三级心血管病医院评审标准(版)
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三级医院评审标准（2022年版）
《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工 作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用， 我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式” 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。 的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。
三级评审标准
本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科1.全院应有2个以上重点专科。
2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
三级医院评审标准
三级医院评审标准一、背景介绍三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其服务范围、技术水平和设施设备应当处于较高水平。
为了保障患者的权益，提高医疗服务质量，三级医院需要进行定期的评审和监管。
本文将探讨三级医院评审的标准和要求。
二、评审标准1. 医疗技术水平评审三级医院时，需要对其医疗技术水平进行综合评估。
包括医疗设备的先进程度、医生和护士的专业水平、手术成功率等方面。
医院应当配备先进的医疗设备，并有一支专业的医疗团队来保障医疗服务的质量。
2. 医疗服务质量医疗服务质量是评审三级医院的重要标准之一。
医院应当提供优质的医疗服务，包括患者就诊体验、医疗诊疗流程、医疗纪录管理等方面。
医院应当注重职业道德和患者权益保障，确保医疗服务的公平、公正和透明。
3. 设施与环境评审三级医院时，需要考察医院的硬件设施和环境条件。
医院应当建有良好的医疗设施，如手术室、重症监护室等，并保持洁净、整洁的环境。
医院的卫生安全措施应当得到合理落实，以确保患者和医护人员的健康与安全。
4. 管理与运营三级医院的管理与运营也是评审的重点之一。
医院应当建立科学的管理制度和规范的运营流程，确保医疗服务的有序进行。
医院应当定期进行内部审核和评估，以不断优化医疗服务质量和提升医院管理水平。
三、总结三级医院评审标准是保障医疗服务质量和医疗安全的重要手段。
正确执行评审标准，能够有效提高医院的整体水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望各医疗机构认真履行评审标准，不断提升自身实力，为人民群众的健康保驾护航。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
三级医院评审标准
重 点 专 科
考 核 内 容 1、肺功能检查：①残气测定②弥散测定 2、下呼吸道感染的正确诊断（病源学和抗菌药物的合理应用） 3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断 4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗 5、纤维支气管镜介入诊治 6、胸膜活检的应用 7、睡眠呼吸暂停综合征的诊治 8、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 9、重症呼吸衰竭的诊治 1、纤维支气管镜检查技术 2、设呼吸监护室（RCU） 3、支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 4、各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气模式） 5、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等) 6、间质性疾病的诊治 7、气道高反应性测定 8、张力性气胸及各种气胸的处理 9、支气管动脉插管诊疗技术（PAI）
重 点 专 科
一般专科：开展 个，部分开展 个，示开展 个，部分开展 个，示开展 重点专科：：开展 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二、呼吸内科
一 般 专 科
□一般专科
□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数） 重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数） 10例的
开展 1、□ 2、□ 3、□ 4、□ 5、□ 6、□ 7、□ 8、□ 9、□ 1、□ 2、□ 3、□ 4、□ 5、□ 6、□ 7、□ 8、□ 9、□ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏） 2、心源性休克 3、心脏监护（CCU） 4、急性大面积心肌梗死的抢救 5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验） 6、右心导管检查及造影 1、顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查） 2、CCU（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定） 3、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）+支架植入术 4、冠状动脉造影术 5、左心导管检查及造影 6、二尖气囊护扩张术（）可选取 7、核素心肌显像 8、右心导管检查及造影 9、埋藏式永久起搏 个 个一、心血管内科考 一来自般 专 科 核□一般专科
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.12.18•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读一、修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。
2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。
《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。
二、主要修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。
根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。
将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。
三是汲取实践经验，保障标准实用性。
根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
三、工作要求各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年
版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2020.12.21
•【文号】国卫医发〔2020〕26号
•【施行日期】2020.12.21
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的
通知
国卫医发〔2020〕26号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，现印发给你们，请遵照执行。
《卫生部关于印发<三级综合医院评审标准（2011年版）>的通知》（卫医管发〔2011〕33号）、《卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2011〕79号）、《卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2012〕16号）自本通知印发之日起废止。
联系人:医政医管局高嗣法、马旭东
传真*************
邮箱:****************.cn
附件：三级医院评审标准（2020年版）
国家卫生健康委
2020年12月21日。
三级医院评审标准
三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接影响着医院的服务水平和医疗质量。
三级医院评审标准的制定必须严格依据国家相关政策和规定，同时结合医院的实际情况，确保医院能够提供高水平的医疗服务和管理水平。
首先，三级医院评审标准应包括医疗技术水平、医疗设备设施、医疗服务质量、医院管理水平等多个方面。
医疗技术水平是医院的核心竞争力，评审标准应该涵盖医生的专业水平、医疗技术设备的先进程度、医疗诊疗水平等内容，以确保医院能够提供高水平的医疗服务。
此外，医疗设备设施和医院管理水平也是评审的重点内容，医院应具备完善的设备设施和高效的管理机制，以保障医院的正常运转和医疗服务的质量。
其次，三级医院评审标准应注重医疗安全和医患关系。
医疗安全是医院工作的首要任务，评审标准应包括医疗事故处理机制、医疗纠纷处理机制、医疗质量监管等内容，以确保医院能够提供安全可靠的医疗服务。
同时，医患关系也是医院工作的重要组成部分，评审标准应包括医患沟通、医患纠纷处理、医患满意度等内容，以促进医患之间的良好关系，确保医院的正常秩序。
最后，三级医院评审标准应注重医院的科研和教学工作。
科研和教学是医院的重要职能之一，评审标准应包括医院的科研成果、科研项目、教学水平等内容，以促进医院的科研和教学工作的发展，提高医院的整体实力。
综上所述，三级医院评审标准是医院管理和医疗服务的重要依据，其制定应该全面、科学、合理，确保医院能够提供高水平的医疗服务和管理水平。
同时，医院在评审过程中也应该严格遵守评审标准，不断提升医院的整体实力，为广大患者提供更好的医疗服务。
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文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.附件1三级心血管病医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准基础上，增加和提升了具有心血管内科与心脏大血管外科专业特点的内容。
本标准共7章67节，设置365条标准与监测指标。
第一章至第六章共61节327条标准，用于对三级心血管医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节38条监测指标，用于对三级心血管医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级心血管病医院，其余各级心血管病医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。
（三）心血管内科与心脏大血管外科专业诊疗技术水平在本省或全国心血管内科与心脏大血管外科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省（区、市）或全国前列；重症病人占总病人的比例。
（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）心血管内科与心脏大血管外科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患者服务。
（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。
二、科学规范的医院内部管理机制（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配为社区、农村的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
（七）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
（四）开展继续医学教育工作情况。
（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
第二章医院服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
有急危重症患者优先处置的制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与急救指挥中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立急性心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层、急性肺栓塞症、严重心律失常等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连贯医疗服务。
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡等）。
（六）职能管理部门要落实其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。