泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析

反复发作性尿路感染的治疗



RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防 及( 女性) 性生活后预防。 大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球 菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为: 大肠杆菌对复方新诺 明总体耐药率小于20% 的，应作为首选; 磺胺 过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因， 头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 。其他抗生 素如β-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其 与克拉维酸复合剂型等。
周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310
病例2-续

CT


病程中曾行CT 检查示: 膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚， 轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症 病变不除外，前列腺增大伴钙化。 3 个月后复查CT 示: 膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻 度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度 考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前CT，右 肾上极低灌注区消失
7992 株大肠埃希菌的耐药性分析
ESBL(-)
100
85.8
ESBL(+)
98 98.4
Resistance %
80
71
74
60
42.4 36.9 26.4
56.1
40
20
0.6 0.2 7.4 2.4 4.1 5 10.1 4.3 6.5 10.4
16.5
0
F Wang, et al. Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.
F Wang, et al. Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况 （住院标本）
Female, 12845 isolates; male, 8624 isolates. Year 2008
50 40 30 20 10 0 48.7
周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310
病例2-续

第二次发作并治疗


继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细 胞25 ～ 30 /HP，并出现高热，再次住院，尿培养结 果为铜绿假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常; 维持 治疗2 周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。 出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查 正常，口服2 个月，停药。
葡萄球菌肠球菌 属 3.8% 3.5% 变形杆菌 3.3%
其它 12.2%
肺炎克雷 白菌 3.4%
大肠埃希 菌 73.8%
Gian Carlo Schitoa, et al. International J of Antimicrob Agents (2009)
我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况 （门急诊标本）
流行病学




是普通人群常见的感染性疾病，每年影响20％2056岁的女性； 大约有40-50％的女性在其一生中至少发生一次 UTI； 留置尿管者复发率高，发作间隔短，<60天 大约有25%的急性膀胱炎可发展为RUTIs 75%在第1次感染2年内有复发。
尿路感染分类（一）


感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或散发 反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发 作≥2次 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿
反复发作性尿路感染
发作时治疗方案同急性非复杂性尿路感染
环丙沙星等FQNS，哌拉西林/氨苄西 林+庆大霉素，头孢噻肟 阿莫西林、头孢菌素 头孢他啶，氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三 唑巴坦
复杂性尿路感染 无症状菌尿症 学龄前儿童、孕妇 尿道侵袭性操作
SMZ/TMP 2片单剂 MSSA：苯唑西林、氯唑西林、头孢 唑啉；MRSA：万古霉素
周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310
病例2-续

第三次发作并治疗


停药1 周后，无诱因再次高热( 体温＞ 39℃) ，尿 频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院， 尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉 西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙 沙星中介，左氧氟沙星耐药。 给予哌拉西林/他唑巴坦4. 5 g tid IV，24 h 后热退， 症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出 院。
70
65.1
2363 isolates，2009.1.1-2009.12.31
Percentage %
60 50 40 30 20 10 0
ol i c . E pp
11.9 7.6 5.16 2.58 2.45 2.24
E
oco r e nt
ss u c c
ae pp pp pp spp s e s s c s a s s a na cu teu i ell eri o c s t o o c r b m c e a P do po Kl ob e u r r e e St Ps nt E her Ot
周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310
病例2-续

第4-8次发作并治疗

出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟， 方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 ～ 2 周， 停药1 周左右，最短一次3 d 即复发，共7 次，住 院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等 症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结 果中，均为铜绿假单胞菌。
反复发作性尿路感染的预防
预防： 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发≥2 次或全 年再发≥3 次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 ～ 4 度反流者 用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星 125 mg 睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等 。疗程 6-12个月。 与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复 方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。 绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素 治疗以减少复发
泌尿系统难治感染实例抗 菌治疗方案分析
黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
流行病学



全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医 疗费用约为60亿美元 尿路感染为社区感染的第2～3位原因 尿路感染占医院感染的35%-45％，为医院革兰 阴性杆菌败血症的首位原因 医院获得性尿感约50%-80％系留置导尿管或其 它装置所致
肾周脓肿
Wang F, Ying Y. Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents . People’s Medical Publishing House China, 2012
病例1






患者，女性，60岁。 因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊，既往史有慢性胆囊炎， 胆石症史5年，余无殊。 诊为“急性下尿路感染”，予以中段尿培养检查，并左氧 氟沙星0.2g po bid治疗。 尿培养报告为“大肠埃希菌，>10万cfu/ml，对左氧氟沙 星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感， 对氨苄西林耐药”。 患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天 症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿 常规好转后停药，停药3天后再次复发 问1. 复发原因？2.进一步诊治？
周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310
病例2-续




本例患者诊断明确，为RUTI ，13 年前膀胱癌手术史， 本次可能因医疗操作( 膀胱镜检查)引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院 内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药 因疗程不足，致患者多次再发。 此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密 度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性 尿路感染的2 周为主，也是其发展为RUTI 的重要因 素。
反复发作性尿路感染的细菌检验和药 敏情况及治疗分析-文献



2006 ～ 2010 年 门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未 治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，86 例入选。 除外严重感染和妇科感染疾病 中段尿细菌培养阳性者30 例( 34. 9%) 。

以大肠埃希菌为主，共24 例; 粪肠球菌3 例; 肺炎克雷白3 例; 合并支原体感染5 例。 肾结石5 例，肾盂积水8 例。 1 例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生
病例1-续


细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效 ？其他原因？复杂因素 再次清洁中段尿培养：阴性 B超：左肾小结石 治疗 头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转，总疗程3周。 泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉 滴注
病例1-续

讨论



单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复 杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等 引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、 肠球菌多见，反复发作者多耐药 复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素
尿路感染经验抗菌治疗推荐
宜选药物 急性非复杂性下尿路 感染 急性非复杂性上尿路 感染 呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇 可选药物 头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、诺氟沙 星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 头孢唑啉、头孢呋辛、氧氟沙星、环丙沙 星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢唑肟、 厄他培南、多立培南
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维 酸、头孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦
Percentage %
25.2 16.5 14.9 9.7 2.6 8.8 5.8 8.5 6 Female Male
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