三级中医医院评审2017标准学习资料演示课件.ppt
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三级甲等中医医院评审标准解读护理部分 ppt课件
织体系及质量管理委员会三级文甲件等中；医医2院、评审护标理准解目读护标责任书；3、护理体系 完善改进会议记录；4、护士条例理部；分5、医院护理中长期发展规划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划
最新三级中医医院评审培训—护理ppt课件
实施（ ）未实施（ ） 理（方2案），抽不验得护理效果评价表
6.3.1
培训（ ）未培训（ ） 分（；3未）组结织合实常规/方3 案的考核、患者访谈
病区2中医护理常规
施 、综培合训评，价每
实施（ ）未实施（ ） 个参病考区依扣据1 分 。
培训（ ）未培训（ ） 1.《中医护理常规技术操作规程》
ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发
第 11 页
检查要点
指标
检查记录
1扣.提分供方符法合本院分实值际常实规得/分方案扣分因原
符合本院实际的中医护理常规和 无2符. 常合规本/院方案实的培训系列资料
中医护理方案有（ ）无（ ） 际3的.常中规医/方护案理实施情况
（1）病区有本专科《中医护理常规》、
病区1中医护理常规
常 规《和中中医医护护理方案》
护 士 证 明 材 料 符 合 （ ） 不 符 合 （ ）低于3.8抽0%查。5名护士的证明材料
护士学历资料不符合（）人 6.2.3
2.抽（查1）5名被护抽士护士技术档案 的证（明2）材被料抽。护士执2业证书
每低（于3）标被准抽1个护士毕业证书（涵盖后学
百分点，历扣）0.2
分；（学4）历被资抽料护士人事部门毕业证明的
士 数（参7考占）依全南技据院（术：试非档行案）、》护的士通执知业证”书国等中培医训 中护例2不医士参12..《.关低考专总关继于于依于业数药全续印支护知南药7据《0毕的医继医发（理撑医%”：实。政委业比学《试工资政关施发发国教中行作料发于医〔中育[医）指〔印2院2医学0医南》20发护00药分1院（的610《士0]医授〕中1试通〕中1岗政号予3医行知3医位66发与护号）（医号管〔管理》院）理国2理工的中0的中办1作通医0指医法〕指》
三级中医医院评审细则培训课件
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方 格式及书写规范》要求。
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
三级中医医院评审标准(2017年版)
附件1三级中医医院评审标准(2017年版)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室,医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主.五、积极采用中医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务.七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求.第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加.四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
三级中医医院评审2017标准
执行： 护理三基三严相关计划、培训、各类规程等；
第五章 护理质量管理
5.1.2有护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理 工作。
执行： 成立委员会并开展工作、有记录。
第五章 护理质量管理
5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分 级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。
执行： 有分级护理管理制度，护士熟知岗位职责。
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。
执行： 近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
2011年和2017年区别
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
第五章 护理质量管理
5.1.2有护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理 工作。
执行： 成立委员会并开展工作、有记录。
第五章 护理质量管理
5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分 级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。
执行： 有分级护理管理制度，护士熟知岗位职责。
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。
执行： 近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
2011年和2017年区别
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
三级中医院评审标准（2017年）
三级中医院评审标准（2017年）第一篇：三级中医院评审标准(2017年)附件1三级中医医院评审标准（2017年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三级中医医院评审2017标准
4 隐私保护
医院应优化服务流程，提高患者就诊效率，减少患者等 待时间。
04
三级中医医院评审标准的实施与监 督
实施步骤
01
制定计划
根据评审标准，制定详细的实 施计划，明确责任分工和时间 安排。
02
培训人员
对参与评审的人员进行培训， 确保他们熟悉评审标准、掌握 评审方法和技巧。
03
现场评审
按照计划对医院进行现场评审 ，收集相关资料和证据，与医 院管理人员和医护人员进行交 流。
保障患者权益
患者知情权
评审标准要求医院充分保 障患者的知情权，提供透 明的诊疗信息和收费标准， 让患者明明白白消费。
患者隐私权
医院加强患者隐私保护， 完善患者信息管理制度， 防止患者隐私泄露。
患者选择权
评审标准提倡患者自主选 择医生和治疗方案，尊重 患者的自主权和选择权。
促进医院管理水平的提升
制度化管理
医疗技术水平
通过严格的三级中医医院评审标 准，医院的医疗技术水平得到显 著提升，为患者提供更加专业、
高水平的诊疗服务。
医疗安全意识
评审标准强调医疗安全，促使医院 加强医疗安全管理，减少医疗事故 和差错，保障患者的诊疗安全。
医疗质量监管
评审标准要求医院建立完善的医疗 质量监管体系，通过定期自查和外 部评审，确保医疗质量的持续改进。
持续改进
01
02
03
数据分析
对评审结果和医院管理数 据进行深入分析，找出医 院存在的问题和不足之处。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，指导医院 进行持续改进。
跟踪评估
对改进措施的实施情况进 行跟踪评估，确保改进措 施的有效性和可持续性。
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6.3.5入院评估、护理记录等资料体现辨证施护内容。
执行： 每个科室根据疾病的种类和辨证分型制定书写模板， 临床运用实施。
20
中医护第六章 中医护理理6.4.1
