不完全性肠梗阻大病历
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、农民等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个皮球，好几天都没放屁、拉屎啦，就这么难受地熬了[具体时长，如3天]。
三、现病史。
而且肚子开始胀起来了，那感觉就像有人在往肚子里吹气，一会儿比一会儿大。
从发病到现在，肛门就像被堵住了一样，屁都没放过一个，更别说大便了。
患者这几天是吃也吃不下，一吃东西肚子就更难受，感觉胃里的东西都下不去，就在那儿堵着，还老是恶心，吐了[具体次数]次，吐出来的东西都是吃进去没消化的食物，还有些黄绿色的苦水（胆汁）。
患者自己也想办法了，吃了点健胃消食片（或者其他自己尝试的药物或土方法），可是一点用都没有，这才着急忙慌地来到咱们医院。
四、既往史。
以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
[如果有慢性病等情况要详细说明，如患过高血压多少年，一直在吃什么药控制等]从来没有做过腹部的手术，也没有得过肠道方面的疾病，像肠结核、克罗恩病啥的，听都没听说过。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，而且特别爱吃那些辛辣刺激的食物，像辣椒就没断过。
五、个人史。
患者出生并一直生活在[出生地]，也没去过什么特别的地方。
不抽烟，但是爱喝酒，每天都得来上几杯，白酒居多，每次能喝个[具体酒量，如二两左右]。
结婚[具体时长]了，有[具体子女数量]个孩子，家庭关系和睦。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病。
父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰退去世的，和这个肠梗阻没有半毛钱关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来特别难受，躺在病床上皱着眉头，脸色有点苍白，还冒冷汗呢。
神志倒是清楚的，就是被这肚子的毛病折腾得没什么精神。
体温是[具体体温值]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸值]。
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肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系）二、主诉。
肚子疼、胀，还拉不出屎、也不放屁，已经有[X]天了。
三、现病史。
这[X]天前啊，患者也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
突然呢，肚子就开始隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱似的。
刚开始啊，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，寻思着过会儿就好了。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越厉害，而且肚子开始发胀，就像吹气球一样，一点一点地鼓起来了。
患者想上厕所拉个屎，觉得可能拉出来就舒服了，可跑到厕所蹲了半天，啥也拉不出来，就跟那个下水道被堵住了一样。
而且啊，连屁都放不出来，这肚子里的气就这么憋着，可难受了。
患者这时候有点害怕了，就吃了点家里常备的治肚子疼的药，可是一点用都没有。
这几天啊，患者吃不下东西，吃一点就觉得肚子更胀得难受。
呕吐过[X]次，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
这肚子胀、疼得呀，晚上都睡不好觉，翻来覆去的，整个人都没精神了，感觉就像被抽干了力气一样。
实在没办法了，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没生过什么大病。
就是小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
没有做过什么手术，不过对青霉素有点过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红点，还痒痒的，可把患者吓坏了。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统：平常也不咳嗽，没有咳痰，没有气喘的情况，就这次生病之前呼吸一直都很正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜。
2. 循环系统：心脏也没啥毛病，没有心慌、胸闷的感觉，平时活动啥的也不受限，爬楼梯都不带喘气的。
