三级中医医院评审细则要点解读 ppt课件
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三级甲等中医医院评审标准解读护理部分 ppt课件
织体系及质量管理委员会三级文甲件等中；医医2院、评审护标理准解目读护标责任书；3、护理体系 完善改进会议记录；4、护士条例理部；分5、医院护理中长期发展规划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划
三级中医医院评审细则培训课件
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方 格式及书写规范》要求。
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
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精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件 征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心） 质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、 重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药 （结果）、医院感染控制（结果）五个方 面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
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导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操 作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
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（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评 审办法、考量工具、方式已然作了刷新调 整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性 六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者 安全，医疗质量安全管理与持续改进，护 理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩 效
16
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2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
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三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
24
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
三级医院评审标准细则简介及任务分解ppt课件
第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织 ★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、 三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉 等高风险技术的授权、专科技术指标360项
积累资料，归类整理。
5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。
第三章：患者安全（十大目标）
1、识别患者身份、查对制度 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告 3、手术安全核查：三部曲 4、手卫生、预防医院感染 5、用药安全、特殊药物管理 6、危急值报告 7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
标准条款的性质结果
三级中医院评审细则药事管理部分培训课件
（18分）
➢支撑材料：
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双
锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。
• 处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员
的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正
确。
13
三级中医院评审细则药事管理部分
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处
染源，中药饮片调剂室、中成
药调剂室、中药煎药室应配备
5.2中药房设置达到《医
有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。(2分)
院中药房基本标准》。
（22分）
➢评价方法：实地查看 ➢评分细则：距污染源较近者，
扣0.5分。
•缺少有效的通风、除尘、防
积水、消防设施，每少1种扣
0.5分。
4
三级中医院评审细则药事管理部分
中药药事管理 （80分）
1
三级中医院评审细则药事管理部分
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） ➢评价方法：查阅评审前3年相关资料 ➢评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得 分； •每年少于2次，扣1分。 ➢支撑材料 • 定期召开药事管理委员会，有会议记录，人员签到表。 • 药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料 • 对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中 药饮片、中成药） •合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、不 合理处方、医嘱干预等
5.2.6中药房负责人中，应当有副
主任中药师以上专业技术职务任职
5.2中药房设置达到《医 院中药房基本标准》。 （22分）
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《三级中医医院评审标准 实施细则（2012）》要点 解读
国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的
评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服
务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为Байду номын сангаас符合要求，而不是
得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标
2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录
前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年 全年 本年度：指当年即2018年至检查当天
上年度：指2017年全年
近一年：指评审当天往前推一年。
抽检科室的原则要求
在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不 包括治未病科和重症医学科。
临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室 建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括 内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查， 共3个科室。
方案基础上，科室制定至少3个以上常见病 及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院 本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素 齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符 合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。 4分
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总 人次数的比例≥10%。 4分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内
制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过
第六章 中医护理（60分）
第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急 管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。 第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15 分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
关于抽检病历的原则要求
“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按
指明的病历类别进行检查。
“评审方法”中没明确指定的两种都可以。
检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库
中随机抽取，不得由医院提供。
关于中医医疗技术项目和综合治疗 室
中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算， 而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。
综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综 合治疗室的科室进行实地考查。
首先要有！
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
举例说明：如中医药服务功能部分核心指 标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数 的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按 照要求“每低于标准（60%）1个百分点， 扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定 是否通过时，则按照核心指标判定的要求 “中医类别执业医师占执业医师总数的比 例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师 总数的比例未达到60%，但比上年度增长 超过了5.0个百分点。”
第二部分 综合服务功能
共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、 检验、 病理、输血、院感（包括感染科）、影像。
检查时间：2天！
一、评审细则总体框架 和基本要求
评审细则总体框 架
中医药服务功能650 分
综合服务能力350分
评审细则总分1000分
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分；
国家中医药管理局总体安排
4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由
国家局审核后方能公布。 5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决 性指标，国家局医政司组织专家进行复核。 6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。
检查组专家构成
第一部分 中医药服务功能
共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室 组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人
中医药服务功能部分核心指标
核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神 经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二 级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他 命名。 10分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗
不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
定为不合格。
中医药服务功能部分核心指标
核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分
核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总
数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执
业医师总数的比例未达到60%，但比上年度
增长超过了5个百分点。7分
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10 项，18分。
临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核
心。
评审细则中需要注意的时间点/段
关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审 方法”中要求资料准备的时间
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分）
第三章 临床科室建设（165分）
第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分）
国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的
评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服
务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为Байду номын сангаас符合要求，而不是
得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标
2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录
前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年 全年 本年度：指当年即2018年至检查当天
上年度：指2017年全年
近一年：指评审当天往前推一年。
抽检科室的原则要求
在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不 包括治未病科和重症医学科。
临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室 建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括 内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查， 共3个科室。
方案基础上，科室制定至少3个以上常见病 及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院 本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素 齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符 合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。 4分
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总 人次数的比例≥10%。 4分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内
制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过
第六章 中医护理（60分）
第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急 管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。 第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15 分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
关于抽检病历的原则要求
“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按
指明的病历类别进行检查。
“评审方法”中没明确指定的两种都可以。
检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库
中随机抽取，不得由医院提供。
关于中医医疗技术项目和综合治疗 室
中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算， 而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。
综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综 合治疗室的科室进行实地考查。
首先要有！
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
举例说明：如中医药服务功能部分核心指 标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数 的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按 照要求“每低于标准（60%）1个百分点， 扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定 是否通过时，则按照核心指标判定的要求 “中医类别执业医师占执业医师总数的比 例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师 总数的比例未达到60%，但比上年度增长 超过了5.0个百分点。”
第二部分 综合服务功能
共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、 检验、 病理、输血、院感（包括感染科）、影像。
检查时间：2天！
一、评审细则总体框架 和基本要求
评审细则总体框 架
中医药服务功能650 分
综合服务能力350分
评审细则总分1000分
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分；
国家中医药管理局总体安排
4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由
国家局审核后方能公布。 5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决 性指标，国家局医政司组织专家进行复核。 6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。
检查组专家构成
第一部分 中医药服务功能
共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室 组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人
中医药服务功能部分核心指标
核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神 经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二 级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他 命名。 10分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗
不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
定为不合格。
中医药服务功能部分核心指标
核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分
核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总
数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执
业医师总数的比例未达到60%，但比上年度
增长超过了5个百分点。7分
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10 项，18分。
临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核
心。
评审细则中需要注意的时间点/段
关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审 方法”中要求资料准备的时间
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分）
第三章 临床科室建设（165分）
第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分）