6.4.1全院开展中医护理技术不低于10项，且应用人次 逐年上升。
执行： 建立我院开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。
执行： 现场查看科室护理人力，每月梳理一次护士配置表， 特殊单元人员的资质有相关培训资料。
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 建立护士个人技术档案，建立中医类别护士目录
13
中医 第六章 中医护理6.2.3
6.2.3全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比 例不低于80%。
内容 分值 条目
特殊科室
护理操作
2011年
30
五大18小
手术室、消毒 供应室
有项目要求
2017年
40
五大18小
新增急诊科、 ICU、血透室 无项目要求
4
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第一部分
5
队 第二章 队伍建设2.1.4设2.1.4
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训 （培训时间≥100学时）的比例≥70%。 执行：
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） 第二章 队伍建设2.1.4 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） 第二章 患者安全（30分） 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
8
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
9
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体 系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并 实行考核。
执行： 建立三级管理体系，有目标任务管理书，每年进行
一次的护士管理岗位考核，有资料。
7
中医护第六章 中医护理.2
6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 执行：
建立护理垂直管理体系，有护理垂直管理实施方案。
10
中医第六章 中医护理.1.5
6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开 展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次） 召开会议。
执行： 建立相关协调机制，护理部有相关的会议记录。
11
中医护第六章 中医护理.2.1
6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开 放床位数的比例达到0.4:1的要求。特殊护理单元人员 资质符合要求。
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理 方案，并应用于临床护理。
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
24
中医第六章 中医护理理66.5.2
6.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病 例讨论制度并落实。
执行： 有中医护理查房、中医护理会诊、中医护理病历讨论 制度，护理部、大科及科室的相关原始资料齐备，突 出中医特色。
25
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
执行： 建立护士个人ຫໍສະໝຸດ 术档案，清理护士学历结构。14
中医护理第六章 中医护理2.4
6.2.4有护理人员中医药知识与技能的培训计划，体 现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核， 措施到位。全院非中医专业毕业的护士中系统接受 中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业 毕业护士总数的比例不低于70%。
执行： 优化中医护理常规，护士加强掌握和临床运用。
18
中医 第六章 中医护理6.3.4
6.3.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导， 包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、 康复指导等。
执行： 日常执行，科室、大科、护理部定期检查中医护理质 量。
19
中医护第六章 中医护理6.3.5
（1）2014年开始执行“三年中医药知识技能”轮 流 ， 统 计 学 习 学 分 ， 完 善 相 关 学 习 资 料 。 2014 年 、 2015年到院的西医院校毕业护士已完成中医培训手册 填写，发放合格证书；
（2）建立护士个人技术档案，建立中医类别护士 目录。
6
中医第六章 中医护理护理6.1.1
执行： 同队伍建设2.4.1
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
16
21
中医护第六章 中医护理理6.4.2
6.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。
执行： 科室建立开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。 有执行单备查。
22
中医.第六章 中医护理理64.3
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。 执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2
2011年和2017年区别
内容
分值
条目 中医护理 中医护理方案、科研
中医护理操作
分值
患者安全
条目
特殊情况下医务人员 沟通
医院感然风险防控
2011年 60
三大14小 无
大于2项 30
四大10小 无
无
2017年 60
六大21小 新增
大于4项 30
六大16小 新增
新增
3
2011年和2017年区别
护理质量 管理
执行： 每个科室根据疾病的种类和辨证分型制定书写模板， 临床运用实施。
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中医护第六章 中医护理理6.4.1
6.4.1全院开展中医护理技术不低于10项，且应用人次 逐年上升。
执行： 建立我院开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。
执行： 现场查看科室护理人力，每月梳理一次护士配置表， 特殊单元人员的资质有相关培训资料。
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中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 建立护士个人技术档案，建立中医类别护士目录
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中医 第六章 中医护理6.2.3
6.2.3全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比 例不低于80%。
内容 分值 条目
特殊科室
护理操作
2011年
30
五大18小
手术室、消毒 供应室
有项目要求
2017年
40
五大18小
新增急诊科、 ICU、血透室 无项目要求
