确保与入院病历相对应。
3.患者信息应包含姓名、性别、年龄、住院日期等。
4.病史摘要应简明扼要地总结患者的病情，突出重要症状和紧要检查结果。
5.临床表现部分应认真描述患者的临床症状，包含体温、脉搏、血压等生命体征。
6.辅佑襄助检查结果应列举患者已进行的相关检查，如血生化、病理学、影像学等。
7.辨别诊断部分应针对患者的症状和检查结果，列出可能的疾病，并进行逐个排出。
8.最终诊断部分应明确患者确实诊结果，同时注明所依据的临床和试验室检查结果。
3. 书写规范3.1 语言表达1.使用简洁、准确的语言表达，避开使用模棱两可的词语和短语。
2.注意书写规范的医学专业术语，避开使用非医学术语或者专业用语错误的情况。
初步诊断书写要求
初步诊断书写要求1. 背景介绍最近，您的身体出现了不适的症状，您去了医院做了检查。
现在，医生已经做出了初步的诊断，需要给您做出一份诊断报告。
这是一份非常重要的报告，它将告诉您您的身体状况以及需要采取的治疗措施。
下面，我们将详细介绍如何撰写初步诊断报告。
2. 患者信息在诊断报告的第一部分，需要详细介绍患者的基本信息。
这些信息包括患者的姓名、性别、年龄、家庭住址以及联系电话。
此外，还需要介绍患者的症状、病史、传染病史、过敏史等。
这些信息是非常重要的，因为它们可以为诊断提供很多有用的线索。
3. 体格检查在诊断报告的第二部分，需要详细介绍患者的体格检查结果。
这些检查包括血压、心率、肺部听诊、胸部X线检查、血液检查、尿液检查等。
这些检查可以帮助医生确定患者身体的实际情况，从而为正确的诊断提供支持。
4. 初步诊断在诊断报告的第三部分，需要对患者的身体情况进行初步的诊断。
这里需要列出所有可能的疾病，并列出症状和体格检查结果的对应关系。
医生需要根据患者的病史、体格检查结果以及诊断依据来确定最有可能的诊断。
如果有多个病因可能，可以列出所有可能的疾病并进行概率评估。
5. 治疗建议在诊断报告的第四部分，需要针对患者的病情给出治疗建议。
这里需要详细介绍治疗方案、药物调配、手术治疗等。
如果需要进一步的检查或治疗，也需要在这里提出。
6. 结论在诊断报告的最后一部分，需要对整个报告进行总结，并给出具体的结论。
医生需要再次强调诊断的准确性和治疗的必要性。
此外，还需要提醒患者在治疗期间需要注意的事项，以及如何预防疾病复发。
总之，初步诊断报告是一份非常重要的文献，它可以帮助医生进行诊断，并为患者提供准确的治疗建议。
因此，医生需要非常认真地编写初步诊断报告，确保其中的信息准确可靠，为患者的治疗提供最大的帮助。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边境与邻近脏器的关系。
（3）若窥察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前线腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有没有其它异常发现。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
诊断报告的书写标准
1、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范。
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强。
4、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。
5、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。
6、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。
7、签全名，字迹清晰。
8、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发；主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。