4. 泌尿系统：排尿一直都很正常，没有尿频、尿急、尿痛的情况，就像顺畅的小溪流一样，没有堵塞。
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一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[具体工作]7. 住址：[详细地址]8. 联系电话：[电话号码]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
肚子痛、胀得厉害，还吐，好几天没拉大便、放屁了。
三、现病史。
紧接着，肚子就开始胀起来了，就像个气球似的，鼓鼓的。
这时候就开始呕吐了，吐出来的东西一开始还有点像吃进去的饭菜，到后来就变成那种黄绿色的苦水了，吐得人都没力气了。
最奇怪的是，好几天了，想上厕所拉大便，可是怎么努力都拉不出来，也没有放屁。
这可把患者急坏了，自己也吃了点助消化的药，什么健胃消食片之类的，可一点用都没有。
没办法，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥都觉得恶心，整个人精神状态也很差，感觉就像霜打的茄子——蔫了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，在医院缝过几针，这都多少年的事儿了。
3. 没有药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划都完成了，从小到大没落下过。
五、个人史。
1. 患者出生在[出生地]，在那儿长大的。
生活习惯还算健康，不抽烟，偶尔喝点小酒，也就朋友聚会的时候喝一两杯。
2. 饮食方面，平时比较喜欢吃肉类，像红烧肉、炖排骨之类的，蔬菜水果吃得相对少一些。
3. 工作环境也还不错，没有接触什么有毒有害的物质。
平时运动比较少，上班就是坐在办公室里，下班回家就躺着看手机，典型的“懒虫”生活。
六、婚育史。
已婚，结婚[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康。
妻子/丈夫身体也不错。
不完全性肠梗阻
日期：2008-11-28 主查人：欧阳颖星参加人员：金丽萍、陆婷、王铮、汤蓉晖、茅志娟、洪筱蓉、许瑞馨、蔡韵清查房题目和内容：肠梗阻床号：5床姓名：裘展国住院号：198756 诊断：不完全性肠梗阻、脑梗后遗症、高血压、糖尿病病史概要：主诉：肛门排便排气减少伴间歇性呕吐3月余。
患者入院前3月无明显诱因下出现肛门排便排气减少，伴频繁呕吐胃内容物，查体发现其腹部膨隆，肠鸣音减弱，予以留置胃管，胃肠减压及灌肠后症状有所好转，每日有少量排便，色黄。
胃肠减压引流液以黄绿色为主，时有暗褐色液体，每日量约150-400ml。
治疗原则：1.完善入院常规检查。
2.胃肠减压，记24小时出入量。
3.予降压（络活喜、海捷亚），促进胃肠动力（新洛纳）制酸护胃（耐信）及肠外营养支持治疗。
护理诊断：舒适度改变：与腹胀有关；舒适度改变：与置胃管有关；营养失调：低于机体需要量；清除呼吸道无效：与咳嗽有关；讨论问题：不完全性肠梗阻的早期临床表现。
不能自理的患者如何确保病人安全？不能主诉的患者如何进行病情观察？指导内容：护理：禁食水，胃肠减压以减轻腹胀。
体位选半卧位，以减轻对膈肌的压迫。
严密观察病情变化，若病情加重。
应警惕绞窄性肠梗阻的发生，及时手术治疗。
预防：对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，饮食以稀软食为主。
勿作剧烈运动，以防止肠扭转的发生。
指导患者正确排痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2.心理指导，让患者家属适当了解病情，给予有关的知识指导。
饮食指导：遵医嘱予肠外营养支持治疗。
密切观察病情变化，包括腹部体征、胃肠引流液的色质量、咳嗽、咳痰、神经系统症状，必要时进行约束。
1。
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肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 职业：[例如工人、农民、教师等]7. 籍贯：[家乡地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
肚子痛得厉害，还胀得像个气球，好几天没好好排便放屁了，就这么折腾了[X]天，实在受不了就来医院了。
三、现病史。
这病啊，就像突然冒出来的“小恶魔”。
大概[X]天前，患者就开始感觉肚子隐隐作痛，当时还没太在意，以为是吃坏了东西，就像平常吃多了闹点小别扭似的。
可是啊，这疼痛越来越调皮，慢慢加重，还在肚子里到处乱窜，一会儿这儿痛，一会儿那儿痛的。
与此同时呢，这肚子也开始鼓起来了，就像有人在里面吹气一样，胀得难受极了。
而且啊，这肠胃就像罢工了似的，以前每天都会按时完成的排便、放屁任务，现在完全停滞了。
