三级中医医院等级评审细则解读[医学课件]
三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院)分等标准和评审核心指标(2019年版)
三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）分等标准和评审核心指标（2019年版）一、三级中医专科医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医专科医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2019年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分, 第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中医专科医院、三级乙等中医专科医院和不合格中医专科医院划分标准如下：（一）三级甲等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥30分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）的要求。
（二）三级乙等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥7；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜7。
二、《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2019年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
三级中医医院评审细则培训课件
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
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• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
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3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
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• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
三级中医医院评审细则
三级中医医院评审细则一、评审目的和范围二、评审标准和指标1.医院基本情况评审标准医院的规模、医疗设备、人员配置、临床科室设置、规章制度等方面应符合国家相关标准，医院应具备独立法人资格和健全的财务制度。
2.医疗质量与技术水平评审标准医院的医疗质量应符合国家相关要求，包括医疗活动的合法性、诊疗纪录的完整性、医疗管理的规范性、术前准备和术后随访等方面。
医院的技术水平评价应包括临床医学和中医药学两个方面，包括临床诊断和治疗、中医药治疗、中西医结合等。
3.科教研工作评审标准医院的科教研工作应与医院的医疗服务相衔接，包括医院的研究成果、科研项目、研究人员的水平、培养人才等方面。
医院应有一定数量的博士生导师和硕士生导师，并有多项科研项目和发表的研究论文。
4.医院管理和服务评审标准医院的管理应按照现代医院管理模式进行，包括人事管理、财务管理、信息管理、药品管理、卫生管理等方面。
医院的服务应体现以患者为中心的原则，包括门诊服务、住院服务、急诊服务、医患沟通等方面。
三、评审程序和方法1.评审程序（1）医院自愿报名参加评审，并向评审机构提交相关材料。
（2）评审机构对医院进行初审，确定评审时间和评审组成员。
（3）评审组到医院实地考察，对医院进行评审。
（4）评审组根据评审内容和标准出具评审报告。
（5）评审结果公示和医院意见反馈。
（6）评审机构对评审结果进行总结和汇报。
2.评审方法评审机构可以采用文件审查、实地考察、专家访谈、案例分析等方法进行评审。
评审组成员应具有相关领域的专业知识和工作经验，并严守评审机构的纪律和保密要求。
四、评审结果和效果评审的结果主要分为合格和不合格两种，评审机构可以根据医院的特点和发展需求，提出发展建议和改进措施。
评审结果可以作为医院获得相关政策支持、参加医保定点、医疗事故赔偿等方面的依据。
评审的效果主要体现在医院的发展和改进上，医院可以根据评审结果进行调整和改进，提高医疗质量和服务水平，进一步提升医院在区域乃至全国的影响力和竞争力。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
等级医院评审(三级中医评审标准)：三级中医医院评审标准实施细则(2012年试评版)
4
6
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 抽查本年度 5 份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治
治工作。
疗法则、处方、用药要点讲解记录，
每份病历扣 0.5 分；对下级医师的诊 5
疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。
3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 抽查 5 份讨论病例。 症、疑难病的水平。
2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人 查阅相关资料，并访谈相关人 无选拔与激励机制，不得分；未组织实
3
选拔与激励机制，并组织实施。
员。
施，扣 2 分。
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体 查阅评审前 3 年相关资料，并 未制定师承教育计划和具体措施，不得
措施。
抽查 2 项具体措施的落实情 分；措施未落实，扣 3 分，部分落实， 4
第一部分 中医药服务功能（650 分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30 分）
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药 查阅相关资料，并抽查 2 医院未确定发展战略或未制定中长期发
特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3 分） 项具体措施的落实情况。 展规划，或发展规划未体现以中医为主
况。
酌情扣分（最少每项扣 1 分）。
2.3 认真开展医师定期考核工 2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民 查阅相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不
作，积极开展中医药继续教育 族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，
以中医内容为主，扣 4 分。
三级中医医院评审细则三甲中医院评审
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。
三级中医医院评审培训-医疗ppt课件
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
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中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 建立护士个人技术档案，建立中医类别护士目录
中医 第六章 中医护理6.2.3
6.2.3全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比 例不低于80%。
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
2011年和2017年区别
执行： 建立护士个人技术档案，清理护士学历结构。
中医护理第六章 中医护理2.4
6.2.4有护理人员中医药知识与技能的培训计划，体 现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核， 措施到位。全院非中医专业毕业的护士中系统接受 中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业 毕业护士总数的比例不低于70%。
执行： 每个科室根据疾病的种类和辨证分型制定书写模板， 临床运用实施。
中医护第六章 中医护理理6.4.1
6.4.1全院开展中医护理技术不低于10项，且应用人次 逐年上升。
执行： 建立我院开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。
中医护第六章 中医护理理6.4.2
6.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。
（1）2014年开始执行“三年中医药知识技能”轮 流 ， 统 计 学 习 学 分 ， 完 善 相 关 学 习 资 料 。 2014 年 、 2015年到院的西医院校毕业护士已完成中医培训手册 填写，发放合格证书；
（2）建立护士个人技术档案，建立中医类别护士 目录。
中医第六章 中医护理护理6.1.1
内容
分值
条目 中医护理 中医护理方案、科研
中医护理操作
分值
患者安全
条目
特殊情况下医务人员 沟通
医院感然风险防控
2011年 60
三大14小 无
大于2项 30
四大10小 无
无
2017年 60
六大21小 新增
大于4项 30
六大16小 新增
新增
2011年和2017年区别
护理质量 管理
内容 分值 条目
特殊科室
执行： 同队伍建设2.4.1
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
中医护第六章 中医护理6.3.2
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
执行： 优化中医护理常规，护士加强掌握和临床运用。
中医 第六章 中医护理6.3.4
6.3.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导， 包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、 康复指导等。
执行： 日常执行，科室、大科、护理部定期检查中医护理质 量。
中医护第六章 中医护理6.3.5
6.3.5入院评估、护理记录等资料体现辨证施护内容。
中医第六章 中医护理.1.5
6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开 展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次） 召开会议。
执行： 建立相关协调机制，护理部有相关的会议记录。
中医护第六章 中医护理.2.1
6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开 放床位数的比例达到0.4:1的要求。特殊护理单元人员 资质符合要求。
护理操作
2011年
30
五大18小
手术室、消毒 供应室
有项目要求
2017年
40
五大18小
新增急诊科、 ICU、血透室 无项目要求
LOREM IPSU1.4设2.1.4
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训 （培训时间≥100学时）的比例≥70%。 执行：
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
中医第六章 中医护理理66.5.2
6.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病 例讨论制度并落实。
执行： 有中医护理查房、中医护理会诊、中医护理病历讨论 制度，护理部、大科及科室的相关原始资料齐备，突 出中医特色。
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
中医第六章 中医护理理6.3.3
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理 方案，并应用于临床护理。
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体 系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并 实行考核。
执行： 建立三级管理体系，有目标任务管理书，每年进行
一次的护士管理岗位考核，有资料。
中医护第六章 中医护理.2
6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
执行： 建立护理垂直管理体系，有护理垂直管理实施方案。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
执行： 科室建立开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。 有执行单备查。
中医.第六章 中医护理理64.3
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1