2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度内五科不良事件总结 -
2019年内五科第一季度护理不良事件总结一、总体不良事件发生情况：
2019年第一季度内五科发生不良事件共2例，其中: 跌倒1例、管道滑脱1例具体分析如下：
2019年第一季度内五科护理不良事件汇总
2019年第一季度发生护理不良事件的具体例数：
从上图可以看出，第一季度发生不良事件主要是1月份。
2019年第一季度内五科不良事件发生的护理人员共有2人，其中一
人护师，另一人护士。
2019年第一季度内五科护理不良事件发生人群分布:
2019年第一季度内五科护理不良事件发生时段分布:
综上所图分析如下：与不良事件相关的护士，她们参加工作时间长，社会阅历深，护患沟通的方式、方法和技巧熟练，专业技术水平高，业务能力强，临床实战多，发生时段主要在夜间，其主要原因是慎独
精神差、责任心缺乏、交班流于形式。
二、导管滑脱原因分析及整改措施(一)导管滑脱鱼骨图原因分析
(二) 导管滑脱鱼骨图整改措施
(三) 管路滑脱PDCA循环分析
情况。
二、患者跌倒鱼骨图原因分析
(二) 患者跌倒鱼骨图整改措施
(三)患者跌倒PDCA循环分析
总结：在今后的工作中应予高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
第一季度不良事件总结
第一季度不良事件总结在过去的三个月中，我们公司经历了一系列不良事件，这些事件对我们的业务和声誉造成了一定的影响。
为了更好地总结和分析这些事件，我们将对每一个事件进行详细的回顾，并提出相应的应对措施，以防止类似事件再次发生。
不良事件一：产品质量问题在这一季度，我们公司出现了一些产品质量问题，其中包括产品缺陷、瑕疵以及一些未经过严格质量检测的产品上市。
这些问题导致了一些客户对我们的产品感到不满意，甚至引发了一些投诉和退货的情况。
这给我们的市场形象造成了一定的影响，也损害了我们的品牌声誉。
我们已经对这些产品的质量问题进行了详细的分析和调查，发现主要原因包括生产过程中的管理不当、原材料选用不当以及生产线的设备故障等。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括对生产线进行技术升级和维护，加强原材料的质量检测，提升员工的素质和生产技能等，以确保产品的质量稳定性和可靠性。
不良事件二：服务不满意在这段时间内，我们还接到了一些客户的投诉，主要涉及到我们的售后服务不到位、客户反馈不及时以及客户投诉无法得到有效解决等问题。
这些投诉不仅影响了我们的市场口碑，也给我们的客户关系带来了一定的负面影响。
为了解决这些问题，我们已经建立了一套完善的客户服务体系，包括成立客户服务团队、完善客户投诉处理流程、加强售后服务人员的培训和管理等，以确保我们能够及时有效地响应客户的需求和投诉，提升客户满意度和忠诚度。
不良事件三：人事风险在这个季度，我们公司还出现了一些人事风险事件，主要包括员工离职率较高、员工情绪波动大以及一些员工纪律问题等。
这些问题不仅影响了我们的团队和企业文化建设，也给我们的生产运营带来了一定的不稳定性和风险。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括加强员工关怀和团队建设、改善员工福利待遇、完善员工管理制度和纪律规范等，以提升员工的归属感和责任感，降低员工离职率和纪律问题发生率。
综上，第一季度的不良事件给我们的企业经营和管理带来了一定的挑战，也给我们的市场形象和声誉造成了一定的影响。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
集团管理咨询项目
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改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
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▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年第一季度不良事件总结分析
（二）按2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图 1例数1月 2月 3月 共计 2018 年 13 12 32 57 2019 年614565171、2019年第一季度不良事件上报汇总:（一）根据上报类型汇总：图 2事件类型药物相关 事件 医疗医技 事件护理不良 事件 医疗器械 事件 职业暴露 事件 行政后勤事件 共计送疗医技事件「口转供座至H输-as ：麻甲科 神！^二科产房骨一科 病曹馬箸晋处秤儿一科 Q一科-科 甲一 OU神！^一一科骨二科普外一科儿-科神菁一科亠产一科上报科室统计：图3■上报例数从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件， 仍有 20%勺科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未 上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个 别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够， 或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心 导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 40 例。
多为川、W 级事件，分别为26例和8例，有6例属口级事件 （见下图）。
20 15 1025 O非计划再 次手术，3.7% j普路事 件，乙5%患者身份识别 事件，24, 60%医璇相关事 件人10%■患者身份识别聿件 ■医嘱相羌事件 管路事件 ■非计划再次手术■术后并发症 ■诊疗处宵串件 辨识事件 ■其他本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31例，占80%左右。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
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2019年第一季度不良事件
总结分析
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与
2018年第一季度同期相比：图1
例数 年度
1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61
45
65
171
二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2
（二）按
上报科
室统计：图3
事件类型
药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件
共计
上报例数 58
46
33
23
9
2
171
从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：
（一）医疗医技不良事件
2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：
本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：
1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ
级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。
（二）护理不良事件
2019年第一季度上报护理不良事件共39例。
其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。
1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：
2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：
3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下：
由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有10例。
（1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下：
（2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下：
四、2019年第一季度不良事件上报卡质量情况：图5
上报类型上报总例数不合格例数
医疗医技46 29
护理33 28 药品不良反应58 23
医疗器械23 9
行政后勤 2 1
职业暴露9 0
共计171 90
五、上报情况：
从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。
同时也发现存在以下问题：
1、本季度上报171例不良事件中，上报合格的有81例，不合格的有90例，不合格率为53%（图5）。
其中，医疗医技不良事件上报不合格例数为29例，护理不良事件上报不合格例数为28例，药品不良反应上报不合格例数为23例，医疗器械
不良事件上报不合格例数为9例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1例。
不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。
部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。
2、2019年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率≥98%，门诊患者身份识别正确率≥90%。
部分患者就诊时由于身份证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名；经治医师对患者身份识别不重视，对于身份信息不一致的情况未给予纠正；检查科室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医疗纠纷的发生，给予检查。
六、整改措施：
1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行再次培训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。
2、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差错的发生。
3、收费处规范就诊卡办理手续，患者需提供本人身份证或身份证号进行办理，婴幼儿提供户口本页。
导医台分诊人员、经治医生及辅助检查科室严格审核患者身份，确保对正确的患者实施正确的检查操作。
4、在患者诊疗过程中，应严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。
同时医院严格将身份
识别制度与科室绩效挂钩，以此引起医护人员对身份识别的重视。
按照“预防为主，系统优化，全员参与，持续改进”的原则，我院将继续大力推进患者安全管理工作，不断提高医疗机构患者安全管理水平，营造人人重视患者安全、人人参与患者安全的文化氛围，有效减少医疗服务中可避免的不良事件。
质管部
二〇一九年四月十日。