患者尝试吃了点帮助消化的药，就像给罢工的肠胃送点小贿赂，可一点用都没有。
这几天患者吃不下东西，一吃就觉得肚子更胀得难受，整个人都没什么力气了，就像个泄了气的皮球，整天躺在床上哼哼唧唧的。
到了今天，实在是扛不住了，这才被家人火急火燎地送到咱们医院来。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆正常行驶的小汽车，偶尔有点小毛病。
小时候得过一次肺炎，就像小汽车不小心蹭了一下，当时治好了，也没留下什么后遗症。
没有高血压、糖尿病这些慢性的“老顽固”病。
也没做过什么大手术，就像小汽车没进过大型修理厂一样。
没有药物过敏史，平时感冒了吃点感冒药也都正常得很。
五、个人史。
患者生活习惯呢，就像大多数人一样。
不抽烟，这就像拒绝了一个容易引发身体小火灾的危险分子。
偶尔喝点小酒，但也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌几杯，不是那种酗酒的“酒仙”。
饮食比较规律，不过就是喜欢吃点肉类，像个肉食小怪兽，蔬菜水果相对吃得少了点。
不完全性肠梗阻 出院证记录
2019年09月16日08时34分出院记录xx，女，年龄：29岁，农民；于2019年09月12日17时28分门诊入院，2019年09月16日08时34分出院，共住院4天；住院号：236119。
入院情况：1年余前患者于郑州大学第一附属医院确诊为直肠癌，并行直肠癌根治术+造瘘术。
术后于该院"奥沙利铂+卡培他滨"方案化疗8个周期，化疗期间多次出现肠梗阻。
2018.12复查提示肺部小结节，行射频消融治疗1次。
1天前患者饭后出现腹痛、恶心呕吐，今为治疗来我科，遂以"1.直肠癌术后（IV期）2.肠梗阻"收入病房。
发病来患者神志清，精神差，饮食睡眠尚可，大小便尚正常，体重下降。
入院查体：T: 36.5℃P:83次/分R:20次/分BP:121/73mmHg，一般状态可，意识清楚，言语流利，步入病室，自主体位，查体合作。
无贫血外观，全身皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，球结膜无充血，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿罗音。
心率83次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。
神经科查体未见异常。
辅助检查：暂无。
入院诊断：1.不完全性肠梗阻2.直肠癌术后（IV期）诊疗经过:入院后完善相关检查，给予镇痛、护胃、营养支持、补液等对症治疗后，病情好转，今日出院。
出院诊断：1.不完全性肠梗阻2.直肠癌术后（IV期）出院情况:一般情况可，查体无特殊。
出院医嘱: 1、继续院外药物治疗；2、不适随诊。
主治医师：。
一例不完全肠梗阻的病例讨论
一例不完全肠梗阻的病例讨论病情简介患者女性,58岁,近一月来无明显诱因下出现全腹部疼痛，呈阵发性绞痛，未向腰背部放射痛，肛门排便排气减少，伴反酸、嗳气，伴恶心，未呕吐，在外院查全腹部平扫CT提示胃术后改变，吻合口增厚，肠梗阻，盆腔积液，子宫饱满，双侧附件区囊性低密度灶，建议增强扫描。
今来我院就诊，为进一步诊治。
患者此次发病以来，无头昏、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、胸痛，无心慌，无尿频，无尿急，无血尿，无黑便。
神志清，精神可，食纳睡眠欠佳，小便正常。
3年前有胃癌手术史，术后行化疗。
查体：腹部柔软，有陈旧手术疤痕，有压痛，无反跳痛，未扪及包块。
肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，无血管杂音。
辅助检查全腹部平扫CT：胃术后改变，吻合口增厚，肠梗阻，盆腔积液，子宫饱满，双侧附件区囊性低密度灶，建议增强扫描。
鉴别诊断1.急性胰腺炎：可有上腹痛，恶心呕吐，畏寒发热等症状，多有血尿淀粉酶明显增高，影像学B超CT显示胰腺炎症，坏死。
目前可以排除。
2.急性胆囊炎：可有右上腹或剑突下疼痛，恶心呕吐，畏寒发热等症状，查体Murphy征阳性，有时可触及肿大的胆囊，实验室检查白细胞和中性粒细胞增多，影像学B超CT可有胆囊肿大，结石，胆囊壁厚等改变。
目前暂不考虑3.消化性溃疡穿孔：可有上腹痛，多为慢性周期性规律性，伴有返酸嗳气，胃镜检查可明确。
穿孔时表现为急腹痛，腹膜刺激征阳性，X线检查膈下可见游离气体。
目前可能性不大。
诊治经过患者入院后完善相关检查，血常规：白细胞数 2.1(*10^9/L)↓，红细胞 3.55(*10^12/L)，血红蛋白111(g/L)，血小板计数109(*10^9/L)，中性粒细胞%0.463↓，淋巴细胞%0.459↑，中性粒细胞#0.97(*10^9/L)↓，淋巴细胞#0.96(*10^9/L)，电解质(快速):钾v3.13(mmol/L)↓，钠v142.0(mmol/L)；葡萄糖3.79(mmol/L)↓；肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、血脂、肝功能、CEA、粪常规、尿常规基本正常。