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LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第一部分
5
队 第二章 队伍建设2.1.4设2.1.4
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训 （培训时间≥100学时）的比例≥70%。 执行：
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） 第二章 队伍建设2.1.4 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） 第二章 患者安全（30分） 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
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中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
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中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体 系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并 实行考核。
执行： 建立三级管理体系，有目标任务管理书，每年进行
一次的护士管理岗位考核，有资料。
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中医护第六章 中医护理.2
6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 执行：
建立护理垂直管理体系，有护理垂直管理实施方案。
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中医第六章 中医护理.1.5
6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开 展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次） 召开会议。
执行： 建立相关协调机制，护理部有相关的会议记录。
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中医护第六章 中医护理.2.1
6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开 放床位数的比例达到0.4:1的要求。特殊护理单元人员 资质符合要求。
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
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中医第六章 中医护理理6.3.3
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理 方案，并应用于临床护理。
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中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
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中医第六章 中医护理理66.5.2
6.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病 例讨论制度并落实。
执行： 有中医护理查房、中医护理会诊、中医护理病历讨论 制度，护理部、大科及科室的相关原始资料齐备，突 出中医特色。
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中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
执行： 建立护士个人ຫໍສະໝຸດ 术档案，清理护士学历结构。14
中医护理第六章 中医护理2.4
6.2.4有护理人员中医药知识与技能的培训计划，体 现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核， 措施到位。全院非中医专业毕业的护士中系统接受 中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业 毕业护士总数的比例不低于70%。
执行： 优化中医护理常规，护士加强掌握和临床运用。
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中医 第六章 中医护理6.3.4
6.3.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导， 包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、 康复指导等。
执行： 日常执行，科室、大科、护理部定期检查中医护理质 量。
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中医护第六章 中医护理6.3.5
（1）2014年开始执行“三年中医药知识技能”轮 流 ， 统 计 学 习 学 分 ， 完 善 相 关 学 习 资 料 。 2014 年 、 2015年到院的西医院校毕业护士已完成中医培训手册 填写，发放合格证书；
（2）建立护士个人技术档案，建立中医类别护士 目录。
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中医第六章 中医护理护理6.1.1
执行： 同队伍建设2.4.1
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中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
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中医护第六章 中医护理理6.4.2
6.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。
执行： 科室建立开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。 有执行单备查。
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中医.第六章 中医护理理64.3
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。 执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
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2011年和2017年区别
内容
分值
条目 中医护理 中医护理方案、科研
中医护理操作
分值
患者安全
条目
特殊情况下医务人员 沟通
医院感然风险防控
2011年 60
三大14小 无
大于2项 30
四大10小 无
无
2017年 60
六大21小 新增
大于4项 30
六大16小 新增
新增
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2011年和2017年区别
护理质量 管理