药历表格1
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内分泌科药历
心脏超声：左室舒张功能降低
骨密度：骨量减少
治疗药物：
增加药物：（立加利仙）苯溴马隆片剂，QN,PO,50mg
碳酸氢钠片（黄海）BID，PO,0.5g
格华止BID,PO,500mg（更改剂量）
根据《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013》，当SUA高于360 umol/L（女性）是干预治疗切点，患者女性尿酸，452umol/L，偏高，给予苯溴马隆片和碳酸氢钠片治疗。
家族史：
个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家人体健。
家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况：
患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd治疗。
过敏史：
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.2型糖尿病
2.糖尿病性周围神经病变
3.动脉粥样硬化症
4.脂肪肝
5.脐疝术后
6.右膝关节置换术后
7.右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后
出院诊断：
1.2型糖尿病
2.糖尿病周围神经病变
3.动脉粥样硬化症
4.双眼非增殖期视网膜病变白内障
5.高尿酸血症
根据《中国2型糖尿病防治指南》（2010版），2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会导致体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。
骨密度：骨量减少
治疗药物：
增加药物：（立加利仙）苯溴马隆片剂，QN,PO,50mg
碳酸氢钠片（黄海）BID，PO,0.5g
格华止BID,PO,500mg（更改剂量）
根据《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013》，当SUA高于360 umol/L（女性）是干预治疗切点，患者女性尿酸，452umol/L，偏高，给予苯溴马隆片和碳酸氢钠片治疗。
家族史：
个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家人体健。
家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况：
患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd治疗。
过敏史：
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.2型糖尿病
2.糖尿病性周围神经病变
3.动脉粥样硬化症
4.脂肪肝
5.脐疝术后
6.右膝关节置换术后
7.右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后
出院诊断：
1.2型糖尿病
2.糖尿病周围神经病变
3.动脉粥样硬化症
4.双眼非增殖期视网膜病变白内障
5.高尿酸血症
根据《中国2型糖尿病防治指南》（2010版），2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会导致体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。
药历模板
对完整教学药历的评语
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期年月日来自住院号住院时间年月日出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期年月日来自住院号住院时间年月日出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
药历格式
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物医源自日期后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物医源自日期后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
药历
2.止血
葆宫止血颗粒，主要成分是牡蛎（煅）、白芍、侧柏叶（炒炭）、地黄、金樱子、柴胡（醋炙）、三七、仙鹤草、椿皮、大青叶等。能够固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。用法用量：开水冲服。一次1袋，一日2次。
1.患者情况：主诉阴道少量出血，无发热畏寒腹痛腹胀等症关，饮食睡眠可，大小便正常。
2.用药情况：注射用美洛西林钠4.0g+0.9% NS 100ml Ivgtt Bid联合0.2g盐酸左氧氟沙星注射液+5% GS 250ml Ivgtt Bid。
药物治疗总结
1.抗炎，预防感染
注射用美洛西林钠为半合成青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成，而使细菌细胞死亡。适用于革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、和生殖器官等感染。静脉注射通常加入5%GNS或5%～10%GS溶解后使用。成人一日2～6g，严重感染者可增至8～12g，最大可增至15g。静脉滴注按需要每6～8小时一次，其剂量根据病情而定，严重者可每4～6小时静脉注射一次。
盐酸左氧氟沙星注射液属喹诺酮类抗菌药。为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA的复制。本品适用于敏感细菌引起的生殖系统感染。静脉滴注：成人一日400mg(0.4g)，分2次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如铜绿假单胞菌)，每日最大剂量可增至600mg(0.6g)，分2次静滴。
黄冈市妇幼保健院药历
建立日期：建立人：
姓名
性别
出生日期
葆宫止血颗粒，主要成分是牡蛎（煅）、白芍、侧柏叶（炒炭）、地黄、金樱子、柴胡（醋炙）、三七、仙鹤草、椿皮、大青叶等。能够固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。用法用量：开水冲服。一次1袋，一日2次。
1.患者情况：主诉阴道少量出血，无发热畏寒腹痛腹胀等症关，饮食睡眠可，大小便正常。
2.用药情况：注射用美洛西林钠4.0g+0.9% NS 100ml Ivgtt Bid联合0.2g盐酸左氧氟沙星注射液+5% GS 250ml Ivgtt Bid。
药物治疗总结
1.抗炎，预防感染
注射用美洛西林钠为半合成青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成，而使细菌细胞死亡。适用于革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、和生殖器官等感染。静脉注射通常加入5%GNS或5%～10%GS溶解后使用。成人一日2～6g，严重感染者可增至8～12g，最大可增至15g。静脉滴注按需要每6～8小时一次，其剂量根据病情而定，严重者可每4～6小时静脉注射一次。
盐酸左氧氟沙星注射液属喹诺酮类抗菌药。为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA的复制。本品适用于敏感细菌引起的生殖系统感染。静脉滴注：成人一日400mg(0.4g)，分2次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如铜绿假单胞菌)，每日最大剂量可增至600mg(0.6g)，分2次静滴。
黄冈市妇幼保健院药历
建立日期：建立人：
姓名
性别
出生日期
药历模板
教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。
因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。
患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。
一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。
2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。
住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。
尿量降为2000~2500ml。
2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。
两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。
双下肢轻度水肿。
右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
药历模板
2007-04-12
患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口
愈合好。余无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排
斥反应、肾移植术后移植肾功能不全。
药物治疗：
生理盐水 100ml
静
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 滴 bid
生理盐水 100ml
静
前列地尔注射液（凯时）20μg 滴 qd
治疗原则： 1． 继续服用抗排斥药物治疗； 2． 尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托
拉唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注 射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要
时可行血液透析清除炎症介质及降低毒素治疗； 3． 取得患者同意后行移植肾穿刺活检； 4． 定期查血常规、尿常规、血生化。
无类似病史，亦无其他遗传病史
过敏史： 否认有食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断： 移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 出院诊断：
移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全
临床诊断要点： 1． 患者，男，32 岁。因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入
院。患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于 2006 年 8 月 1 日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示 血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗
2． 查体：T36.5℃，P84 次/分，R16 次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮 肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。两肺呼吸音清，无 干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。双下肢轻度水肿。右下腹弧形切 口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
药历模板
4.患者气促加重，肺部可闻及呼气相哮鸣音，考虑存在气道炎症，给予布地奈德2mg q8h雾化吸入有用药指征，用法用量适宜。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，本次咳嗽、咳痰、气促加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，气道存在不可逆的气流受限，需要使用支气管舒张剂。复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂，两者合用有协同的扩张支气管的作用。使用复方异丙托溴铵q8h雾化吸入有用药指征，用法用药适宜。雾化吸入因不需患者配合，疗效确切，更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗，使用雾化吸入给药途径适宜。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
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