肠梗阻-详细病历
肠梗阻-详细病历患者：张三，男性，50岁主诉：腹部胀痛、呕吐、便秘已达3天。
现病史：患者三天前开始感到腹部胀痛，稍作休息后疼痛缓解，当时没有重视。
第二天患者开始出现恶心、呕吐症状，还伴随有轻度发热和嗜睡。
患者口服了一些家庭常备药未见好转。
第三天，患者开始出现便秘，腹痛加重，呕吐饮食物后胃灼痛，伴有腹胀及呃逆。
患者的妻子强烈建议到医院就诊。
患者意识不清，需要家属协助住院。
既往史：患者(h/o)：无。
个人史:饮食：无特殊要求，爱好甜食。
吸烟：20支/天，已吸30年。
饮酒：每天50克白酒，已饮20年。
家族史：无特殊要求。
体格检查：GCS评分：E4V3M5, 血压120/70mmHg, 心率78次每分钟。
腹部触诊：腹部轻度胀大，腹壁紧张，轻度压痛，肠鸣音高频、响亮；叩痛阴性。
直肠指检：肛门闭合良好，直肠内空气量较大，触及有限的粪块。
心肺听诊：Lung field呼吸音清晰，无罗音；心脏听诊S1S2正常，无杂音。
辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC) 15.0×10^9/L，中性粒细胞比例(N%) 92.6％。
血生化:血清钾离子（K+）3.1 mmol/L，血清钠离子（Na+）140.0 mmol/L，血清钙离子（Ca++）2.2 mmol/L, 总蛋白（TP）63g/L, 白蛋白（ALB）36g/L。
尿常规：蛋白（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），白细胞（+），红细胞（+），上皮细胞阴性。
血气分析：pH 7.35, pCO2 35mmHg, HCO3- 20.9 mmol/L, 三重碱缺失(-2.2mmol/L)。
处理：根据病情和检查结果，考虑为患者在拟定的治疗方案中增加钾离子补充和静脉输液，并采取对症治疗，如胃肠减压、卡马西平等。
随着治疗的进展，观察患者的临床反应，并随时调整治疗方案。
建议从医院调配高营养液进行补充以消除患者的失水失营养的症状。
如有需要，可通过检查结果进行手术干预。
医嘱：1. 去医院就诊，详细检查。
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XXX新型农村合作医疗专用住院病历
门诊号：
医疗机构名称：XXX 住院号：
科别：内病房：床号：合作医疗号：
现病史：3天前患者因饮食不节出现上腹部疼痛不适，阵发性发作，偶有恶心，于当地卫生室予以输液及口服药物治疗；症状无明显缓解。
今晨2时左右，下腹部疼痛突然加重，阵发性绞痛，伴腹胀、恶心、无呕吐，坚持3小时后，症状无明显缓解，疼痛进一步加剧，持续性，腹胀明显，遂急来院。
发病来头晕、乏力，无明显发热，未呕吐，无头疼、无明显心悸、胸闷、呼吸困难，小便一次，早晨腹痛后大便一次，量少、质干。
既往史：平素体质一般，无外伤及手术史，无输血及献血史，否认乙肝结核等传染病史。
个人史：生于本地农村，否认外地长期居留史，家庭居住条件一般，无烟酒嗜好。
家族史：无家族类似病史，否认家族性遗传病史。
体格检查
T:36.3℃P:81次/分R:18次∕分BP:110∕70mmHg
神志清，精神差，营养一般，形体消瘦，扶入病房，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视、震颤，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇轻度苍白无发绀，咽腔无充血，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓稍膨隆，双侧呼吸动度一致，两肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部胀满，脐部周围胀满明显，无腹壁静脉曲张，未可见肠型及胃肠蠕动波。
全腹部压痛存在，下腹部两侧压痛明显，反跳痛存在，墨菲征（-）。
肝脾肋缘下未触及明显肿大，无移动性浊音。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音弱，未闻及气过水声及金属音。
脊柱四肢正常无畸形，生理弯曲存在，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及诊断仪器检查
血RT：WBC：11.3×10﹡9∕L RBC：4.64×10﹡12∕L Hb：87g∕L Plat：281×10﹡9∕L
ECG：T波低平。
B超：肠腔积液。
腹立位片：可见肠腔内气液平面，疑肠梗阻
入院诊断：1，腹痛待查
2，肠梗阻（不完全性）
诊疗计划：
1，完善相关检查
2，禁食水，胃肠减压
3，应用抗菌药物抗感染
4，保护胃黏膜
5，调节电解质，营养支持，补液对症处理
医师：。